核素显像诊断心肌炎的研究进展

2014-08-08梁绍奖

右江医学 2014年3期

关键词：心肌炎诊断

基金项目：广西卫生厅科研立项课题（编号：Z2012004)

作者简介：梁绍奖，男，副主任医师，医学学士。 Email:NRHY2005@163.com.

梁绍奖

（广西百色市人民医院核医学科，百色 533000）

【关键词】核素；心肌炎；诊断

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中图分类号：R542.2+10.817.4文献标识码：A文章编号：10031383(2014)03037302

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DOI:10.3969/j.issn.10031383.2014.03.033

心脏核医学已广泛应用于各种心脏病的诊断、治疗方案的选择及治疗效果的判断、预后评估等，近年研究发现核素心肌灌注显像在心肌炎诊断及预后判断等方面有独特价值，现综述如下。

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1心肌炎概述

心肌炎是指由各种原因引起的心肌局限性或弥漫性炎症，其发病原因很多，病毒性心肌炎最常见，一般病变早期引起心肌细胞溶解、坏死、水肿及单核细胞浸润等炎症反应，病变后期心肌损伤多由心肌抗原变态反应导致心肌长期炎症损伤，心肌间质炎症及心肌纤维化；临床表现多样性，如胸闷、胸痛、心律失常、心力衰竭等，严重可出现猝死［1］。大多数患者经过适当治疗后，痊愈不遗留任何症状或体征，部分患者由于急性期后炎症持续转为慢性心肌炎，逐渐出现心功能减退、心脏进行性扩大，导致扩张性心肌病［2］，经过数年后死于并发症。各阶段的时间划分难以确定，一般以<6个月为急性期，6个月至1年为恢复期。因此，早期诊断及早期治疗心肌炎极为重要。

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2心肌炎诊断标准

目前心肌炎的诊断标准仍存在较大争议。根据1995年WHO心肌病的分类，病毒性心肌炎诊断的金标准是心内膜活检(EMB)，符合达拉斯（Dallas）标准的组织学证据加上新的免疫组织化学和病毒学PCR技术检查［3］，但由于EMB是一种创伤性检查，技术要求高，存在很大风险，可发生各种并发症，如心脏穿孔、心律失常、血气胸等，很难推广应用，同时，EMB较难准确找到炎症病变部位，导致较高的假阴性［4，5］。病毒性心肌炎诊断主要靠临床诊断，以心肌酶和肌钙蛋白检测、超声心动图、心脏核磁共振（CMR）及99mTcMIBI心肌灌注显像等辅助检查来协助诊断，但这些辅助检查缺乏特异性，给诊断带来一定困难。

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3心肌炎核素显像机制及诊断的几种方法

核素在心肌中分布与冠脉血供成正比，也与心肌细胞摄取功能有关，当发生病毒性心肌炎时，病毒直接侵犯和免疫应答同时损害心肌［6］，使心肌细胞水肿、变性，心脏小血管痉挛，引起心肌缺血缺氧，导致心肌细胞摄核素功能降低，表现为花斑样稀疏或缺损改变［7，8］。诊断心肌炎的核素显像有以下几种方法。

3.167Ga心肌炎症显像

67Ga被炎症浓聚的机制与富含乳铁蛋白的白细胞趋化、血管通透性增强、微生物摄取有关。静脉注射后6～8小时及24小时各显像一次，必要时于48小时复查。项如莲等［9］利用67Ga及99mTcMIBI心肌显像来判断小儿心肌炎及预后评估，能很好显示心肌损伤部位、范围，对疾病的发展及转归具有重要的临床意义。由于67Ga不是特异性显像剂、来源不方便、半衰期长、辐射剂量大等缺点，已很少应用67Ga炎症显像诊断心肌炎。

3.2201铊（201Tl）心肌灌注显像

201Tl的生物特性近似K+，静脉注射后能迅速被心肌细胞摄取，它有再发布现象，可以进行早期显像和延迟显像，获得更多信息，有利于疾病判断。杨明等人［10］采用201Tl心肌灌注显像诊断病毒性心肌炎，阳性率为84.52%，能安全、无创地增加心肌炎检出率。但201Tl是由回旋加速器生产，成本较高，供应不方便，物理半衰期相对较长（73小时），γ射线能量较低，影响下后壁心肌病灶的检测。因此，基层单位难以推广应用。

3.399mTcMIBI门控心肌灌注显像

心肌灌注显像在心脏疾病诊断中具有重要意义，99mTcMIBI门控心肌灌注显像与传统的99mTcMIBI心肌灌注显像比较有明显的优势：①它不仅能观察到心肌病变部位、范围、程度，还能得到心功能参数，如左室射血分数（LVEF）、舒张末期容积（EDV）、收缩末期容积（ESV）及局部室壁运动等，一次检查就可以提供多种信息［11］。②它还可以获得单独的心脏收缩期和舒张期断层图像，克服了因心脏搏动而引起的常规心肌断层显像中心室壁图像边缘模糊不清的缺点，提高图像分辨率，有助于病毒性心肌炎的诊断，是监测病情、判断预后的有效手段。③可以很好鉴别心肌缺血与组织衰减，如结合局部灌注稀疏缺损与局部室壁运动分析，解决了横膈和女性患者乳房衰减引起组织衰减伪影的问题，提高诊断准确性。张爱东等［12］采用99mTcMIBI心肌灌注显像诊断病毒性心肌炎，并与正常人心肌灌注显像比较，结果发现心肌炎患者在99mTcMIBI心肌灌注显像中出现不同程度的放射性分布异常，表现为多个节段放射性减低和花斑样改变，阳性率为82.35%，国志等人［13］采用99mTcMIBI心肌灌注显像与动态心电图联合检查诊断病毒性心肌炎，表明99mTcMIBI灌注显像的阳性检出率高于心肌肌钙蛋白或心肌酶，尤其对于不典型病例更有临床价值。尚靖杰等［14］采用门控相位分析能有效评价病毒性心肌炎左心室非同步性，及时了解患者心功能受损情况。心肌灌注显像一般只显示左心室壁，如果病变位于心房或右心室，心肌灌注显像就会产生假阴性，引起误诊漏诊，这是心肌灌注显像不足之处［15］。

3.4心肌细胞凋亡显像

心肌炎发生发展过程中，心肌组织炎症和心肌死亡是两个重要的病理改变；99mTcannexin V是一种人类内源性蛋白，它与凋亡细胞标志物磷脂酰丝氨酸具有很高的亲和力，通过99mTcannexin V显像可探测凋亡的心肌细胞，评价心肌炎病情程度、治疗效果及预后［16］，具有良好的应用前景。

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综上所述，核素显像诊断心肌炎有多种方法，99mTcMIBI门控心肌灌注显像是最常用方法，简单安全、成本较低，而且能观察到病变部位、范围及程度，了解心功能变化，结合心肌酶和肌钙蛋白结果将有助于心肌炎的诊断和鉴别诊断，是心肌炎诊断的重要辅助方法；心肌细胞凋亡显像仍在研究中，存在许多问题，有待进一步探讨。

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(收稿日期：2014-03-05修回日期：2014-05-14)

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(编辑：潘明志)