经皮下肾膀胱分流术治疗盆腹腔晚期肿瘤引起的输尿管梗阻

王云炎 侯佩金 庄海军 杨晓松 王功成 顾 硕 王恒兵 冀 鲁 刘 坤 徐宗源

(南京医科大学附属淮安第一医院泌尿外科，淮安 223300)

·短篇论著·

经皮下肾膀胱分流术治疗盆腹腔晚期肿瘤引起的输尿管梗阻

王云炎*侯佩金 庄海军 杨晓松 王功成 顾 硕 王恒兵 冀 鲁 刘 坤 徐宗源

(南京医科大学附属淮安第一医院泌尿外科，淮安 223300)

目的探讨经皮下肾膀胱分流术治疗盆腹腔晚期肿瘤引起的输尿管梗阻的临床价值。方法2009年12月～2012年5月，15例晚期腹腔盆腔肿瘤致输尿管中下段梗阻患者，双侧1例，左侧8例，右侧6例，经输尿管镜置入双J管失败。超声检查显示患侧肾盂积水宽度3.3～8.9 cm，(4.2±2.6)cm。磁共振水成像显示患侧输尿管完全梗阻。使用美国巴德公司肾膀胱分流套件，行经皮下肾膀胱分流术15例(16侧)。术后复查超声、KUB平片、血肌酐及患侧肾小球滤过率。结果手术均成功，术后1周复查超声，患侧肾积水宽度1.7～4.6 cm，(2.6±1.8)cm(与术前相比，t=5.356,P=0.025)。血肌酐由(256±46)μmol/L下降至(124±23)μmol/L (t=12.351,P=0.006)。患侧肾小球滤过率由(25.4±4.8)ml/min上升至(45.6±5.3)ml/min (t=3.784,P=0.016)。结论经皮下肾膀胱分流术简单易行，创伤小，能改善因输尿管梗阻而受损的肾功能，提高生活质量。

经皮下肾膀胱分流术； 输尿管梗阻； 晚期肿瘤

晚期盆腔腹腔肿瘤压迫、侵犯输尿管或放疗等原因引起腹膜后纤维化，导致一侧或双侧输尿管梗阻，进而导致肾积水、肾功能损害。目前，对于该类患者的治疗首选膀胱镜或输尿管镜下置入输尿管内支架管(双J管)[1]。对于输尿管内无法置入双J管的患者，既往治疗通常是经皮肾造瘘术(PCN)，术后病人腰部带有肾造瘘管和集尿袋，需要定期更换造瘘管，担心造瘘管脱落，生活质量低，并且易引发并发症[2]。2009年12月～2012年5月，我院开展经皮下肾膀胱分流术15例，疗效良好，报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组15例，男6例，女9例。年龄42～71岁，平均57岁。均有腰部或上腹部疼痛，均为盆腔、腹腔肿瘤及相关治疗后引起输尿管中下段梗阻，其中子宫、卵巢癌8例，胃癌3例，结肠癌4例。13例行手术治疗，2例子宫颈癌行放射治疗。磁共振水呈像(MRU)显示双侧输尿管梗阻1例，左侧梗阻8例，右侧梗阻6例。试行输尿管插管或输尿管镜检查示输尿管中段或下段受阻，均无法置入双J管。彩超显示患侧肾盂积水宽度3.3～8.9 cm，(4.2±2.6)cm(图1)，血肌酐72～561 μmol/L，(256±46)μmol/L，患侧肾小球滤过率16.4～32.6 ml/min，(25.0±4.8)ml/min。术前检查无明显手术禁忌证，排除膀胱过度活动症、下尿路梗阻、凝血功能障碍者。

1.2 方法

使用美国巴德公司肾膀胱分流套件，包括18G肾穿刺针，导丝，8～12F筋膜扩张器，54 cm长、9F肾膀胱分流导管，35 cm长、12F带鞘扩张器，12F半槽形膀胱穿刺针。

硬膜外麻醉，患侧在上45°斜卧位。超声引导下行患侧肾穿刺造瘘术，穿刺点选择在腋后线，患肾下盏为目标肾盏，超声测量穿刺点到目标肾盏的距离。穿刺目标肾盏见尿液滴出后，置入导丝，筋膜扩张器顺导丝扩张至12F，将分流导管肾盂端顺导丝推入肾盂。推入深度参照超声测量的穿刺点到目标肾盏的距离。用12F带鞘扩张器从肾造瘘切口进入，经皮下扩张至耻骨联合上方2～3 cm处，做小切口穿出。将分流导管膀胱端自鞘内引出至耻骨联合上切口处。经尿道插入气囊导尿管，向膀胱内注入无菌盐水400 ml，见膀胱区明显隆起，用12F半槽形膀胱穿刺针行膀胱穿刺造瘘，将分流导管膀胱端置入膀胱内。用膀胱镜观察确保分流导管膀胱端适当长度位于膀胱内。缝合肾造瘘切口与膀胱造瘘切口。导尿管留置7～10天。术后1周复查超声、KUB平片、血肌酐及患侧肾小球滤过率。

2 结果

15例16侧均成功置入经皮下肾膀胱分流导管。14例单侧手术者手术时间35～80 min，平均50 min，1例双侧手术者手术时间120 min。2侧术后尿外渗，延长留置尿管时间及抗生素治疗后痊愈，余恢复良好，未见其他严重并发症。9例术后轻微肉眼血尿，1～2天后尿转清。拔除导尿管后偶有排尿不适感，可以忍受。术后1周KUB平片显示分流导管位置良好。超声检查显示患侧肾积水宽度、血肌酐水平、患侧肾小球滤过率均明显改善(表1)。术后随访1～18个月，平均8个月，KUB显示分流导管无移位(图2)。9例术后1年内死于原发肿瘤。

表1 手术前后肾积水宽度、肾小球滤过率、血肌酐对比(n=15)

图1 术前CT示左侧肾盂积水约7.2 cm 图2 肾膀胱分流术后3个月，KUB平片示左侧分流导管位置正常

3 讨论

腹腔或盆腔脏器恶性肿瘤侵犯或者淋巴结转移导致的输尿管梗阻是恶性肿瘤晚期重要病理改变之一，也是临床处理的棘手问题。晚期肿瘤造成的输尿管梗阻预后较差，平均生存期仅3～7个月，因此治疗的主要目的是提高患者的生活质量[3]。尤其许多患者经受了多次手术以及长时间放化疗后，解除输尿管梗阻的任何手术操作都是极其困难的，或者患者拒绝接受手术治疗。临床上一般首先采取输尿管内留置双J管处理。但随着病程进展，多数患者在某次换管时失败，不得不采取肾造瘘术，其并发症(如感染、堵塞、导管滑脱等)和种种不便(定期更换肾造瘘管、尿袋，腰部带有引流管洗浴、社交不便等)导致生活质量低下。

探索一种尿路内引流的方法对改善患者的生活质量尤为必要。随着医学新材料的研发，通过输尿管假体进行肾膀胱分流成为可能。分流管的材质、长度以及手术方式等不断发展，临床多采用9F/54 cm双J管进行皮下肾盂分流术[4]。经皮下肾膀胱分流术不受患侧输尿管情况影响，从肾造瘘口通过输尿管假体经过皮下从膀胱前壁进入膀胱，创伤小，手术操作简单，风险较低，患者容易接受。Desgrandchamps等[5]报道本术式未见严重并发症，偶有尿外渗和局部感染等轻微并发症。本组15例16侧手术均顺利，无手术并发症，随访1～18个月，皮下肾膀胱分流导管无移位，无结石形成，患侧肾积水逐渐好转，患侧肾小球滤过率升高，患者无腰痛，无明显排尿不适症状，均未更换分流导管。

经皮下肾膀胱分流术适用于晚期腹盆腔肿瘤侵犯输尿管或者腹膜后淋巴结转移以及肿瘤放疗导致腹膜后纤维化所引起的输尿管梗阻，而且在双J管置入失败的情况下替代永久性膀胱造瘘。随着肿瘤治疗水平的提高，这类晚期肿瘤病人的预期生存时间延长，肾盂和膀胱内长期导管留置可能引发感染和结石形成等并发症。张弋等[6]报道，分流所用输尿管假体因材质不同体内可保留时间为6～84个月。为了延长存留时间，应采取避免感染和导管堵塞的措施，如多饮水、适当碱化尿液等。本组最长带管22个月，无更换分流导管的病例。陈明等[7]报道术后可以顺利更换分流导管。

行肾膀胱分流术之前应确定患者膀胱逼尿肌功能正常，且无明显残余尿。有功能的膀胱是此类手术必须具备的条件。该手术的禁忌证包括出凝血机制障碍、肾皮质严重萎缩、脓肾或肾结核、泌尿系统肿瘤、下尿路感染、膀胱出口梗阻等[8]。对于有肿瘤放疗史的患者，应明确有无放射性膀胱炎，因为放射性膀胱炎患者术后发生切口瘘的风险大大增加，或需二次手术治疗，不适宜行此手术。

术中须注意：①肾穿刺时，穿刺点宜选择在腋后线，防止穿刺通道进入腹腔，损伤肠管[9]。②目标肾盏宜选择肾下盏，有利于肾脏尿液引流。③分流导管置入肾盂深度宜参照超声测量的穿刺点到目标肾盏的距离，要将导管弯头有侧孔的部分全部置入肾盂内，防止侧孔在肾外引起尿外渗。④术中要用膀胱镜检查，以确保分流导管的膀胱端位于膀胱内，也避免过长盘曲于膀胱内，以免刺激膀胱引起不适感。在拔除导尿管自行排尿后，应鼓励病人多饮水，不憋尿，坚持二次排尿，即初次排尿完毕后，稍等数分钟后再次排尿，以消除分流导管尿液反流的不利影响。

总之，经皮下肾膀胱分流术操作简单易行，创伤小，患者易于接受，在达到肾造瘘的治疗目的情况下，能明显改善患者的生活质量，值得向有手术适应证的患者推广应用。

1 Izumi K,Mizokami A,Maeda Y,et al.Current outcome of patients with ureteral stents for the management of malignant ureteral obstruction. J Urol,2011,185(2):556-561.

2 Song Y,Fei X,Song Y.Percutaneous nephrostomy versus indwelling ureteral stent in the management of gynecological malignancies.Int J Gynecol Cancer,2012,22(4):697-702.

3 Kouba E,Wallen EM,Pruthi RS.Management of ureteral obstruction due to advanced malignancy:optimizing therapeutic and palliative outcomes.J Urol,2008,180(2):444-450.

4 Schmidbauer J,Kratzik C,Klingler HC,et al．Nephrovesical subcutaneous ureteric bypass: long-term results in patients with advanced metastatic disease-improvement of renal function and quality of life.Eur Urol,2006,50(5):1073-1078.

5 Desgrandchamps F,Leroux S,Ravery V,et al.Subcutaneous pyelovesical bypass as replacement for standard percutaneous nephrostomy for palliative urinary diversion:prospective evaluation of patient′s quality of life.J Endourol,2007,21(2):173-176.

6 张 弋,崔 昕,史沛清,等.肾盂膀胱皮下分流治疗不可恢复的输尿管梗阻致严重肾积水.中华外科杂志,2010,48(18):1437-1438.

7 陈 明,陈恕求,柳 靖,等.肾盂膀胱皮下输尿管旁路术治疗晚期肿瘤的输尿管梗阻.江苏医药,2011,37(23):2768-2770.

8 李 钧,王晓峰.经皮下肾膀胱分流手术的临床应用.北京大学学报,2010,42(4):473-475.

9 吴铁球,汪志民,唐智旺,等.微创经皮肾穿刺取石术并发严重出血的原因分析及处理.中国微创外科杂志,2012,12(9):817-819.

(修回日期：2014-03-16)

(责任编辑：王惠群)

·书讯·

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SubcutaneousNephrovesicalBypassforUreteralObstructionDuetoAdvancedAbdominopelvicMalignantTumors

WangYunyan,HouPeijin,ZhuangHaijun,etal.

Huai′anFirstPeople′sHospitalAffiliatedtoNanjingMedicalUniversity,Huai′an223300,China

WangYunyan,E-mail:yunyanwang2000@163.com

ObjectiveTo explore the value of subcutaneous nephrovesical bypass for ureteral obstruction due to advanced abdominopelvic malignant tumors.MethodsFrom December 2009 to May 2012, 15 cases of ureteral obstruction due to advanced pelvic malignant tumors (bilateral, 1 case; left-sided, 8 cases; righ-sided, 6 cases) underwent a failed ureteral catheterization under ureteroscope. Ultrasound tests showed the average width of hydronephrosis was (4.2±2.6) cm. MRU results showed ureters were completely obstructed. All the patients were given subcutaneous nephrovesical bypass operation by renal bladder diversion package. Serum creatinine, glomerular filtration rate, and renal ultrasonography were evaluated during follow-up visits.ResultsAll the 15 patients (16 lesions) underwent subcutaneous nephrovesical bypass successfully. One week after surgery, ultrasound results showed the average width of hydronephrosis was (2.6±1.8) cm, with significant difference as compared with preoperative measures (t=5.356,P=0.025). After surgery, serum creatinine decreased significantly from (256±46) μmol/L to (124±23) μmol/L (t=12.351,P=0.006), and glomerular filtration rates increased from (25.4±4.8) ml/min to (45.6±5.3) ml/min (t=3.784,P=0.016).ConclusionThe subcutaneous nephrovesical bypass is simple, minimally invasive, and less painful, providing a better quality of life and better renal functions than standard PCN in terminal malignancy patients.

Subcutaneous nephrovesical bypass; Ureteral obstruction; Advanced malignant tumor

R730.6;R693+.2

：A

：1009-6604(2014)06-0548-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2014.06.021

2013-10-26)

*通讯作者，E-mail:yunyanwang2000@163.com