侵袭性肺部真菌感染CT表现

张志强++++++李孟云

[摘要] 目的 探讨侵袭性肺部真菌感染（IPFI）CT表现特点。 方法 回顾性分析71例IPFI患者的CT检查资料和病历资料。观察三种主要CT表现在肺野内分布情况，比较不同免疫状态IPFI患者CT表现。结果 IPFI主要CT表现为结节或肿块、肺内实变影及磨玻璃影，病变以两肺分布为主（P<0.05），结节或肿块、肺内实变影下肺野分布率高于上肺野（P<0.05），肺野外周区域分布率高于肺野中央区域（P<0.05）。免疫抑制患者多发肺实变率高于免疫正常患者，而单发肺实变率低于免疫正常患者，胸腔积液发生率高于免疫正常患者，差异均有统计学意义（P<0.05）。 结论 IPFI主要CT表现为结节或肿块、肺内实变影及磨玻璃影，而结节或肿块影以两肺下野及外周区域分布为主，不同免疫状态IPFI患者CT表现有所不同，多发肺内实变影常多见于免疫功能低下患者，而单发实变影则多见于免疫功能正常患者。

[关键词] 侵袭性；肺部真菌感染；X线计算机；体层摄影术

[中图分类号] R519[文献标识码] B[文章编号] 1673-9701（2014）15-0055-03

CT Findings of invasive pulmonary fungal infection

ZHANG Zhiqiang LI Mengyun

Department of Interventional Radiology， People's Hospital of Meizhou City in Guangdong Province，Meizhou514000，China

[Abstract] Objective To investigate CT features of invasive pulmonary fungal infection（IPFI）. Methods CT examination data and medical records of 71 patients with IPFI were analyzed retrospectively. Observe three kinds of CT findings in pulmonary field distribution，and compare CT findings of different immune status in patients with IPFI. Results The most common CT findings of IPFI were nodules or masses， pulmonary consolidation and ground glass opacity in lungs， the lesions were located in two lung zones（P<0.05）， the field distribution rate of pulmonary nodule or mass and pulmonary consolidation that were located in lower lung was higher than that in the upper lung（P<0.05）， the distribution rate of lung peripheral region was higher than that of the central region（P<0.05）. The rate of immunosuppressed patients with multiple pulmonary consolidation was higher than that of patients with normal immune， while the rate of immunosuppressed patients with solitary pulmonary consolidation was lower than that of patients with normal immune，the incidence rate of pleural effusion was higher than that of patients with normal immune. There was significant difference（P<0.05）. Conclusion The most common CT findings of IPFI are nodule or mass，pulmonary consolidation and ground glass opacity in lung，the nodules or masses are located in the lower and peripheral regions of both lungs，CT findings of patients with IPFI in different immune status is different， multiple pulmonary consolidation are seen most frequently in the patients with impaired immune， while more of solitary pulmonary consolidation can be seen in the patients with normal immune.

[Key words] Invasive； Pulmonary fungal infection； X-ray computer； Tomography由于大剂量广谱抗生素、抗肿瘤药物临床应用，各种导管介入治疗的增加以及免疫功能低下患者数量的增多，侵袭性肺部真菌感染（invasive pulmonary fungal infection，IPFI）的发病率近年来不断上升[1]。IPFI患者通常病情严重，预后差，临床死亡率高，早期明确诊断并进行有效抗真菌治疗，是改善患者预后、降低病死率的关键[2，3]，IPFI临床表现和影像学表现均缺乏特异性，与肺部其他炎症、结核、肿瘤等鉴别困难，临床误诊率较高。本文通过回顾性分析71例IPFI患者的CT检查资料和病历资料，总结IPFI的CT表现特点，以提高对本病的认识。

1资料与方法

1.1一般资料

71例IPFI患者均于2005年1月~2013年10月期间在我院住院治疗，均符合《中华内科杂志》编委会制定的《侵袭性肺部真菌感染的诊断标准与治疗原则（草案）》[4]中关于IPFI的诊断标准，其中男37例，女34例，年龄12~69岁，平均（39.8±8.6）岁，19例为免疫功能正常且无基础疾病，52例为免疫抑制患者，其中恶性肿瘤患者3例，免疫功能缺陷综合征（AIDS）患者6例，器官移植和骨髓移植患者17例，重症肝炎、肝硬化患者12例，糖尿病患者7例，自身免疫系统疾病患者4例。所有患者经支气管镜检、手术病理明确诊断，或血液、痰液、胸水、支气管肺泡灌洗液培养和（或）抗原检测确诊。

1.2仪器与方法

采用西门子sensation型16层螺旋CT扫描机对所有患者进行胸部平扫，扫描范围肺尖至肺底，扫描参数 120~125 kV，200 mAs，层厚层间距均为8 mm，43例患者平扫后行增强扫描，造影剂应用北京北陆药业公司生产的非离子型造影剂碘海醇80~100 mL静脉团注，浓度为300 mg/mL，设定推注速率为5 mL/s。

1.3图像分析

由放射科2名副主任医师分别单独阅片，评价IPFI主要CT表现：①结节或肿块：直径＞3cm为肿块，＜3cm为结节，可伴有晕征或空气半月征；②实变，叶或段呈高密度影，可见支气管充气征或空洞；③磨玻璃影片状密度增高影，边缘模糊，其内隐约可见血管和支气管影，④纵隔及肺门淋巴结肿大，淋巴结直径＞1cm，⑤肺内网格状影；⑥支气管血管束增粗；⑦胸腔积液。若2名医师意见不一致，可经协商后取得一致意见。

1.4统计学方法

采用SPSS19.0统计学软件进行分析，计数资料比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1CT表现

71例IPFI患者中53例（74.6%）有单发或多发结节、肿块（图1），39例（54.9%）可见肺内实变影（图2），21例（29.6%）患者可见肺内磨玻璃影（图3），其他为少见征象，单侧或双侧胸腔积液14例，纵隔或肺门淋巴结肿大2例，支气管或血管束增粗9例，病变呈网格状11例。

图1 重症肝炎患者合并肺隐球菌感染，两肺下野多发结节影，周围见晕征

图2 胃癌化疗患者右肺曲霉菌感染，右肺下野多发实变影

图3 肝硬化患者两肺侵袭性真菌感染，表现为磨玻璃影

2.2主要CT征象在肺内分布情况

IPFI主要CT表现结节或肿块、实变、磨玻璃影双肺分布例数多于单肺分布（P<0.05），结节或肿块、实变影在肺野内分布情况：下肺野分布为主多于上肺野分布为主（P<0.05），肺野外周分布为主多于中央分布为主，差异均有统计学意义（P<0.05），而磨玻璃影在肺野内分布差异无统计学意义（P>0.05），见表1。

2.3不同免疫状态IPFI患者CT表现比较

免疫抑制患者多发肺实变率高于免疫正常患者，而单发肺实变率低于免疫正常患者，免疫抑制患者胸腔积液发生率明显高于免疫正常患者，差异有统计学意义（P<0.05），结节或肿块、磨玻璃影发生率不同免疫状态患者发生率差异无统计学意义（P>0.05），见表2。

3讨论

IPFI多发生于免疫功能受损的患者，如恶性肿瘤、重症肝炎、肝硬化、AIDS、器官移植等，也有部分发生于免疫功能正常患者，主要病原微生物为曲霉菌、念珠菌、隐球菌等，早期症状或体征可明显，也可有咳嗽、咳痰、发热等肺部感染性疾病的表现[5]。CT扫描对于肺部疾病的诊断中发挥着重要作用，IPFI的CT表现复杂多样，谢丽璇等[6]回顾性分析117例IPFI患者的CT表现，其中88例表现为肺内单发或多发结节、肿块影，59例为肺内实变影，34例为磨玻璃影。本组IPFI患者中结节或肿块影53例（74.6%）、肺内实变影39例（54.9%）、磨玻璃影21例（29.6%），与文献报道相符，表明以上三种征象是IPFI主要CT表现。另外本研究结果还发现部分患者CT表现还包括单侧或双侧胸腔积液、纵隔及肺门淋巴结肿大、支气管或血管束增粗、网格状影几种少见伴随征象，这些征象并非IPFI的特征性表现，在其他肺部感染性疾病以及患者的基础疾病中也可出现，对于IPFI的鉴别诊断价值不大。

本研究还对三种主要CT征象的肺内情况进行了观察，发现结节或肿块影、肺内实变以及磨玻璃影双肺发病率高于单肺，结节或肿块影、肺内实变下肺野分布、肺野外周分布均高于上肺野和肺野中央带，差异均有统计学意义（P<0.05），不同性质病灶在肺野内分布特点与其发病机制密切相关，结节或肿块及肺内实变的形成主要与肺内血管被菌丝阻塞有关，阻塞区域出血坏死灶是其形成的基础，另外支气管末端肉芽肿性炎症也可形成结节或肿块和肺内实变影[7]。而肺外围的血管和支气管管径更为狭窄，更容易受到真菌的阻塞，导致病灶发生于外周肺野的几率增加。感染性栓子随血液循环阻塞肺内血管产生出血性肺梗死也是肺内IPFI病灶倾向于外周分布的重要原因。另外，真菌孢子还可随呼吸进入肺内，导致支气管肺炎，由于下叶支气管与主支气管角度较大，有利于真菌孢子进入两肺下叶，导致病灶倾向于下肺野分布[7]。

本研究还比较了IPFI三种主要CT征象在不同免疫状态患者之间的分布规律，发现结节和磨玻璃影在免疫功能低下和免疫正常患者之间差异无统计学意义（P>0.05），多发肺实变的发生更倾向于免疫抑制患者，而单发肺实变影主要发生于免疫功能正常患者，主要原因在于免疫功能低下患者感染不易局限，更容易出现肺内叶或段的实变以及多发、播散病灶[8-10]。另外，本组免疫功能低下IPFI患者胸腔积液的发生率高于免疫功能正常患者，尽管差异有统计学意义，胸腔积液并不能作为IPFI与其他肺内疾病的鉴别依据，主要原因是免疫功能低下患者多伴有器官移植、重症肝炎、肝硬化等基础疾病，单从CT表现无法判断是IPFI侵犯胸膜所致还是基础疾病产生的并发症。

综上所述，IPFI主要CT表现为结节或肿块、肺内实变影及磨玻璃影，而结节或肿块影以两肺下野及外周分布为主，不同免疫状态患者CT表现有所不同，多发肺内实变影多见于免疫功能低下患者，而单发实变影多见于免疫功能正常患者。

[参考文献]

[1]葛敏. 侵袭性肺部真菌感染诊治进展[J]. 医学理论与实践，2013，26（7）：866-870.

[2]俞同福，徐海，宗敏，等. CT导向下经皮穿刺肺活检对肺真菌的诊断价值[J]. 现代医用影像学，2010，19（6）：333-336.

[3]刘又宁，佘丹阳，孙铁英，等. 中国1998年至2007年临床确诊的肺真菌病患者的多中心回顾性调查[J]. 中华结核和呼吸杂志，2011，34（2）：86-90.

[4]《中华内科杂志》编辑委员会． 侵袭性肺部真菌感染的诊断标准与治疗原则（草案）[J]. 中华内科杂志，2006， 45（8）：697-700．

[5]冯解傻，陀子能，梁汉欢. 64层螺旋CT在侵袭性肺部真菌感染诊断中的临床应用[J]. 医学影像学杂志，2013， 23（6）：948-950.

[6]谢丽璇，陈友三，刘士远，等. 侵袭性肺部真菌感染的CT表现[J]. 实用放射学杂志，2013，29（7）：1071-1074.

[7]Chong S，Lee KS， Yi CA，et al. Pulmonary fungal infection：imagingfindings in immuneocompetentand immunocompromised patients[J]. Eur I Radiol，2006，59（3）：371-383.

[8]屈莉红，黎淑娟，施裕新，等. 慢性重型肝炎并发侵袭性肺真菌感染者的CT特征[J].肝脏，2013，18（5）：294-296.

[9]李国雄，谢丽璇，陈友三，等. 三种常见肺部真菌感染 CT表现的比较研究[J]. 放射学实践，2013，28（5）：532-536.

[10]窦文广，朱止平，陈杰，等. 白血病患者化疗后肺部真菌感染影像特征[J]. 江苏医药，2013，39（16）：1933-1934.

（收稿日期：2013-12-31）