经胸彩色多普勒超声心动图在继发孔型房间隔缺损封堵术中的应用

福林，赵龙

经胸彩色多普勒超声心动图在继发孔型房间隔缺损封堵术中的应用

福林，赵龙

目的评价经胸彩色多普勒超声心动图在继发孔型房间隔缺损患者行介入封堵术前评估以及术后随访中的应用价值。方法采用回顾性研究的方法，收集2010年1月—2013年1月收治的继发孔型房间隔缺损成功实行介入封堵术的患者20例。分析术前经胸超声心动图测量的缺损最大径与术中球囊测量并成功应用的封堵器型号的关系。于术后3 d及3个月进行经胸彩色多普勒超声心动图复查，了解封堵器的位置和形态，右心房、右心室的大小与功能以及肺动脉内径变化情况。结果术前房间隔缺损经胸超声心动图测量值为7～40(24.6±8.2)mm，术中经球囊测定后成功释放不同规格的封堵器，测量值为8～40(24.8±8.5)mm，Spearman相关性分析表明两者之间有显著相关性(r=0.930，P<0.01)。术后3 d及3个月经胸彩色多普勒超声心动图检查显示封堵器位置与形态正常，右心房上下径、右心室前后径、肺动脉内径、右室舒张末期容积(RVEDV)、右室收缩末期容积(RVESV)、右室每搏输出量(RVSV)均较术前有明显改善，差异有统计学意义(P<0.01)。与术前比较，患者术后3 d及术后3个月右心房上下径、右心室前后径、肺动脉内径、RVEDV、RVESV及RVSV均显著缩小(P<0.01)，且与术后3 d比较，术后3个月改善更明显(P<0.05)。结论经胸彩色多普勒超声心动图是指导与评价继发孔型房间隔缺损介入封堵术安全、有效、简便的方法。

经胸彩色多普勒超声；房间隔缺损；封堵术；疗效评价

房间隔缺损是临床上最常见的先天性心脏病之一，经导管介入封堵术已取得了令人鼓舞的疗效[1～3]。既往研究较多关注于经食管超声对房间隔缺损的诊断与监测，随着超声设备分辨率不断增强，超声医师技术不断提升，经胸超声心动图越来越多地应用于房间隔缺损的诊疗中[4，5]。本文回顾性分析了我院成功实行介入封堵治疗的房间隔缺损病例20例，分析经胸彩色多普勒超声在继发孔型房间隔缺应用中的有效性和安全性，报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择我院2010年1月—2013年1月收治的继发孔型房间隔缺损且成功应用Amplatzer封堵器进行介入封堵术的患者20例，所有患者术前均经超声心动图或CTA明确诊断。其中男12例，女8例；年龄16～68(37.0±25.0)岁， 中位年龄41岁，缺损大小7～40(24.6±8.2)mm，所有患者均无严重基础疾病。

1.2 超声检查方法 使用飞利浦公司生产的IE33高端彩色多普勒超声诊断仪，采用S5-1纯净波探头。分别于多个切面(胸骨旁切面、剑突下切面和心尖四腔切面)测量房间隔缺损的位置与大小以及缺损边缘的硬度及长度。术中在超声和X线的监视下进行操作，当球囊出现腰征时进行摄片测量腰征大小，退出球囊后在球囊测量板上实测球囊的大小。

1.3 介入性房间隔缺损封堵术 本组患者均行穿刺点局部浸润麻醉。穿刺点为右侧股静脉，行常规右心导管检查。将7F导管插入左上肺静脉，沿交换导丝将球囊置入左心房，沿导管注入适量造影剂于球囊内并回撤球囊，当超声和X线下均可见球囊出现腰征并见球囊与缺损边缘紧密接触时测量腰征大小，并摄片。然后抽出造影剂并回撤球囊于体外，再注入等量造影剂充盈球囊后用测量板测径。根据术中测量值选择大小合适的Amplatzer封堵器，经鞘管将封堵器送入左心房，张开左心房盘及腰部，回撤输送器内芯，使腰部完全卡于房间隔缺损内，左心房盘与房间隔左心房侧紧密贴合，最后将右心房盘张开。术中应用超声密切监测封堵器与心房内结构的关系，彩色多普勒证实房间隔无血流穿过时方能释放封堵器。术后预防性应用抗生素3 d，术后6个月口服拜阿司匹林抗凝并门诊随访。

1.4 观察指标与测量方法 分别于术前、术中、术后3 d以及术后3个月测量相关指标并比较分析。采用大血管短轴观、胸骨旁四腔观、剑下四腔观、两房心切面测量缺损大小和边缘情况, 封堵器的位置和有无残余穿隔血流。在胸骨旁左室长轴切面测量右室前后径并观察室间隔的形态, 在心尖四腔切面测量右房上下径、右室前后径, 应用面积长度法测量和计算右室舒张末期容积(RVEDV)、右室收缩末期容积(RVESV)、右室每搏输出量(RVSV)，采用大动脉短轴切面测量肺动脉主干内径。

1.5 统计学处理 使用SPSS 16.0软件包对相关数据进行统计学处理。计量数据采用(均数±标准差)表示，差异比较采用t检验，用Spearman行相关性分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 术前测量的缺损数值和封堵器型号之间的关系 术前测量房间隔缺损数值为7～40(24.6±8.2)mm，与术中实时超声测量、X线摄片测量以及测量板测得数值非常接近[分别为8～40(25.0±8.7)mm、8～41(25.1±8.6)mm、8～40(24.8±8.5)mm]。根据Spearman相关性分析，设定封堵器型号为Y， 术前经胸超声心动图测量的房间隔缺损数值为X，两者之间关系符合线性回归，方程为Y=4.576±0.915X(r=0.930，P<0.01)，说明术前经胸超声心动图测量的房间隔缺损数值与成功应用的封堵器型号之间有着高度的相关性。术前经胸超声心动图可以指导封堵器的选择。

2.2 封堵手术前后右心功能和肺动脉内径的变化情况 20例患者均成功实行经导管房间隔缺损封堵术,1例患者于术后3 d复查彩色多普勒显示封堵器中央可见少许分流，宽度较小，小于2 mm，术后3个月复查超声显示分流消失，封堵器位置和形态正常。其余患者术后3 d及3个月复查超声心动图，显示封堵器位置与形态正常，心房间分流消失，封堵器与周围组织粘贴良好，无摆动及松动。各项指标与术前比较均有明显改善，差异有统计学意义(P<0.01)。术后3个月与术后3 d比较差异亦有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 封堵手术前、后右心功能及肺动脉内径数值变化

注：与术前比较，*P<0.01；与术后3 d比较，#P<0.05

3 讨 论

房间隔缺损是临床常见的先天性心脏病，随着超声心动图技术的不断进步，诊断率不断提高。而经导管介入封堵术治疗房间隔缺损，因其微创，避免了麻醉、体外循环以及开胸等一系列操作的并发症，逐渐被临床广为接受和应用。文献报道[6，7]，患者接受房间隔缺损介入封堵治疗已取得了满意的疗效。而封堵器型号的正确选择与术中封堵器位置、形态的准确把握是保证介入封堵术取得成功的重要措施。超声心动图具有无创，能实时监测心脏解剖结构和功能的变化，以及对血流动力学的精确测量等优点，在介入封堵术前评估及封堵器型号的选择、术中实时监控释放情况、术后随访中显示出独特的优势[8]。

房间隔缺损的最大径是封堵器型号的选择标准，经球囊测得的房间隔缺损最大径是选择封堵器的金标准。但是，使用球囊直接测径是一个相对复杂的过程并有一定的创伤性，主要表现在加压时可能会增大缺损部位周围组织的创伤，甚至有可能撕裂残存的房间隔[9]。以往，最常用的方法是经食管超声心动图监测，其具有良好的视野，避免体表声束与房间隔几乎平行从而影响声窗。但是实践中发现经食管超声也有其缺陷之处，主要表现在操作相对复杂并有一定的禁忌证；此外部分患者感觉严重不适而难以耐受[10]。本研究中,我们发现经胸超声心动图术前测得的房间隔缺损最大径均较最终使用的封堵器型号小约2 mm，但是二者之间差异无统计学意义，且相关性良好。因此，经胸超声心动图术前测量房间隔缺损最大径可以指导封堵器型号的选择。

本研究中，通过经胸超声心动图术中监测及术后复查，发现所有病例均能清晰显示封堵器的位置与形态。同时将术后3 d及3个月复查的右心功能及肺动脉内径数值与术前检测值进行对比，发现差异均具有统计学意义，说明封堵术后右心功能显著改善及肺动脉压力明显下降，从而证实了封堵术的有效性。

综上所述，经胸超声心动图对房间隔缺损介入封堵术而言是一种安全、有效、简便的诊疗方法。实际工作中，我们认为应用经胸超声心动图指导和监测房间隔缺损介入封堵术应具备以下几个条件：(1)最好是应用于胸壁较薄、无肺气肿等具有良好的经胸声窗条件的患者；(2)房间隔缺损的最大径不宜过大，解剖类型必须明确；(3)超声医生本身应具备熟练的房间隔缺损诊疗经验。当然，本研究样本量相对较少，在未来的工作中，随着样本量的累积，我们将进一步总结经胸超声心动图对房间隔缺损介入封堵术围手术期监测的优缺点。

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5 Schubert S, Kainz S, Peters B, et al. Interventional closure of atrial septal defects without fluoroscopy in adult and pediatric patients [J]. Clin Res Cardiol,2012,101(9):691-700.

6 Huang ZW,Fan ZX,Sun JT,et al.The short- and medium-term results of transcatheter closure of atrial septal defect with severe pulmonary arterial hypertension[J]. Heart Vessels,2012,27(6):603-609.

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9 Alsaileek AA, Omran A, Godman M, et al. Echocardiographic visualization of laceration of atrial septum during balloon sizing of atrial septal defect [J]. Eur J Echocardiogr,2007,8(2):155-157.

10 唐立,李华,牛铭.经食道三维超声与经胸超声在诊断房间隔缺损中的应用[J].中外医疗,2012,31(30):161-162.

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ThevalueoftransthoracicDopplerechocardiographyinsecundumatrialseptaldefectocclusion

FULin*,ZHAOLong.

*DepartmentofEchocardiography,AffiliatedHospitalofInnerMongoliaMedicalUniversity,Hohhot010050,China

ObjectiveTo evaluate the ability of transthoracic Doppler echocardiography in assessing atrial secundum septal defect before and post-operation.MethodsRetrospective reviewed cased from January 2010 to January 2013 who admitted with secundum atrial septal defect and successfully

implemented interventional surgery (n=20). Analyzed the relationship between preoperative transthoracic echocardiography measured the maximum diameter of the defect and the catheter based measurement of the balloon occluder model. Transthoracic Doppler echocardiography were applied at 3 d after operation and three months after operation, to review the position and shape of the occluder, the size and function of the right atrium and right ventricle, as well as changes in the pulmonary artery.ResultsPreoperative atrial septal defect size measured by transthoracic echocardiography was 7-40 (24.6±8.2) mm, intraoperative determination the size and then success release of the balloon occluder, the measured value was 8-40 (24.8±8.5) mm, Spearman correlation analysis showed that there was a significant correlation between the two measurement (r=0.930,P<0.01). After 3 d and 3 months of operation, transthoracic color Doppler echocardiography examination showed normal morphology and position of occluder, the right atrium diameter and anterior to posterior diameter of the right ventricle, pulmonary artery diameter, right ventricular end-diastolic volume (RVEDV), right ventricular end-systolic volume (RVESV), right ventricular stroke volume (RVSV) were improved significantly compared with the before operation, and the difference was statistically significant (P<0.01). Compared with the before operation, 3 d and 3 months after operation, right atrial diameter from top to bottom, anterior to posterior diameter of right ventricular, pulmonary artery diameter, right ventricular systolic diameter, right ventricular end-diastolic diameter and right ventricular stroke volume was significantly reduced(P<0.01), after three months improved more significantly (P<0.05).ConclusionTransthoracic Doppler echocardiography is safe, effective and easy way to guide and evaluate secundum atrial septal defect occlusion.

Transthoracic Doppler echocardiography; Atrial septal defect; Occlusion; Efficacy evaluation

010050 呼和浩特，内蒙古医科大学附属医院超声诊断科(福林)，心脏外科(赵龙)

10.3969 / j.issn.1671-6450.2014.05.008

2014-01-23)