髓内钉与钢板内固定治疗胫骨远端关节外骨折的临床疗效

毛团员 易倩婷

髓内钉与钢板内固定治疗胫骨远端关节外骨折的临床疗效

毛团员 易倩婷

目的 观察采用髓内钉与钢板内固定治疗胫骨远端关节外骨折患者的临床疗效，探讨这一治疗的安全性和有效性。方法 制定纳入和排除标准，在江西省上高县中医院2008年1月～2013年1月收治的胫骨远端关节外骨折患者中按自愿原则筛选76例，将入选患者随机均分为髓内钉组和钢板内固定组（n=38）。2组除常规治疗外分别给予髓内钉手术治疗和钢板内固定手术治疗。比较2组的平均愈合时间、感染率、AOFAS评分以及切口并发症的发生率。结果 髓内钉组AOFAS评分高于钢板内固定组，差异具有统计学意义（P＜0．05）。髓内钉组平均愈合时间（19．2±5．8）周、切口并发症的发生率（5．2%）、感染率（4．7%）皆低于钢板内固定组（21．9±7．1）周、16．3%、15．2%，差异具有统计学意义（P＜0．05）。2组不良反应发生率比较差异无统计学意义。结论 髓内钉手术较钢板内固定手术是临床上治疗胫骨远端关节外骨折患者相对安全、有效的方案，值得广泛推广使用。

髓内钉；钢板内固定；胫骨远端关节外骨折；临床疗效

在临床上胫骨远端关节外骨折较为常见，一般情况下损伤严重，治疗手段虽然多种多样，包括手术治疗和非手术治疗，常见的手术治疗有髓内钉、钢板内固定及外固定等[1]。然而每种方法都有其局限性，由此引发的感染以及出现的畸形愈合和复位丢失问题一直困扰着骨科医生[2]。因此，选择治疗效果相对优越的方案尤其重要。在此，本研究采用髓内钉手术治疗对胫骨远端关节外骨折患者所产生的临床疗效较钢板内固定手术治疗相对显著，并且安全性较高，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 研究对象均为自愿受试者，所纳入研究的76例病例皆为江西省上高县中医院2008年1月～2013年1月收治的经相关影像学检查和详细地体格检查确诊的胫骨远端关节外骨折患者。受试对象纳入及排除标准：患者年龄18～65岁，男36例，女40例。髓内钉组：左侧骨折18例，右侧骨折20例；闭合性骨折28例，开放性骨折10例，合并同侧腓骨骨折29例。钢板内固定组：左侧骨折18例，右侧骨折20例；闭合性骨折26例，开放性骨折12例，合并同侧腓骨骨折33例。排除伴有严重肾、肝等其他器官疾病的患者、肿瘤患者。

1.2 方法 按照随机抽样原则将所纳入的病例分为髓内钉组和钢板内固定组（n=38）。2组病例的发病时间、骨折程度及类型、性别、年龄、并发症等因素比较差异均无统计学意义。2组皆给予常规治疗，内容包括对血糖、血脂、血压进行常规控制，进行感染的防治以及电解质平衡的维持的治疗，手术前均需对患者给予踝关节和胫腓骨的一系列影像学检查。另外，髓内钉组给予髓内钉手术治疗，钢板内固定组钢板内固定手术治疗。手术均在创口稳定、肿胀减轻的情况下考虑进行；手术麻醉方式均为连续硬膜外麻醉；手术结束后给予同样适当的护理，将患肢抬高以及后期对患肢功能恢复的锻炼。每月随访，临床检查和放射学检查，直到骨折愈合。

1.3 观察指标 评价2组治疗效果的指标：平均愈合时间、感染率、AOFAS评分以及切口并发症的发生率。评估均在术后的3、6、12个月进行；美国足踝外科协会（AOFAS）后足评分需在术后12个月的末次随访时进行。优：＞92分，踝关节无肿痛，步态正常，活动自如；良：87～92分，踝关节轻度肿痛，步态正常，活动度可达正常的3/4；可：65～86分，活动时有疼痛感，步态正常，活动度为正常的1/2，需服用非甾体类抗炎药；差：＜65分，踝关节肿胀，行走或静息时有痛感，跛行，活动度为正常的1/2[3]。同时，还需要进行不良反应情况的观察以及记录。

1.4 统计学方法 所有获得数据均由SPSS 17.0软件进行统计学分析。正态计量资料采用“x±s”表示，组间比较采用t检验。计数资料用例数（n）表示，计数资料组间率（%）的比较采用χ2检验；以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗效果的分析 随访满1年时剩余74例患者，髓内钉组和钢板内固定组病例分别为36、38例。通过对2组病例的对比分析可以看出，髓内钉组AOFAS 评分高于钢板内固定组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。髓内钉组骨折平均愈合时间、切口并发症的发生率、感染率皆低于钢板内固定组，差异具有统计学意义（P＜0.05，见表1）。

表1 2组发生心脏缺血的概率比较[n（%）]

2.2 不良反应 2组均有一定不良反应的发生，随着术后的康复治疗可逐渐好转，2组比较差异无统计学意义。

3 讨论

骨折一般是由强大的外力冲击或者从高处坠落伤等引起的高能量损伤，开放性骨折少见[4]。胫骨远端骨折是临床实践中会经常遇到的骨科疾病，因其自身的解剖特点，决定了其治疗是创伤骨科的研究重点和热点[5]。胫骨远端骨折多是由于胫骨远端受轴向、侧方及旋转的力量共同引起。因为其位于干骺端，此处易发生骨折，并且胫骨嵴及前内侧无肌肉附着，仅由皮肤附着，遭受暴力较大时易成为开放骨折，增加感染的机会[6]。目前可以采用交锁髓内钉、锁定钢板、外固定架来治疗胫骨远端关节外骨折。按照解剖学的划分，胫骨远端骨折包括不经过踝关节的胫骨干骨折和累及踝关节的Pilon骨折[7]。

在对骨折的影像学评估过程中，X片应包括后位、侧位和内外侧斜位，CT的三维重建可获得骨折立体图像，二维重建可更好的显示复杂的骨折线和骨块在多维方向上的移位[8]，进而能够很好地辅助医生的手术治疗和了解术后的恢复情况。

胫骨远端骨折的治疗包括手术治疗和非手术治疗。非手术治疗卧床时间长，护理难度大，伤后并发症多[9]，因此手术治疗引起了人们的广泛关注，内固定技术更胜。研究中这两种内固定方法皆具有术中出血较少、手术创伤较小、术后骨折平均愈合时间相对较短的特点。其中髓内钉又包括静力、动力2种类型，对于粉碎性骨折的病人，不论粉碎程度，髓内钉都可稳固固定。

本研究结果表明，髓内钉手术对胫骨远端关节外骨折患者较钢板内固定手术具有显著的临床疗效，而且出现严重不良反应较少，安全性相对较高，值得临床上积极采用。在今后的研究中应该进一步探索其局限性，不断完善，不断改进。

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[6] 徐杰．不同剂量阿托伐他汀治疗颈动脉粥样硬化症的疗效观察[D]．郑州：郑州大学，2012．

[7] 郭宗彩，徐基亭，赵玉琴．胫骨远端关节外骨折的治疗进展[J]．中华临床医师杂志，2013，7（16）：106-108．

[8] 李建刚，王磊，董喆，等．髓内钉与钢板内固定治疗胫骨远端关节外骨折的Meta分析[J]．中国组织工程研究，2013，17（48）：8361-8362．

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10.3969/j.issn.1009-4393.2014.35.032

江西 336400 江西省上高县中医院骨科（毛团员 易倩婷）