基于顾客忠诚模型的湖北省社区医疗服务研究

作者简介：肖秀娟（1989-）,女,湖北孝感人,华中师范大学经济与工商管理学院硕士研究生,研究方向:服务运行管理、市场营销、管理科学与研究。

摘要：2009年新医改后，社区医疗机构服务体系在设施设备、卫生环境、人员队伍、服务水平等方面有了显著提高，但目前人们在进行就医选择时依然选择大医院、三甲医院，大部分地区的社区医疗服务机构步履维艰，大量社区医疗资源处于闲置状态，而大中型医院却人满为患。通过实地调查分析了影响患者就医选择忠诚度的显著因素，以期通过控制影响因素推进社区卫生服务向前发展，合理优化配置医疗资源。

关键词：社区医疗；忠诚概念模型;湖北省

中图分类号：F27文献标识码：A文章编号：16723198（2014）13006803

1引言

经过Copeland（1923）首次提出的忠诚概念雏形之后，Hawkins（1995）指出，顾客忠诚是指消费者对产品或服务的重复购买行为或意图。目前，国外学者总结忠诚的概念，有三个主要的不同出发点：（1）行为忠诚。Jacob & Chestnut (1978)基于客户购买比例、购买顺序和购买可能性三个重复购买行为来理解忠诚。（2）情感忠诚。Ajizen & Fishbein(1997)研究得出态度取向是顾客对产品和服务的倾向程度的显性特征。（3）行为和情感忠诚。Dick & Basu(1994)认为忠实的顾客应该是同时具有积极的态度取向和重复购买行为。Oliver（1997，1999）提出了认知情感意向忠诚模型，分析了认知、情感和意向对忠诚度的影响。研究还表明，一个新客户的开发，是保持一个老客户成本的7倍。5%的客户保持率的增加，会额外给企业带来25%-85%的利润。此外，倾向于重复购买的忠实顾客会采取主要向亲戚和朋友推荐，通过良好的口碑宣传，为企业开发新客户。因此，忠诚的顾客是创造价值和收入的来源，能够保证企业的可持续竞争优势。

目前，国内外学者的主要研究领域是有形产品的顾客忠诚度分析，很少涉及到医疗服务行业。Ong、De Haes等人（1995）研究了医生与患者之间的有效沟通影响患者的满意度和患者对治疗的依从性。Russell、James等人（2000）分析了社区参与对减少患者从发病到就诊延迟，提高急诊医疗服务使用的影响。国内的研究目前大多集中在医疗体质改革带来的影响以及社区医疗服务机构的变化与发展状况方面，结果表明大量社区医疗资源处于闲置状态的原因多集中在医务人员水平不高、医疗设备不健全、医疗环境差、资金缺乏等问题上，但几乎没有学者从患者忠诚度角度分析社区医疗资源没有得到充分利用的原因。Li yang Tang（2013）通过调查中国社区患者对社区医疗服务的评价以及对社区卫生服务系统的信任程度来测量社区患者的生活满意度。

社区医疗服务机构是作为三级公立医院系统的补充性医疗保健机构；与三级公立医院系统的医院相比，社区医疗服务机构主要提供预防服务、医疗服务、健康保健服务并且是为患者康复服务的指定中心；社区医疗服务机构的特色是它是由临床功能服务区、健康保健和疾病预防构成。

在新中国成立初期的计划经济体制背景下，为解决国民的基本卫生问题，我国长期坚持实行的是三级医疗预防保健制度。1995年之前，我国社区医疗缓慢发展。2000年以来，随着我国市场经济体制的确立和城市社区建设在全国范围内的推进，三级医疗预防保健制度已经不能适应经济和社会发展的要求，卫生资源利用、医疗服务水平不高、医疗费用增长等问题都迫切需要发展社区医疗服务。

国务院2006年2月通过的《关于发展城市社区卫生服务的指导意见》提出，把发展社区卫生服务作为当前城市卫生工作的重中之重和解决群众看病难、看病贵问题的突破口。国务院常务会议2009年3月通过的《关于深化医药卫生体系改革的意见》规定，要完善以社区卫生服务为基础的新型城市医疗卫生服务体系。大力发展社区卫生服务，加快建设以社区卫生服务中心为主体的城市社区卫生服务网络，完善社区卫生服务功能，以维护社区居民健康为中心，逐步承担起居民健康“守门人”的角色。

社区医疗服务在医疗设备、就医环境、医生的专业水平、服务水平以及管理体制等方面都有了很大的改善和提高。然而，社区医院却并没有真正得到人们的信赖，老百姓就医仍选择去大医院而不去社区医院，为此本论文将以湖北省为研究对象，借用顾客忠诚模型，采用问卷的形式调查居民对社区医疗服务的满意度，以期为各省卫生厅提供具有建设性的意见和建议。

2湖北省社区医疗服务的发展状况

根据湖北省卫生部门的报告，2011年是医疗体质改革的攻坚之年，也是“十二五”规划的开局之年，我省的医疗体制得到了全方位的改革，卫生事业快速发展，一定程度上有效解决了群众“看病难、看病贵”的问题，主要表现在以下几个方面。

2.1卫生资源

在医疗体质改革的背景下，我省卫生资源总量持续增加，医疗布局也更加合理，社区医疗服务也得到了一定程度的改善。截至2011年底，我省社区卫生服务中心（站）达到1304家，床位10438张，较上年增加1762张。

2.2医疗服务

医疗服务总量增加，医护人员的专业素养和服务效率都有了很大的提高，门诊量达到1851.60万人次，较2010年相比增加218.4万人，增幅13.37%；出院人数23.07人次，与上年比较，增加5.75万人，增幅33.18%；病床使用率为68.93%，增长-1.01个百分点；社区卫生服务中心的医师每日担负诊疗人次和每日担负住院床日分别为10.45人和1.22日。

2.3医药费用和医疗机构收支

2011年底，全省人均门诊费用为98.90元，人均住院费用4664.54元，社区卫生服务中心分别为49.24元、1768.84元，低于全省人均水平。截止2011年底，全省医疗卫生机构总收入626.97亿元，社区卫生服务中心（站）18.96亿元，与上年比较，社区卫生服务中心（站）盈利额减少，0.38亿元。

3社区医疗服务患者忠诚概念模型

本论文将基于Olive在1980年提出的期望—差异模型，即“顾客满意度越高，重复购买频率越高，其忠诚度越持久”和在1997、1999提出认知情感意向忠诚模型构建了社区医疗服务患者忠诚概念模型（如图1）。

3.1结构模型

本文从患者感知质量、患者感知价值、就医动机、患者满意和患者忠诚五个变量构建模型，其中患者感知质量、患者感知价值、就医动机、患者满意为患者忠诚的前提变量（驱动因素），在前提变量的驱动作用下产生患者忠诚这一结果变量。

根据结构模型，提出以下7个假设：

假设一：患者感知质量对社区医疗服务患者忠诚度有显著的正向影响；

假设二：患者感知价值对社区医疗服务患者忠诚度有显著的正向影响；

假设三：就医动机对社区医疗服务患者忠诚度有显著的正向影响；

假设四：患者满意对社区医疗服务患者忠诚度有显著的正向影响；

假设五：患者感知质量对患者满意有显著的正向影响；

假设六：患者感知价值对患者满意有显著的正向影响；

假设七：就医动机对患者满意有显著的正向影响。

3.2测量模型

患者感知质量、感知价值、就医动机和满意均为潜在变量，无法直接计算，在研究文献的基础上设计了15个观测变量。（1）从医患关系（X1）、便利程度（X2）、医疗水平（X3）、医疗设施（X4）、卫生环境（X5）5个方面对患者感知质量（M1）进行度量；（2）从患者对价格的感知（X6）、患者对价值的感知（X7）以及患者对价格价值比的感知（X8）3个方面对患者感知价值（M2）进行度量；（3）根据Dann（1981）提出的推—拉理论，即产生动机的原因分为内在需求—心理类和外在刺激—目标类来测算患者的就医动机（M3），其中推的因素为检查预防（X9）、治疗（X10）、心理安慰（X11）；拉的因素为工作需要（X12）、知名度（X13）；（4）从总体满意度（Y1）与期望中医疗机构（Y2）的比较2个方面对患者满意度（N1）进行度量；（5）从重复购买行为（Y3）、正面口碑宣传（Y4）和向亲戚朋友推荐（Y5）3个方面对患者忠诚（N2）进行度量。

图14实证研究

4.1研究方法

以湖北武汉社区居民和各大高校的学生为对象进行实证研究，对构建的社区医疗服务机构患者忠诚模型进行检验，得出显著影响人们就医选择的因子。

首先，采用问卷预调查方法进行探索性研究，通过小样本分析，对问卷调查的信度和效度进行检测，对相对性低的观测变量进行剔除。问卷设计的思路是将社区医疗服务患者忠诚测量模型中的18个观测变量转化为具体的语句条目（item），量表采用李克特5级量表进行分析（如表1）。问卷预调查于2013年11月在武大、华师两大高校进行，调查对象为在读大学生。预调查共发放问卷150份，回收有效问卷138份，有效回收率为92%。采用SPSS17.0对调查数据进行整理和分析，对缺失的数值用列表删除法进行了处理。信度分析的结果发现，5个潜变量的可靠性系数最小为0.81，最大为0.97，表明设计的测量条目是合适的，问卷具有较高的信度。效度分析采用探索性因子分析方法，经整理，发现有3个的因子载荷低于0.4，分别是便利程度（X2）、检查预防（X9）、工作需要（X12），根据结果对这3个观测变量进行剔除。

在预调查的基础上对问卷进行了重新设计，正式问卷调查于2014年4月初在武汉的华科、武汉理工、中南财大以及高校附近小区等处进行，共发问卷400份，回收有效问卷378份，有效回收率是94.5%。同样采取SPSS17.0软件对调查问卷进行了整理和分析，对缺失的数值用列表删除法进行了处理，运用极大似然估计法对结构模型中的各隐变量之间的路径系数进行估计。

表1调查问题的李克特5级量表

观测变量调查问卷中观测变量的含义量度X1—X5

X6—X8

Y1、Y2对患者感知质量的评价

对患者感知价值的评价

对患者满意的评价12345X9—X13对患者就医动机的评价12345Y3—Y5对患者重复选择行为、做正面

口碑宣传和向他人推荐的评价123454.2结果分析

结果表明上文中提出的7个假设都是真命题，在社区服务机构患者忠诚的4个驱动因素中，患者感知质量、患者感知价值、就医动机、患者满意对患者忠诚都有着显著的正向影响，其中，患者满意对患者忠诚的影响最大（路径系数为0.76），患者感知质量次之（路径系数为0.71）。此外，在社区医院患者忠诚的4个驱动因素之间，患者感知质量、患者感知价值与患者满意呈现显著的正相关关系，就医动机虽然对患者满意有正向影响，但并不显著（路径系数为02）。

4.3模型整体拟合优度检验

采用SPSS17.0统计软件对社区医院患者忠诚模型进行拟合优度检验，衡量模型对数据的拟合程度主要通过回归系数方程中的调整R方进行测量。研究结果表明，社区医院患者忠诚模型的调整R方为0.956，表明拟合优度良好。

5研究结论及展望

5.1结论

在对国内外医疗服务机构忠诚相关研究进行回顾和总结的基础上，构建了社区医院患者忠诚模型，该模型拟合优度良好。研究表明：

(1)社区医院患者忠诚是行为忠诚与情感忠诚的结合，不仅表现为社区医院患者再次选择行为，还包括患者对社区医院积极的态度取向，如正面口碑宣传、向他人推荐行为等。

(2)患者感知质量、患者感知价值、就医动机、患者满意是患者忠诚的4个驱动因素，与患者忠诚之间均存在显著的正相关关系。其中，患者满意对患者忠诚的影响程度最大，患者满意度越高，患者对社区医院的忠诚度越高；就医动机对患者忠诚也有一定的影响，但其中“推”的因素的作用要大于“拉”的因素的作用；患者感知质量、患者感知价值不仅对患者忠诚有着直接的正向影响，还通过患者满意这一变量间接影响患者忠诚。

5.2研究展望

对于社区医疗服务机构患者忠诚模型的构建和检验仅仅通过一次的实证研究所得到的数据是不能充分说明问题的，模型的检验还存在漏洞，调查地区也具有局限性，所以本文所构建的社区医疗服务机构患者忠诚模型是否具有普遍性，还有待进一步的研究进行论证。未来将从以下几个方面做进一步的研究：

(1)调查不同地区社区居民和社会其他人士对社区医疗服务机构的满意度，扩大调查范围和人群，进一步论证本文所提出的影响社区医疗服务机构患者忠诚度的因子，同时不断探索新的影响因素。

(2)研究社区医疗服务机构随着医改的深入，社区医院的发展前景，同时探讨各驱动因素在社区医疗服务机构发展的不同阶段对患者忠诚的不同影响。

参考文献

［1］Hawkins D I,Best,R J,Conley,K A. Customer behaviour : building marketing strategy［M］.New York: McGrew Hill,1995.

［2］Jacob J W,Chestnut R W. Brand loyalty measurement and management［M］.New York: Wiley,1978.

［3］Ajzen I,Fishbein M. Attitude睟ehavior relations: A theoretical analysis and review of empirical research［J］.Psychological Bulletin,1977,(8):888918.

［4］Dick A S,Basu K.Customer loyalty:Toward an integrated conceptual framework［J］.Journal of Academy of Marketing Science,1994,(22):99113.

［5］Oliver,R L. Satisfaction: A Behavioral Perspective on the Customer［M］.Boston:McGraw睭ill,1997.

［6］Oliver,R L. Whence consumer loyalty?［J］.Journal of Marketing,1999,(63):3344.

［7］M. L. Ong,J. C.De Haes,A. M. Hoos and F. B. Lammes. Doctor瞤atient communication: a review of the literature［J］. Social Science & Medicine,1995,40(7):90318.

［8］Russell V. Luepker,James M. Raczynski and so on. Effect of a Community Intervention on Patient Delay and Emergency Medical Service Use in Acute Coronary Heart Disease［J］. JAMA,2000,284(1):6067.

［9］李真.浅议新医改对我国社区医疗产业的影响［J］.中国市场,2013,(23):4546.

［10］高原.浅谈我国城市社区医疗服务发展［J］.科技致富向导,2010,(27):223.

［11］Li yang Tang. The Chinese community patients life satisfaction,assessment of community medical service,and trust in community health delivery system［J］. Health & Quality of Life Outcomes,2013,(11):112.

［12］Chinese Ministry of Health: Governing rules for the management and classification of hospitals［R］. Beijing: Chinese Ministry of Health,1989.

［13］Yuan J,Zhang L,Xu W,Shen J,Zhang P,MA H. Reported changes in health瞨elated behaviors in Chinese urban residents in response to an influenza pandemic［J］. Epidemiologic & Infection 2009,137(7):988993.

［14］Tang L. The influences of patients trust in medical service and attitude towards health policy on patients overall satisfaction with medical service and sub satisfaction in China［J］. BMC Public Health,2011,11:472.

［15］国务院办公厅.国务院关于发展城市社区卫生服务的指导意见国发［EB/OL］.(20060223)［20140416］.http://www.gov.cn/zwgk/200602/23/content_208882.htm.

［16］新华社.中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见［EB/OL］.(20090406)［20140416］.http://www.gov.cn/jrzg/200904/06/content_1278721.htm.

［17］Dann,Graham M. S.,Tourist motivation: An appraisal［J］.Annals of Tourism Research,1981,8(2):189219.