关节镜手术联合玻璃酸钠关节腔内注射治疗半月板损伤临床疗效观察

丁英奇，刘英飞，李耀华，苏心镜

临床研究

关节镜手术联合玻璃酸钠关节腔内注射治疗半月板损伤临床疗效观察

丁英奇，刘英飞，李耀华，苏心镜

目的探讨关节镜配合玻璃酸钠注射液关节腔内注射治疗半月板损伤的临床效果。方法选择半月板损伤患者64例69膝，按就诊顺序随机分为2组，关节镜治疗组(A组)32例35膝，关节镜手术联合玻璃酸钠关节腔内注射组(B组)32例34膝。观察2组患者治疗后3、6个月膝关节功能评分及临床疗效。结果与治疗前比较，2组患者治疗后3个月、6个月Lysholm膝关节功能评分均显著提高，差异均有统计学意义(P﹤0．01)，且治疗后B组优于A组(P﹤0．05)。B组治疗后临床优良率显著高于A组(3个月时分别为94.1%和80.0%，6个月时分别为97.1%和82.9%，P﹤0．05)。结论关节镜下行半月板损伤手术，创伤小、恢复快、并发症少，临床效果确切，如配合玻璃酸钠注射液关节腔内注射，其临床疗效可显著提高。

半月板损伤；关节镜；玻璃酸钠注射液；膝关节功能评分；临床疗效

半月板是膝关节主要构成部分，随着生物力学及其他基础研究的不断深入，半月板的重要性诸如传导负荷、分散应力、缓冲震荡、稳定关节等功能更为人们所重视。如何最大限度地保留半月板，并使损伤的半月板尽早修复愈合已成为骨科界的研究热点[1]。随着对半月板功能的重视和关节镜的临床应用,关节镜已成为半月板损伤诊断和治疗的重要手段。为提高治疗效果,自2008年1月我们在施行关节镜手术的同时,配合玻璃酸钠注射液关节腔内注射,其临床疗效显著提高。现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2008年1月—2012年12月经临床诊断、MR确诊的半月板损伤患者64例(69膝)，按就诊顺序随机分为关节镜手术治疗组(A组)和关节镜手术联合玻璃酸钠注射液关节腔内注射组(B组)。 A组32例(35膝)，男14例，女18例，年龄17～65(51.6±7.2)岁；病变部位:左膝15例，右膝14例，双膝3例；其中有明确外伤史17例，有腿软症状16例，有关节交锁史14例，有关节弹响12例，有跛行7例，有伸屈活动度受限6例，McMuray征阳性22例，Apley征阳性18例；18例术前X线片检查见关节间隙变窄。B组32例(34膝)，男15例，女17例，年龄16～63(50.6±6.9)岁；病变部位:左膝14例，右膝16例，双膝2例；其中有明确外伤史16例，有腿软症状18例，有关节交锁史13例，有关节弹响13例，有跛行8例，有伸屈活动度受限7例，McMuray征阳性21例，Apley征阳性16例；17例术前X线片检查见关节间隙变窄。患者均有膝关节疼痛、反复肿胀病史和不同程度的股四头肌萎缩等症状。患者均无严重心、脑、肾、血液等系统疾病。手术前均经患者及家属同意并签署知情同意书。2组患者性别、年龄、临床症状等比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治疗方法

1.2.1 关节镜手术：患者均采用连续硬膜外阻滞。患者取仰卧位，患侧下肢驱血后，在气囊止血带下常规取膝前外侧、前内侧入路，置入镜头及辅助器械。依次检查膝关节各部分，确认半月板损伤的部位和类型。镜下所见：A组内侧半月板损伤14例，外侧半月板损伤15例，双侧半月板损伤3例，合并滑膜炎9膝，软骨病变缺损18膝；B组内侧半月板损伤13例，外侧半月板损伤17例，双侧半月板损伤2例，合并滑膜炎12膝，软骨病变缺损20膝。按照半月板损伤的Smillie分类[2]：A组周围纵形撕裂15膝，完全的桶柄式破裂8膝，水平中层撕裂7膝，完全的水平撕裂3膝，鸟嘴状撕裂2膝。B组周围纵形撕裂14膝，完全的桶柄式破裂10膝，水平中层撕裂5膝，完全的水平撕裂3膝，鸟嘴状撕裂2膝。

根据半月板损伤类型决定镜下手术方式。手术过程中先修剪后角，边切除半月板边观察，了解半月板破裂形式及其大小范围。若破裂范围不大则行半月板成形术，保留边缘约30%正常半月板组织，并修剪成月牙状。若破裂范围较大，半月板边缘已经受累不稳定，则采用相应次全切除或全切除术。术中常规将手术剪、篮式钳、手术刀及电动刨削器等关节镜器械与射频汽化仪结合使用，保证保留的半月板内缘为平滑的斜坡面。然后处理关节内的其他病变，最后作关节腔彻底灌洗。穿刺口各缝合1针，用厚棉垫、弹力绷带加压包扎。

1.2.2 关节腔注射方法：A组关节镜术后不注射玻璃酸钠注射液，只服用非甾体消炎镇痛药。B组在关节镜术后及术后1、2、3、4周经髌韧带内侧入路或外侧入路注入玻璃酸钠注射液2.5 ml(每支2.5 ml，含玻璃酸钠25 mg ，日本生化学工业株式会社生产)，屈伸膝关节使之在关节腔里分布均匀。膝关节弹力绷带加压包扎，每周注射1次，连续注射5次。关节内有积液者先抽出积液再注射。

1.2.3 术后功能训练：麻醉清醒后即可开始股四头肌等长收缩康复训练，3d后进行屈膝练习，1周后离床拄拐逐渐负重练习行走，术后10～12 d拆线，6～8周恢复行走功能，12周后基本恢复运动功能。

1.3 疗效判断标准

1.3.1 膝关节功能评分标准：所有患者均于治疗前与治疗结束后3个月、6个月参照Lysholm功能评分标准进行膝关节功能评价[3]，总分为100分，其中疼痛30分，功能22分，活动度18分，肌力10分，屈曲畸形10分，稳定性10分。评分95～100分为优，84～94分为良，65～83分为可，<64分为差。

1.3.2 临床疗效判断标准：治疗3个月后，根据膝关节功能恢复及疼痛程度进行判断，优：膝关节功能完全正常，关节症状、体征消失；良：膝关节功能基本正常，活动时偶有疼痛；可：膝关节功能轻度障碍，活动有轻度疼痛；差：术后症状无改善。

2 结 果

2.1 膝关节功能评分 2组患者治疗前膝关节功能评分比较差异无统计学意义(P>0.05)；与治疗前比较，2组患者治疗后3个月、6个月均显著提高，差异均有统计学意义(P﹤0．01)，且治疗后B组与A组比较差异亦有统计学意义(P﹤0．05)。见表1。

表1 2组患者膝关节功能评分比较分)

注：与治疗前比较，*P﹤0.01；与A组治疗后比较，#P﹤0.05

2.2 临床疗效 治疗3个月后，A组患者35膝中优11膝(31.4%)，良17膝(48.6%)，可7膝(20.0%)，优良率80.0%；B组患者34膝中优14膝(41.2%)，良18膝(52.9%)，可2膝(5.9%)，优良率94.1%。 治疗6个月后， A组患者中优12膝(34.3%)，良17膝(48.6%)，可6膝(17.1%)，优良率82.9%；B组患者中优15膝(44.2%)，良18膝(52.9%)，可1膝(2.9%)，优良率97.1%。治疗后2组优良率比较差异有统计学意义(P﹤0．05)。

3 讨 论

半月板损伤十分常见，类型多种多样，随着现代诊断技术的提高，半月板损伤的诊断率也相应提高。在过去的50年中半月板损伤的治疗发生了很大变化，从最初半月板切除术到半月板部分切除术，虽然能得到满意的近期疗效，但手术创伤大且远期并发症严重[4]。随着对膝关节生物力学深入研究，人们对半月板功能重要性得到充分认识，以及关节镜技术的发展，关节镜下半月板的缝合修补已成为目前最流行的较为成功的治疗方法之一。关节镜直视下行半月板手术，具有切口小、痛苦少、创伤小、并发症少及术后患者恢复快、安全可靠等优点，且能在确诊的同时施行手术。手术全程均可在关节镜下清楚直视半月板的全部，有利于准确判断切除范围，避免残留破损或盲目切除[5，6]。近几年来,关节镜下半月板手术治疗技术已日臻成熟和完善，而且由于此技术具有微创、早期功能锻炼、并发症少及费用低等优势，特别是可以延缓或减少关节软骨蜕变的发生，得到临床广泛应用。本结果显示，关节镜手术后的半月板损伤患者，无论是膝关节功能的恢复，还是临床症状的改善均取得了显著效果[7～9]。为提高临床疗效,促进手术后半月板的愈合，缩短疗程，我们在施行关节镜手术的同时,配合玻璃酸钠注射液关节腔内注射,经临床观察，其疗效显著提高。

透明质酸是黏多糖类物质，是关节液及软骨基质的主要成分。大量文献资料证明,关节腔内注射透明质酸钠可补充关节内源性透明质酸的不足，从而起到营养及润滑关节软骨的作用，有利于术后关节腔内组织结构的保护，促进受损软骨修复，改善关节内理化环境；同时还可抑制软骨的变性并改善软骨的代谢；扩展日常活动及关节活动范围；该药还能通过抑制滑膜上疼痛介质的作用而缓解疼痛[10，11]。

值得注意的是,关节镜下手术属于微创手术，对于关节间隙过于狭窄或手术者技术不熟练而关节镜直视下手术困难者，不可勉强施行，否则易造成关节软骨损害。因此，临床选择病例指征应明确，以免造成不良后果。

1 秦国斌. 关节镜微创手术治疗膝关节半月板损伤92例疗效观察[J].中国内镜杂志，2013，19(2)：191-194.

2 Johnson RG，Simmons EH.Discoidmedial meniscus[J].Clin Orthop Relat Res,1982,(167)：176-179.

3 詹子睿.关节镜技术治疗半月板损伤50例临床观察[J].吉林医学.2010，31(17)：2574-2575.

4 郭洲，洪曼杰，王华，等. 膝关节镜治疗半月板损伤33例临床观察[J].现代医药卫生，2012，28(11)：1664.

5 张腾云，蒋大志.关节镜下手术治疗膝关节半月板损伤30例疗效分析[J].辽宁医学院学报，2011，32(5)：415-416.

6 李宇鹏,骆兆配,冯达周,等.关节镜下治疗盘状半月板损伤的疗效观察[J].中国当代医药，2013,20(19): 35,37.

7 蒋涛，瞿玉兴，许建安.关节镜治疗膝关节盘状半月板损伤的临床疗效及术后疼痛的危险因素分析[J].中国全科医学，2012，15(4)：1278.

8 王鹏福，陈海南，董启榕.膝关节镜下治疗外侧盘状半月板损伤 [J].河北医药，2011，33(15)：2266.

9 刘平．膝关节半月板损伤的诊治分析．临床合理用药，2012，5(2A)：128.

10 刘俊阳，张卓，马连君，等.关节镜术后玻璃酸钠关节内注射治疗半月板损伤伴骨关节炎的疗效[J].中国老年学杂志，2012，32(23):5327-5328.

11 罗大辉，李艳霞，李海波，等.玻璃酸钠用于膝关节半月板损伤关节镜治疗术后近期疗效评价[J].华西医学，2012，27(12):1862-1863.

张家口市科学技术研究与发展项目(No.0711046D-46)

075100 河北北方学院附属第二医院骨外科(丁英奇、刘英飞、李耀华)，麻醉科(苏心镜)

10.3969 / j.issn.1671-6450.2014.01.030

2013-07-06)