以癫痫为突出症状的Hallervorden-Spatz病1例

2014-08-08赵红梅连亚军谢南昌张海峰

疑难病杂志 2014年7期

关键词：锥体外系苍白球对称性

赵红梅，连亚军，谢南昌，张海峰

罕少见病例

以癫痫为突出症状的Hallervorden-Spatz病1例

赵红梅，连亚军，谢南昌，张海峰

Hallervorden-Spatz病；癫痫

患者，女，33岁。因发作性意识丧失伴四肢抽搐10年，右下肢麻木15 d入院。10年前无诱因突然出现意识丧失、双眼上翻、四肢抽搐，伴尿失禁，肢体抽搐约2 min好转，7 min后意识有所恢复，后间隔约10 min再次发作，至当地诊所给予地西泮静脉滴注，反复发作约4～5次后好转。此后上述症状间断发作，每年2～3次，多于春、秋季节好发，晚上多发，每次发作抽搐4～5次，均需给予地西泮治疗，醒后有认知障碍，约10～15 d后恢复正常。口服多种抗癫痫药物，控制不佳。近10年记忆力、计算力逐渐下降。15 d前出现右下肢麻木，症状持续存在，自觉右下肢无力。否认家族中有类似患者。神经系统检查：查体欠配合，神志清楚，言语欠流利，记忆力、理解力、计算力、判断力、定向力均减退；简易智能量表评分10分。四肢肌张力稍高，四肢肌力5级，无不自主震颤，行走拖地，走“一”字不稳。辅助检查示：血常规、尿常规、电解质、肾功能、血脂、铜蓝蛋白、血清铁、铁蛋白、微量元素五项、T3、T4、TSH、维生素B12、传染病四项均正常。谷氨酰转肽酶(GGT)79 U/L(正常参考值0～58 U/L)，叶酸2.7 ng/ml(正常参考值5～15 ng/ml)。心电图、视频脑电图正常。头部MR提示双侧苍白球对称性长T1长T2信号(图1、图2)；T2FLAIR序列双侧苍白球区呈对称性低信号，周围呈高信号，DWI序列双侧苍白球区呈对称性高信号(图3、图4)。临床诊断：(1) Hallervorden-Spatz病；(2)症状性癫痫。给予奥卡西平、丙戊酸钠缓释片、氯硝西泮抗癫痫治疗及奥拉西坦胶囊改善智能。随访6个月，癫痫未再发作，但智力进一步下降，并开始出现吞咽困难。

讨论Hallervorden-Spatz病(Hallervorden-Spatz disease，HSD)又称泛酸盐激酶相关神经变性病，现称脑组织铁沉积性神经变性疾病-1型，是由于铁代谢障碍所引起的一种罕见的常染色体隐性遗传疾病，少数为常染色体显性遗传，也有散发病例[1]。该病由 Hallervorden和Spatz在1922年最先报道，主要临床表现为进行性运动障碍、构音障碍、认知障碍和色素性视网膜炎。

HSD的确切病因及发病机制尚不清楚，一种假说认为脂褐质过氧化为神经黑色素和半胱氨酸双氧酶缺乏导致铁在脑内异常沉积。然而铁沉积是HSD神经元缺失和胶质增生的病因还是结果仍不清楚[2]。大多数遗传性HSD是由泛酸激酶2(pantothenate kinase 2，PANK2)基因突变引起，基因位点在20p12.3-p13。PANK2 基因突变使泛酸磷酸化不能进行，导致辅酶A(CoA)缺陷，引起铁在苍白球内螯合并沉积[3～5]。病理表现：脑萎缩，基底节呈铁锈色。镜下示苍白球和黑质含铁色素聚集；有髓纤维及神经元脱失，伴胶质增生；神经轴索呈球形体肿胀[6～8]。

图1 T1WI示双侧苍白球区呈对称性低信号图2 T2WI示双侧苍白球区呈对称性高信号,周围呈低信号,即“虎眼”征

图3 T2FLAIR序列示双侧苍白球区呈对称性低信号,周围呈高信号图4 DWI序列示双侧苍白球区呈对称性高信号

HSD多发生于年轻人，主要表现为锥体外系症状。根据发病年龄和病情进展的快慢将HSD分为2型：(1)经典型，多在6岁以前发病且病情进展快，最常见的首发症状是步态和姿势异常，一般发病15年内不能行走，20岁前生活不能自理，除锥体外系症状外还可表现有反射亢进等锥体束体征。(2)非经典型，发病年龄≥10岁，病情进展较缓慢[9]；症状多样，如行走困难、单个肢体强直、吞咽困难、痴呆及帕金森综合征等。本例患者23岁起病，发病年龄较晚，病情缓慢进展，主要以癫痫发作为突出症状，有轻度锥体外系症状，但无构音障碍，未发现阳性家族史，因此推测该患者可能属于非经典型。

目前HSD尚无统一的诊断标准，一般根据临床表现、典型影像学表现及基因检查并排除其他疾病即可诊断该病。头部MR表现有“虎眼征”是患者诊断为HSD的主要依据，基因检查也开始成为诊断HSD重要依据。HSD还需与其他疾病相鉴别。儿童期发病者需排除脑性瘫痪、一氧化碳中毒性脑病、霉变甘蔗中毒、药物引起的锥体外系症状等疾病。进展性病程者则需排除肝豆状核变性、亨廷顿病、帕金森综合征变形性肌张力障碍和蜡样脂质褐质沉积病。老年期发病的患者应注意与帕金森病、皮质基底节变性相鉴别[9]。

目前对HSD还没有疗效满意的治疗方法，药物和手术治疗目的是缓解症状。对症治疗常可使患者获益，如氟哌啶醇、左旋多巴、溴隐停或苯海索可缓解不自主运动、肌张力障碍和痉挛。肉毒毒素也可改善局部症状，如在面部肌肉注射肉毒毒素可以提高语音和咀嚼能力[10，11]。苍白球切开术、丘脑切开术、脑深部电刺激(DBS)[12]也缓解一些症状。其他对症治疗措施包括：舞蹈手足徐动症予以安定；呼吸困难者可考虑气管切开术；构音障碍者早期行语言康复训练；癫痫发作者应用抗癫痫药物治疗。

1 Thomas M, Hayflick SJ,Jankovic J. Clinical heterogeneity of neurodegeneration with brain iron accumulation (Hallervorden-Spatz syndrome) and pantothenate kinase-associated neurodegeneration[J]. Movement Disorders, 2004, 19(1): 36-42.

2 Schneider SA,Hardy J,Bhatia KP.Iron accumulation in syndromes of neurodegeneration with brain iron accumulation 1 and 2: causative or consequential[J].J Neurol Neurosurg Psychiatry, 2009, 80(6): 589-590.

3 Hayflick SJ.First scientific workshop on Hallervorden-Spatz syndrome: executive summary[J]. Pediatr Neurol, 2001, 25(2): 99-101.

4 Gregory A, Polster BJ,Hayflick SJ.Clinical and genetic delineation of neurodegeneration with brain Iron accumulation[J]. J Med Genet, 2009, 46(2): 73-80.

5 Leoni V, Strittmatter L, Zorzi G, et al. Metabolic consequences of mitochondrial coenzyme a deficiency in patients with PANK2 mutations[J]. Mol Genet Metab, 2012, 105(3): 463-471.

6 Halliday W. The nosology of Hallervorden-Spatz disease[J]. J Neurol Sci, 1995, 134(Suppl): 84-91.

7 Hayflick SJ, Westaway SK, Levinson B, et al. Genetic, clinical, and radiographic delineation of Hallervorden-Spatz syndrome[J]. N Engl J Med, 2003, 348(1): 33-40.

8 Neumann M, Adler S, Schluter O, et al. Alpha-synuclein accumulation in a case of neurodegeneration with brain Iron accumulation type 1(NBIA-1,formerly Hallervorden-Spatz syndrome)with widespread cortical and brainstem-type Lewy bodies[J]. Acta Neuropathol(Berl),2000,100(5): 568-574.

9 Gregory A, Polster BJ, Hayflick SJ. Clinical and genetic delineation of neurodegeneration with brain iron accumulation[J].J Med Genet, 2009, 46(2):73-80．

10 Dressler D, Wittstock M, Benecke R. Botulinum toxin for treatment of jaw opening dystonia in Hallervorden-Spatz syndrome[J]. Eur Neurol, 2001, 45(4): 287-288.

11 王莹，周敏，汪倩，等．肉毒毒素治疗Hallervorden-Spatz综合征一家系二例[J]．中华神经科杂志，2014，47(2)：142-143．

12 谢惠芳，贺荣霓，颜振兴，等．Hallervorden-Spatz综合征的临床、影像学特点及脑深部电刺激治疗[J]．中华神经医学杂志，2013，12(1)：84-86．

《疑难病杂志》参考文献著录格式要求

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例1.薛杜普等[1]指出棉酚从体内排泄缓慢。

例2.麦胶敏感性肠病的发病有三种机制参与[2，4～6]。

例3.间质细胞cAMP含量测定方法见文献[7]。

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2参考文献表著录格式

期刊：韩爽，郭艺芳.2013年心血管病领域研究热点回顾[J].疑难病杂志，2014，12(1)：1-4.