腹腔镜腹股沟疝修补术技术评估

冯泽昀 综述 王海银 杨晓娟 陈 洁 审校

(上海市医学科学技术情报研究所卫生技术评估研究中心，上海 200041)

·文献综述·

腹腔镜腹股沟疝修补术技术评估

冯泽昀 综述 王海银 杨晓娟 陈 洁*审校

(上海市医学科学技术情报研究所卫生技术评估研究中心，上海 200041)

腹股沟疝是常见病，且在男性人群中发病率较高，手术修补则是惟一的治愈方式[1]。腹腔镜腹股沟疝修补术(laparoscopic hernia repair)在1982年首先由Ger报道[2]。外科医师在开展初期对多种术式进行尝试，经过10余年的发展，目前临床上采用的有以下4种方法：内环扣关闭术、腹腔内补片修补术(intraperitoneal onlay mesh,IPOM)、全腹膜外补片修补术(totally extraperitoneal hernia repair，TEP)、经腹腔腹膜外补片修补术(transabdominal preperitoneal herniorrhaphy，TAPP)，近年来又出现了单孔腔镜(laparoendoscopic single-site surgery，LESS)技术和机器人手术[3]。其应用程度在各个国家之间有很大的差异，例如，2006年腹腔镜在丹麦和英国均为4%左右，美国约14%的腹股沟疝采用腹腔镜修补术，而在德国却达到了30%。造成各个国家开展程度不同的原因是多方面的，但主要取决于各个国家的外科医师是如何向病人解释“开放式”和“腹腔镜式”腹股沟疝修补术这两种手术的优缺点，医生们的解释在很大程度上会影响病人对手术方式的选择[4]。

我国腹腔镜腹股沟疝修补术从20世纪90年代初期开始，手术例数呈逐年上升趋势[5]。但由于我国各地区经济发展水平存在差异，各地区、各级医院在腹腔镜疝修补术的开展上呈现不平衡的状态[6]。目前国内外对于腹腔镜腹股沟疝修补术尚存争议，本研究旨在对国内外腹腔镜腹股沟疝修补术的应用情况及其经济性、安全性、有效性进行评估，并结合我国国情，分析国内外对该术式的看法存在较大差异之原因，同时提出建议供我国医务工作者参考。

1 临床评价

1.1 腹腔镜腹股沟疝修补术的优点

1.1.1 术后疼痛轻，恢复快 2008年，英国Cochrane协作组的一项综述性干预研究纳入41个符合条件的对照试验进行比较，包含7161例腹股沟疝，随机分配到“腹腔镜组”和“开放式手术组”，随访时间为6～36个月。该研究显示，腹腔镜组术后恢复日常功能更快(如独立进食、洗澡、上下楼梯等大约7天即可)[7]；让很多患者可以在术后尽快恢复日常生活活动，投入工作，间接地可以减少因误工而导致的经济损失[3,6]。并且术后持续性疼痛和麻木减少，从而使得病人术后使用止痛药和麻醉药的需要降低，而且术后并发症明显减少[7,8～11]。

1.1.2 易诊断对侧隐匿疝 隐匿疝是腹股沟疝在发生、发展过程中，早期可能存在的内环口扩大和凹陷，早期发现隐匿疝并采取治疗可阻止疾病的发展，由于能直接观察对侧，腹腔镜修补术被认为明显优于开放式疝修补术，其中TAPP最为准确，它能诊断对侧隐匿疝，并且避免不必要的探查，减少组织损伤，在早期进行治疗[1，2]。

1.1.3 手术切口感染率低 国内学者认为，由于腹腔镜腹股沟疝修补术不需要解剖腹股沟区结构，且手术切口小，术后恢复快，因此切口感染率低于传统开放手术(即所有的开放式手术)[12]。国外研究报告中没有提及术后感染，可能是由于国内外科医生的操作技术或手术室消毒环境存在一定差异所致。

1.1.4 术后出现持续性麻木的风险低 2004年英国国家临床技术研究院腹腔镜疝修补术技术指南[13]以37个随机对照研究为基础(总病例为5560例)，将腹腔镜腹股沟疝修补术与开放式修补术(open repair)进行比较，得出TAPP和TEP手术后出现持续性麻木的相对风险系数分别为0.26和0.67，均优于开放式修补术。一项与开放式手术想比较的TAPP 5年随机对照研究显示，行TAPP的患者中有3%有持续性麻木，而行开放式手术的患者则有23%的人有术后持续性麻木。

1.2 腹腔镜腹股沟疝修补术的不足

1.2.1 产生特殊并发症 腹腔镜手术会产生一些特殊的并发症。根据李健文等[14]报道，在腹腔镜腹股沟疝修补术中，手术并发症发生率居前5位的依次为阴囊气肿(43.3%)、暂时性神经感觉异常(17.9%)、血清肿(9.0%)、尿潴留(7.5%)和戳口疝(1.5%)。根据英国Cochrane协作组在2008年对腹腔镜技术和传统开放手术进行的Meta分析，该研究收集了所有发表的和未发表的，比较腹腔镜腹股沟疝修补术和开放式腹股沟疝修补术的随机对照试验和半随机对照试验(语言不限)，结论如下：腹腔镜疝修补术增加了罕见但严重并发症的发生率，如膀胱、精索、主要血管或神经的损伤以及肠梗阻等(这些情况在开放式无张力疝修补术中只会偶尔发生)[7，15]。2003年英国的一项meta分析包含5588名腹股沟疝患者(其中3017人采用腹腔镜修补术，2972人采用开放式修补术)，得出的结论是，腹腔镜修补术的术后并发症明显比开放式手术少，腹腔镜的术后并发症的相对危险度(relative odds)下降了38%(OR=0.62，95%CI0.46～0.84，P=0.002)[9]。根据2004年英国国家临床技术研究院腹腔镜疝修补术技术指南[13]，TAPP的血管损伤率为0.13%，开放术式与TEP均为0%；TAPP的内脏损伤率为0.79%，TEP为0.16%，而开放手术为0.14%。

1.2.2 复发率和慢性疼痛发生率具不确定性 美国2006年的一份研究报告[4]指出，腹腔镜腹股沟疝修补术和开放性无张力疝修补术都有各自的优缺点，但是在慢性疼痛症状的发生率上还不能得出绝对的结论。Phillips等[16]报道，随访时间30个月，3229例腹腔镜疝修补术的复发率为1.7%，而开放式手术的复发率为10%～15%。但是也有证据显示，只要使用补片，不论是腹腔镜手术还是传统的开放手术，疝的复发率都得到了降低[7，9]。

2 经济性、有效性评价的评估进展

本文收集了目前国际上最新的、来自权威机构的关于腹腔镜腹股沟疝修补术在经济性、有效性的研究报告。

英国国家医疗服务体系[17](NHS)在2013年对一份1997年的腹腔镜腹股沟疝修补术经济学评估报告进行了修订，这项研究是一个基于6家医院(位于荷兰中部和西部)的多中心的随机对照试验，病人为原发性单侧疝或者腹股沟疝首次复发。273例随机分为腹腔镜组(134例)和开放式组(139例)，两组平均年龄均为55岁，随访时间是术后6周，比较腹腔镜修补术与传统的腹股沟疝修补术(即所有的开放式补片修补术)的成本效益。采用调整后的和经荷兰验证有效的Short Form 36问卷来分析有效性。主要健康结果包括全身麻醉的手术数量、手术时间、从术后到恢复工作所需天数、对家政的需要、复发率和术后1～6周的生活质量。总体而言，基线的各个特征都具有可比性(如年龄、性别、身高等)。有效性结论如下：腹腔镜组在恢复期具有更好的生活质量和更低的复发率，是更加有效的手术。有效性结果显示，接受传统疝修补术的病人在家务上需要更多的帮助。术后6周腹腔镜组复发率3.1%，而传统修补术复发率6.1%，这意味着如果使用腹腔镜腹股沟疝修补术来代替传统开放术式，每38个病人中就可以防止1个复发。腹腔镜组在术后1周和6周的生活质量都比传统术式的病人更好。最显著的差异主要在躯体功能(physical functioning)、躯体角色功能(physical role function)、身体疼痛(bodily pain)和社交功能(social functioning)。为了让腹腔镜修补术在效果与费用这两方面均占优势，或许可以通过经济指标或者通过对设备的重复利用来达到双赢的目的。

英国评论和传播中心[18](Center for Reviews and Dissemination)在2013年对英国NHS 2004年的一份腹腔镜手术治疗腹股沟疝的经济性和有效性的报告进行了修订。该研究基于英国一家医院，经济学研究也是在英国开展，共调查了几种腹股沟疝修补术，包括开放式非补片修补术、开放式补片修补术和2种腹腔镜修补术——TAPP、TEP。对于有效性研究所需的数据来源于2001～2002年间发表的研究；手术费用的数据来源于1998～2001年发表的研究，且基于2000/2001年的物价水平。有效性的数据来源是对已经完成的研究和作者观点进行总结。马科夫模型用于测算与每一种腹腔镜修补术相关的累积成本和累积收益。在经济性评估中纳入了大量的模型输出，包括日常活动的时间、伴随长期疼痛的例数、复发率。主要的衡量获益的标准是复发率的预防量。经比对，该报告得出如下结论：开放式补片修补术比腹腔镜修补术更具经济有效性。该研究结果支持采用开放式补片修补术来治疗腹股沟疝。并且指出，在需要进行腹股沟疝修补的病人中，开放式补片修补术比开放式非补片修补术占有更重要的位置，因为后者既昂贵又不是很有效。最后该研究建议，在制定临床指南时应该考虑当地的实际情况。

苏格兰的NICE(The National Institute for Clinical Excellence)[15]在2000年做出了一份针对腹腔镜和开放手术治疗腹股沟疝的有效性和成本-效用的系统综述。基于目前可得的证据，站在NHS的角度而言，腹腔镜修补术并不比开放手术更具成本效益。在有效性方面：在排除各种混杂因素之后，可以肯定腹腔镜修补术可使患者更快地恢复到日常生活活动中。可得的证据将这归因于腹腔镜手术后伴随更少的疼痛。在住院时间上，这两种手术没有区别。但是在手术时间上，腹腔镜手术耗时更长，而且可能还与更高的内脏(尤其是膀胱)和血管的严重并发症有联系，然而所有潜在的手术严重并发症都出现在TAPP。费用方面：除了一个只包含复发疝病人的研究外，所有研究都显示腹腔镜修补术总是比开放修补术昂贵。昂贵的费用除了与设备的花费有关之外，还与更长的手术时间有关。对于腹腔镜手术时间随经验的增加而缩短这一说法还没有得到肯定。成本-效益评价：目前可得的证据显示，腹腔镜修补术比开放式非补片修补术在预防复发上更加有效。经计算，每预防1例复发可节约1604英镑、10 876英镑和9575英镑(分别为不同的研究者在不同时期采用不同的汇率计算所得结果)。

3 发展建议

3.1 不要刻意追求“微创”

有学者认为，腹腔镜腹股沟疝修补术和开放式手术并非对立和矛盾，而应该是一种互为补充的关系，因此不应该一开始就考虑是选择开放式手术还是腹腔镜腹股沟疝修补术。开展腹腔镜腹股沟疝修补术最主要的目的并不是追求“微创”效果，而是这种手术具有开放式手术不具备的很多优点，比如“后入路”、“可探查性”和“直视下操作”等特点[19]。

对于腹腔镜腹股沟疝手术而言，外科医生应该考虑到以下几点：病人是否适合全麻，疝的性质(原发、复发、双侧)及适合腹腔镜还是传统手术，最后是自身的经验。同样，站在患者的角度，国外权威机构建议病人在选择腹股沟疝修补术时，首先应该考虑的是外科医师的经验和技术，当外科医师表示两种术式在并发症上没有差别时，任何适合全麻的腹股沟疝患者都可以进行腹腔镜腹股沟疝修补术[4]。总体上看，开放式无张力疝修补术和腹腔镜疝修补术有各自的优缺点，患者可根据自身病情及经济状况在医生的指导下进行选择[18，20]。

3.2 加强基层规范化培训，发展实用术式

鉴于腹股沟疝是常见病、多发病，且绝大部分患者是在基层医院接受诊治；而腹腔镜腹股沟疝修补术是一门新技术，与开放式手术一样处于不断的改进和完善过程中，它虽具有创伤小、恢复快和疼痛轻等不可否认的优势，却存在着治疗费用高、需要全身麻醉等缺点。因此，国内学者认为，今后发展重点应是加强基层外科医师的规范化培训，发展和改进实用的手术术式，优化麻醉方法，在改进医疗器械和材料方面下功夫。力求发挥腹腔镜手术的优势，从麻醉、医疗、耗材和缩短住院时间等方面来降低医疗成本。相信随着今后手术技术的不断成熟、器械材料的不断优化及规范，腹腔镜疝修补术会有更好的发展前景[3]。同时，随着微创手术理念的不断深入，相信腹腔镜微创技术费用偏高的问题会随着医疗体制改革而得到解决[21]。

3.3 术前充分告知患者手术利弊，理性选择手术

纵观腹腔镜腹股沟疝修补术的发展历程，可谓发展迅猛。腹腔镜腹股沟疝修补术有许多开放手术所不具备的优点，但它带来很多好处的同时也带来了严重而罕见的并发症，这些并发症虽然发生几率很低，但一旦发生就不可逆转。特别是像精索损伤这类私密性的并发症，在国外研究中会有所提及[7,15]，但国内却未见报道。可以推测，或许是因为我国文化传统等原因，很多患者对精索损伤这类病症都采取回避态度，从而导致我国研究者在搜集该类数据时产生偏差，认为我国采用腹腔镜疝修补术的病人并未出现这类严重并发症；或者，由于很多手术的患者均已育有子女，术后即使产生精索损伤，也很难发现自己不育。无论怎样，站在伦理道德的立场，医师们应该重视该手术可能带来的会严重影响患者正常生活的并发症，谨慎地开展腹腔镜手术。2004年英国国家临床技术研究院腹腔镜疝修补术技术指南也明确指出，告知患者腹腔镜手术潜在并发症的风险是非常必要的。

2009年欧洲疝指南将腹腔镜腹股沟疝修补术推荐为治疗腹股沟疝的最好方法[22]。这与2013年英国的评估结论相符。在经济性评价方面，目前尚无国际性的评估报告，研究者们大多是针对自己国家的手术情况进行评估。然而，是否能将别国的研究成果运用到自己国家，是个值得思考的问题。因此，我们在参考这些评估报告的同时，需要认识到各个国家之间诸如医保、文化、习俗等各方面的差异，同本国的实际情况进行比较。

可见腹腔镜手术将是未来腹股沟疝的发展方向，但我国外科医师需客观地看待手术的优缺点，并充分尊重患者的知情权，将手术利弊及其可能带来的并发症告知患者本人，让患者可以在医生的帮助下，根据自身情况做出选择。

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21 杨 康，徐 海.腹腔镜微创手术治疗不同年龄腹股沟疝300例临床分析.中国社区医师,2011,13(35):28.

22 于洪武，张 芸，戴亚伟,等.基层医院腹腔镜腹股沟疝修补术的初步经验.中国微创外科杂志，2012，12(8):763-768.

(修回日期：2014-03-03)

(责任编辑：王惠群)

中国-澳洲-亚太微创妇科(海外)论坛中国-亚太微创妇科肿瘤协会(海外)会议

本次会议由微创妇科论坛专家委员(FEC)主办，得到《中国微创外科杂志》编辑部和韩国妇科内镜协会的大力支持。以Felix Wong教授为主席的FEC经研究决定于2014年8月8～13日在韩国首尔和大邱举办“2014年中国-澳洲-亚太地区微创妇科 (海外) 论坛”及“中国-亚太微创妇科肿瘤协会(海外)会议 ”。本次论坛将邀请韩国、中国、亚太地区著名微创妇科专家进行学术讲座和手术光盘演示，安排参观韩国著名医院、手术示范及Da Vinci机器人手术工作坊。

注册费:此学习团人数限于30人内,团满后不再接受

2014年7月1日前注册费：500美元或人民币3100元

2014年7月1日后注册费：550美元或人民币3500元

注册费含参加所有会议活动的听课费、证书费、咖啡/茶歇、会议午餐及晚餐。签证、机票、住宿、行程费用自付。

会议语言: 英语

主题演讲及视频表演：

1.单孔腹腔镜手术;2.腹腔镜妇科肿瘤手术；

3.腹腔镜附件手术；4.大肌瘤的腹腔镜子宫肌瘤剔除术；

5.腹腔镜盆腔与主动脉旁淋巴结清扫术；

6.困难的腹腔镜手术；7.腹腔镜手术并发症

8.Da Vinci机器人腹腔镜手术

9.单孔腹腔镜手术与Da Vinci机器人腹腔镜手术工作坊 (暂定)

会议地点：(A)首尔, University of Ulsan College of Medicine, Asan Medical Centre

(B)大邱, Keimyung University, School of Medicine

行程及住宿安排请联系北京中国和平国旅公司地址:北京朝阳区东土城路13号金孔雀艺术大厦A座2层联系人:王征电话:010-64483716手机:13552212008传真:010-51319358E-mail:zhengwang333@163.com有意参加者,请与《中国微创外科杂志》编辑部傅贤波教授联系13910519949,并提交以下个人信息至fuxianbo802@163.com。姓名:性别:年龄:职务:职称:工作单位:E-mail:地址:电话:手机号:传真:签证类型:个人旅游商务(需韩方邀请函)DaVinci机器人腹腔镜手术工作坊人民币2000元(工作坊人数有限,需尽早报名)。注册费或赞助者费用请汇至CA-AMIGOLimited/账号848413019838at汇丰银行(香港皇后大道中1号);SWIFT地址:HSBCHKHHHKH(适用于电汇)或汇至黄胡信 中国工商银行深圳友谊支行,卡号:6222024000043554043。汇票收据请传真至010-82025751或扫描/手机拍照后发邮件给傅贤波教授。参加者请选择:( )6天学习团/( )机器人手术工作坊/( )8天全程团

R656.2+1

：A

：1009-6604(2014)06-0560-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2014.06.025

2013-07-24)

*通讯作者，E-mail：jchen@shmu.edu.cn