双次腹腔神经丛毁损性阻滞治疗中上腹顽固性癌性内脏痛疗效观察

杨冯睿，武百山，赖光辉，王琦，倪家骧

论著·临床

双次腹腔神经丛毁损性阻滞治疗中上腹顽固性癌性内脏痛疗效观察

杨冯睿，武百山，赖光辉，王琦，倪家骧

目的探讨双次腹腔神经丛毁损性阻滞治疗中上腹顽固性癌性内脏痛的疗效及安全性。方法对2005年1月—2011年12月在疼痛科住院保守治疗失败并接受CT引导下双次腹腔神经丛毁损性阻滞治疗的顽固性癌痛患者24例进行分析，评价患者疼痛缓解情况、不良反应以及并发症。结果双次腹腔神经丛毁损性阻滞能明显缓解患者的疼痛，VAS评分由术前的(8.3±1.3)分下降到术后的(1.4±1.1)分，吗啡用量由术前的(120±80)mg/d下降到术后的0，与术前比较差异均有统计学意义(P<0.01，P<0.05)；疼痛缓解持续到术后6个月或直至患者死亡。其中发生轻微腹泻8例(33.3%)，低血压9例(37.5%)，一过性下肢无力1例(4.2%)，但无手术相关死亡发生。结论CT引导下双次腹腔神经丛毁损性阻滞可有效缓解中上腹顽固性癌性内脏痛患者的疼痛，显著减少阿片类药物用量，从而减少镇痛药的不良影响，且中远期疗效佳、安全性高。

疼痛，癌性，内脏；腹腔神经从毁损性阻滞，双次；疗效

上腹部肿瘤(如胰腺癌、肝癌、胃癌等) 发展到晚期常引起顽固性中上腹或腰背部剧烈疼痛，且阿片类药物对其镇痛效果欠佳，但对腹腔神经丛阻滞(neurolytic celiac plexus block，NCPB)反应较好[1～3]，文献报道止痛有效率可达80%～94%[4]。但临床观察发现其远期镇痛效果欠佳，为了弥补这一不足，对其进行了改良，并将其称为双次或连贯腹腔神经丛毁损性阻滞术(CNCPB)。此方法通过腹腔丛置管后可连贯或多次行化学毁损，故能更广泛、彻底地破坏腹腔丛，从而达到长期有效缓解疼痛的目的。目前我科已开展24例置管后腹腔神经丛多次化学毁损治疗顽固性癌性内脏痛，且中远期疗效显著，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2005年1月—2011年12月在我院疼痛科住院的顽固性癌痛患者30例，均符合以下纳入标准：(1)中上腹恶性肿瘤且已不能手术切除；(2)患者为中重度中上腹和/或背部疼痛，且药物控制不佳或不能耐受药物不良反应；(3)患者接受了腹腔神经丛置管后毁损性阻滞。(4)患者知情同意，均签署知情同意书。排除标准：(1)患者在住院期间还接受了其他非药物止痛治疗，如硬膜外腔或蛛网膜下腔神经阻滞等；(2)病历记录不全，即缺少VAS评分及口服阿片类药物剂量；(3)合并认知功能障碍而无法进行疼痛评分者。其中接受单次腹腔神经丛毁损性阻滞患者6例，故被排除在外，最终纳入分析患者24例。24例中男11例，女13例，年龄37～78(60±11)岁，病程0.5～6.0(2.5±1.2)年；其中既往有高血压病史5例，均规律口服降压药，入院期间血压控制可；既往糖尿病病史3例，入院期间血糖控制可；家族中有相关肿瘤病史4例；肿瘤类型：胰腺癌18例，肝癌4例，胃癌2例；生存期超过6个月者13例

1.2 治疗方法 患者于手术当日停服镇痛药，术前开放静脉通路输注乳酸钠林格氏液500ml。患者取俯卧位，常规持续监测血压、心率、脉搏血氧饱和度。将T12/L1椎体平面腹主动脉旁设为穿刺靶点，利用CT扫描确定进针点和穿刺路径。采用15 cm长18G硬膜外穿刺针从穿刺点处进针至相应靶点，反复CT扫描对穿刺针进行适当的调整。达到理想位置后，旋转穿刺针，将穿刺针开口方向转向中线侧，经穿刺针置入20G导管。扫描观察导管位置无误后，注入含1%利多卡因和碘海醇的混合液20ml进行造影和局麻药诊断性试验，CT扫描观察造影剂的扩散情况，并询问患者的疼痛缓解情况，诊断性阻滞试验阳性(VAS评分降至术前50%及以下)且造影确认导管位置无误后，经皮下隧道将导管引出并固定。0.5 h后，如患者未出现局麻药中毒、全脊麻、难以纠正的重度低血压和脊神经阻滞等异常现象，则经导管缓慢注入无水乙醇20ml，然后连接患者自控镇痛泵(当VAS评分≥4分时打开镇痛泵，基本参数为：负荷剂量5 ml，基础剂量5 ml/h，抢救量5 ml，锁定时间为30min，且参数可根据患者具体情况进行调整)，泵容量为250ml，包括2%利多卡因60ml、甲泼尼龙10mg和生理盐水190ml。术后嘱患者俯卧6h。1周后在造影及局麻药试验确认导管位置无误后再次行腹腔神经丛毁损性阻滞，术后观察1周，如疼痛反复可再次经导管行化学毁损。整个治疗过程中视患者疼痛程度给予口服吗啡止痛(VAS评分≥4分)。

1.3 观察指标 术前、术后的VAS评分和止痛药的使用及剂量(均换算成吗啡用量，见表1)。在术后第1天、第1周、第1个月、第3个月和第6个月(或直至患者死亡)对患者进行随访，内容包括：(1)VAS评分；(2)每日吗啡消耗量(mg/d)；(3)手术相关的并发症。

表1 常用阿片类药物剂量换算

1.4 统计学方法 采用SPSS 16.0软件对资料进行统计分析。符合正态分布的计量资料以均数±标准差表示，不同时点均数的比较采用配对t检验或方差分析；非正态分布的计量资料以中位数表示，采用非参数检验。计数资料以用率或构成比表示，比较采用χ2检验(理论频数<1或观察总例数<40时采用确切概率法)。P﹤0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 疼痛缓解情况及吗啡用量 治疗后1天患者均即出现疼痛消失或显著减轻，VAS评分由术前的(8.3±1.3)分下降为(1.4±1.1)分，吗啡用量由术前(120±80)mg/d下降为0。术后1周时，有3例患者出现中度疼痛，分别给予吗啡40mg、60mg和80mg后VAS评分控制在3分以内。术后1个月随访时3例患者死亡，且新出现2例患者疼痛加重，经过规范性吗啡滴注后每日分别口服50mg及80mg吗啡，VAS评分控制在3分以内。术后3个月随访时有4例患者死亡，且新出现3例患者疼痛加重，其中2例经过规范性吗啡滴注后分别每日口服60mg及90mg吗啡，VAS评分控制在3分以内，其中1例出现了肿瘤全身广泛转移，因口服吗啡已不能有效控制其疼痛，改为连续硬膜外镇痛(其纳入失访病例)。术后6个月随访时仅13例患者存活，其中8例术后VAS评分始终﹤3分，且一直未曾口服吗啡镇痛，其余5例中也有1例因肿瘤全身广泛转移改为连续硬膜外镇痛(纳入了失访病例)。见表2。

表2 治疗前后疼痛评分及吗啡用量

注：与术前比较，*P<0.01，#P<0.05

2.2 并发症 24例中出现腹泻8例(33.3%)，体位性低血压9例(37.5%)，均较轻微，未行特殊处理。在第2次局麻药测试时出现一过性下肢肌力减退1例(4.2%)，且造影剂显示向一侧椎间孔扩散，故拔管后再次穿刺。

3 讨 论

上腹部肿瘤导致的顽固性癌性内脏痛往往非常剧烈, 严重影响患者的生活质量[5]。根据WHO的“三阶梯”原则，需要使用强效阿片类镇痛药物，但随着病情进展和患者对阿片药物的耐受，药物剂量需求逐渐增大且镇痛效果越来越差,而便秘、尿潴留、成瘾性等阿片类药物不良反应更是降低了患者的生活质量。

上腹部癌性内脏痛的传导一般经腹腔神经丛在腹腔神经节换元后向脊髓相应节段投射, 上行产生疼痛。腹腔神经丛是人体内最大的自主神经丛，位于T12～L1水平的腹主动脉前或前侧方，并围绕腹腔动脉和肠系膜上动脉根部。由于其位置的特殊性，目前临床上大多选择在影像引导下行NCPB。现已用于引导的影像设备有X线透视、CT、超声、内镜等。因CT引导定位准确，能更直观地确认穿刺针的位置，并可观察造影剂弥散后与组织的关系，因而能确保穿刺成功和获得良好的阻滞效果。

相关文献报道单次腹腔神经丛化学损毁治疗癌性内脏痛的镇痛作用可维持4～6周甚至更长，其即时和近期镇痛有效率可高达85%[6]。然而，由于作用于神经纤维的乙醇因吸收而浓度迅速降低，常仅导致神经轻度或不完全损伤，因此中远期镇痛效果较差[7～9]。本组患者在CT引导下穿刺后将一尖端多开口的特殊导管放置于腹腔神经丛周围，注射造影剂后药物能较好地扩散于腹腔神经丛周围，而且置入导管后还能进行连续腹腔神经丛阻滞和多次腹腔神经丛化学毁损，因而能更广泛、有效地破坏腹腔神经丛，从而达到长期有效缓解中上腹顽固性癌性内脏痛患者的疼痛。

文献报道NCPB常见的并发症有体位性低血压、腹泻等，而出血、感染、气胸、截瘫等严重并发症非常罕见[10～12]，本组未见以上严重并发症发生。体位性低血压和腹泻是由于交感神经张力降低，引起内脏血管扩张、回心血量减少和肠蠕动增强所致。本组1例在第2次局麻药测试后出现一侧下肢无力，CT扫描显示造影剂向一侧椎间孔扩散，故拔管后再次穿刺，确认位置无误后再次行乙醇化学毁损，出现此情况可能系患者翻身、咳嗽等活动导致导管移位，故建议每次通过导管行化学毁损前都必须进行局麻药测试及造影剂确认，以免损伤脊神经，确保乙醇毁损的安全性。

通过本组病例的治疗，对双次腹腔神经丛毁损性阻滞术进行总结，其适应证包括：腹部肿瘤引起的癌性内脏痛，特别是胰腺癌性疼痛；疼痛程度为中、重度以上，且按“癌痛三阶梯”止痛原则，药物治疗效果不理想或不能耐受药物不良反应者；腹腔神经丛诊断性阻滞阳性者。其禁忌证包括：(1)可用药物或其他常用方法可缓解的癌痛；(2)与内脏神经传入纤维无关的疼痛，例如食管、胸壁、腹壁、肠系膜根部、子宫颈部、膀胱等处癌症产生的疼痛；(3)恶液质或不稳定的内科疾病；(4)有脊柱严重畸形或椎体的转移及严重心、肺、肝功能受损者；(5)穿刺部位及邻近部位有感染者；(6)有出血性疾病或出凝血功能异常者；(7)不能配合治疗或有精神异常者；(8)局麻药、造影剂或乙醇过敏者。双次腹腔神经丛乙醇毁损性阻滞术注意事项：(1)术前应做好充分准备，有条件应做CT照片讨论，因为腹腔神经丛与周围脏器之间的关系可随体位或腹腔内肿瘤而变动。根据CT片可以确定阻滞时的体位及穿刺途径，应力求穿刺针尖穿刺到主动脉旁的过程中不损伤周围组织。(2)原有的疼痛是判断阻滞效果的重要指标，尽可能在实施阻滞前2～3h以内不做任何镇痛处理。(3)阻滞前6～8 h禁食，建立静脉通路，适当补充液体，以防止低血压。(4)由于腹腔神经丛系双侧后腹壁的弥漫性组织，故置管过程中应使导管包绕腹主动脉前方，从而使注射的造影剂能通过其尖端的多个开口扩散包绕于腹主动脉前方，以期达到完全破坏腹腔神经丛的目的，从而彻底缓解癌性内脏痛。(5)在无饮酒经验或饮酒量少的患者，注入乙醇后可能会出现，脉搏加快，面色潮红，有时出冷汗，呼吸急促、恶心、呕吐等，严重者出现急性乙醇中毒症状，应给予对症治疗。(6)经穿刺针有血液回流时，可能已穿破膜主动脉或肾动、静脉，应从操作手法上避免发生。(7)注入乙醇时，腰背部轻度烧灼感，也可仅伴有不愉快感而无疼痛。有的患者自述注入乙醇时出现肩、上肢部放射痛，考虑穿刺针此时位于膈肌内，应立刻停止注射。左侧穿刺也有刺入胸腔的危险，乙醇浸润胸壁可引起胸、背部疼痛，应高度注意。(8)大剂量局麻药阻滞时，恶液质及低蛋白血症患者易发生局麻药毒性反应。表现为肢体颤动，严重者出现抽搐。(9)阻滞后出现腹泻、腹痛腹胀，可持续数日。系肠蠕动增强所致，可自行消失。腹痛是一过性，不应认为阻滞无效。(10)有的患者阻滞后持续低血压，需补液并给予升压药。除了阻滞后血管扩张外，还应注意排除出血的可能性。CT扫描可帮助诊断腹膜后血肿。安静时低血压通常在24h内恢复正常，罕有超过1周者。若血压较长时间不恢复，要查血糖，可能存在低血糖。(11)安静时低血压恢复正常后，当患者坐起、起立等体位变化时仍有可能发生低血压。常发生在阻滞后2～3d内，有的持续1周以上恢复正常。必要时可口服升压药。在接受腹腔神经丛阻滞后1年内，因各种原因接受全身麻醉、脊髓麻醉或硬膜外麻醉时，必须警惕发生严重低血压。(12)因乙醇扩散阻滞了其他神经可引起相应的症状。躯体神经阻滞引起腹痛伴感觉障碍。腰交感神经节阻滞时，出现下肢温暖感。亦有发生硬膜外间隙、蛛网膜下隙阻滞的报道。因此应在CT引导下进行穿刺操作，根据造影剂扩散影像并检查局麻药试阻滞效果，对于预防不良反应是非常重要的。(13)腹腔神经丛阻滞的严重合并症发生率非常低。但在治疗前必须严格查验患者的生命体征，术中和术后密切观察。医师应该掌握腹主动脉、肾脏以及其他腹部器官之间的正常解剖关系，以及有关该阻滞的操作细节和经验。在术前应向家属讲清楚，并应办理术前家属知情同意签字手续。

综上所述，CT引导下双次腹腔神经丛毁损性阻滞能够有效地缓解中上腹顽固性癌性内脏痛患者的疼痛，明显减少吗啡用量，从而减少镇痛药的不良反应，且中远期效果佳，安全性高。

本研究尚存在一定的局限性，其为回顾性分析，无随机对照，并缺乏统一的标准；有少数患者病历记录不规范，导致数据缺失；虽然本组疼痛评分及吗啡用量变化具有统计学意义，但缺乏其他数据的观察比较，如生活质量等。故通过前期的回顾分析和经验积累，笔者正在进行一项包括更多观察指标的前瞻性研究，以期得出更具说服力且更有意义的结论。

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4 Eisenberg E, Carr DB, Chalmers TC. Neurolytic celiac plexus block for treatment of cancer pain: a meta-analysis[J]. Anesth Analg，1995，80(2): 290-295.

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《疑难病杂志》荣获国家卫生计生委首届优秀期刊

2013年10月24日，国家卫生计生委宣传司公布了“国家卫生计生委首届优秀期刊奖”名单，《疑难病杂志》喜获殊荣。本次评奖活动是根据原卫生部办公厅制定的《医药卫生期刊综合评估体系(试行)》的具体要求，组织专家对国家卫计委主管参评期刊进行审读、评定，最终确定25种期刊，授予“国家卫生计生委首届优秀期刊”荣誉称号。

《疑难病杂志》自创刊以来，始终坚持办刊宗旨，贯彻出版方针，努力提高期刊学术水平，打造品牌科技期刊。10年来已多次被评选为河北省优秀期刊、中国北方优秀期刊、河北省“十佳”期刊等。期刊知名度和影响力逐年攀升，学术指标大幅增长，论文质量显著提高，有多篇论文进入学科领域“高被引10篇论文(TOP10)”“中国百篇最具影响国内学术论文”；根据2013年版《中国科技期刊引证报告(核心版)》，本刊2012年影响因子为0.575，在所属学科中居较前位次。

Assessmentofconsecutiveneurolyticceliacplexusblocktechniqueoutcomesinthemanagementofrefractoryvisceralcancerpain

YANGFengrui,WUBaishan,LAIGuanghui,WANGQi,NIJiaxiang.

PainTreatmentCenter,XuanwuHospital,CapitalMedicalUniversity,Beijing100053,ChinaCorrespondingauthor:NIJiaxiang,E-mail:nijiaxiang@263.net

ObjectiveTo explore the efficacy andsafety of two-time celiac plexus block for the treatment of abdominal damage of intractable visceral pain causedby cancer.MethodsFor inpatients from January 2005 to December 2011who were failedof conservative treatment of pain andunderwent CT-guidedceliac plexus blockade two-time block for the treatment of intractable cancer pain,24cases were analyzedto evaluate the pain relief,adverse reactions andcomplications.ResultsTwo-time celiac plexus blockade can relieve patients of pain, VAS score from preoperative (8.3±1.3) points down to postoperative (1.4±1.1) points, morphine from preoperative (120±80) mg/ddown to postoperative 0, comparedwith preoperative differences were statistically significant (P<0.01orP<0.05); pain relief last 6months or until death. Milddiarrhea which occurredin 8 cases (33.3%), hypotension in 8 cases (37.5%), transient lower extremity weakness in 1case (4.2%), but no procedure-relateddeaths occurred.ConclusionCT-guidedceliac plexus blockade double times of arrest can effectively alleviate the intractable abdominal visceral pain in patients with cancer pain, significantly reducedopioidconsumption, thus reducing the adverse effects of analgesics, andthe long-term clinical outcome andsafe.

Pain,cancerous,visceral;Neurolytic celiac plexus block,consecutive;Effect

100053 北京，首都医科大学宣武医院疼痛诊疗中心

倪家骧，E-mail:nijiaxiang@263.net

10.3969 / j.issn.1671-6450.2014.01.021

2013-08-13)