经脐单一切口腹腔镜阑尾切除术131例分析

周 熙 方 东 撒忠秋 白志林 韩素芬

(江苏省昆山市花桥人民医院普外科,昆山 215332)

·临床论著·

经脐单一切口腹腔镜阑尾切除术131例分析

周 熙 方 东 撒忠秋 白志林 韩素芬

(江苏省昆山市花桥人民医院普外科,昆山 215332)

目的探讨经脐单一切口腹腔镜阑尾切除术(transumbilical single-incision laparoscopic appendectomy，TUSILA)的可行性和应用价值。方法我院2008年2月～2011年6月行131例TUSILA，在脐环下缘沿脐缘做弧形切口，长1.5～1.8 cm，于弧形切口置入1个10 mm trocar和2个3 mm trocar，trocar内置入10 mm 30°腹腔镜和腹腔镜器械，完成腹腔镜下阑尾切除术。结果129例成功施行TUSILA ，2例因阑尾周围粘连严重和阑尾后位中转开腹(中转率1.5%)。129例TUSILA手术时间25～130 min，平均40 min。无切口感染，术后1～3 d出院，平均2.6 d。129例TUSILA电话或门诊随访6个月，脐部切口瘢痕不明显，无脐疝出现，美容效果好。结论TUSILA微创、美观、安全可行，值得推广。

腹腔镜阑尾切除术; 经脐手术; 单一切口

腹腔镜阑尾切除术(laparoscopic appendectomy，LA)具有创伤小、疼痛轻、切口感染与肠粘连少、住院时间短等优点[1]，但术后腹壁不可避免留有手术瘢痕，影响美观。随着微创外科技术和设备的不断发展，为寻求更加经济、安全、美观的无瘢痕手术，我院2008年2月～2011年6月施行经脐单一切口腹腔镜阑尾切除术(transumbilical single-incision laparoscopic appendectomy，TUSILA)131例，术后脐缘皮肤皱褶可以完全覆盖皮肤切口，取得令人满意的美容效果，现报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组131例，男60例，女71例。年龄13～77岁，平均35岁。发病时间6～72 h，平均18 h。58例转移性右下腹痛，73例初发症状即为右下腹痛，所有患者均有典型右下腹麦式点固定压痛，91例伴有恶心呕吐、畏寒发热等其他症状。术前B超检查32例见阑尾增粗肿大，99例右下腹未见明显异常改变。

病例选择标准：诊断明确，具有典型急性阑尾炎症状体征，病程不超过3 d，具备手术指征，无手术禁忌证，无腹部手术史，术前B超排除阑尾周围脓肿、输尿管结石、妇科疾患等，无严重心肺功能不全等内科疾病。

1.2 方法

全身静脉麻醉。在脐环下缘沿脐缘做弧形切口，长1.5～1.8 cm。弧形切口中央置入10 mm trocar，建立气腹，气腹压力10～12 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。经原切口于10 mm trocar两旁置入2个3 mm trocar，3个trocar呈“品”字形排列(图1)。3个trocar内分别置入10 mm 30°腹腔镜和腹腔镜器械，在腹腔镜下探查阑尾，通过调整体位充分暴露手术野(一般取头低足高左倾15°～30°)。置入无损伤抓钳提起阑尾，双极电凝钳分段多次电凝阑尾系膜及动脉后切断，阑尾根部圈套器结扎2道(圈套器可用1-0可吸收线自制)后切除，残端保留0.5 cm，电凝残端黏膜。观察阑尾残端无特殊及阑尾根部无活动性出血，阑尾装入标本袋经脐部切口取出。2-0可吸收线皮内缝合脐孔(图2)。术后使用抗生素1～2 d。

图1 3个trocar呈“品”字形排列 图2 术后切口

2 结果

2例中转开腹(1例粘连严重，阑尾短粗牵拉困难；1例盲肠后位分离困难)，中转率1.5%(2/131)；129例成功完成TUSILA，手术时间25～130 min，平均40 min。术后24 h均有适量床边活动并恢复流质饮食。住院1～3 d，平均2.6 d。术后病理：急性单纯性阑尾炎65例，急性化脓性阑尾炎54例，慢性阑尾炎2例，坏疽性阑尾炎10例。无切口感染、出血及肠漏。129例TUSILA电话或门诊随访6个月，脐部切口瘢痕不明显，无脐疝出现，美容效果好。

3 讨论

腔镜技术的发展推动了外科向更加微创和更加完美的方向发展[2]，经脐入路，腹壁相对较薄，组织结构较为致密，在此处旋入trocar突破感强，易于掌握，能有效避免内脏损伤，脐缘皮肤皱褶可以遮盖切口，达到令人满意的效果。TUSILA减少了切口数量，有效减少手术瘢痕，从而达到了视觉上无瘢痕效果。

3.1 适应证

主要应用于急性阑尾炎，包括单纯性、化脓性及大部分坏疽性阑尾炎，以及部分粘连不严重的慢性阑尾炎[3]。阑尾炎合并弥漫性腹膜炎，全身症状重，反应差，不能耐受较长手术时间者，或形成阑尾周围脓肿，腹膜粘连严重或盲肠后位阑尾，回盲部较固定，应果断选择其他手术方法：两孔法，三孔法或开腹手术。

3.2 术中注意事项

阑尾系膜可直接用电凝钳分段多次电凝后切断，建议使用双极电凝，损伤小，止血相对可靠，可不使用超声刀等昂贵设备；根部可使用圈套器结扎2道，残端电凝黏膜，残端保留0.5 cm，如果根部水肿、坏疽，可行“8”字缝合或荷包缝合包埋，标本装入标本袋后取出可减少切口污染。手术难点[4]：①脐部同时作为观察孔道和操作孔道，所有器械均从脐部平行置入，违背了三角分布原则,表现为所谓的“筷子效应”，使术者对距离和深度的判断更为困难，给术者造成较大的困难和不适感。②暴露不佳：单孔腹腔镜的操作视野更加不尽人意，对术者是一个极大的挑战。③器械的碰撞干扰：单一通道必然造成器械拥挤现象。④缝合难度大：由于器械多在交叉状态下操作，难度必然较传统腹腔镜加大；由于只有2把器械，无法增加牵拉暴露，也在一定程度上增加了操作难度。⑤阑尾粘连、盲肠后位阑尾，可明显增加手术难度，可及时调整手术操作方法。

3.3 技术上的改进

3.3.1 器械的选择 我们使用杭州康基医疗器械公司生产的经脐单一入路腹腔镜手术器械，由于将trocar末端膨大部分直径缩小，因此，可以部分避免trocar末端之间引起的外部冲突。

3.3.2 戳孔的选择 脐部3个trocar呈“品”形排列，垂直刺入脐部同一切口，因操作时光源向右下腹投射，可改变穿刺器与腹壁角度，导致角度变小，操作难度增加，垂直穿刺入穿刺器，可以减少角度的改变，器械操作空间增大，易于手术操作。

3.4 经脐单一入路腹腔镜手术优势[5]

①脐是胚胎时期胎儿与母体相连的天然孔道,出生后便无生理功能,成为永远存留在腹壁上的天然“瘢痕”，脐单一入路腹腔镜手术切口愈合后可获得与自然腔道手术(natural orifice translumenal endoscopic surgery，NOTES)相似的腹壁无瘢痕的效果。②经脐单一入路腹腔镜手术使用设备简单，疗效可靠，有规范化的手术技巧和程序，只需应用硬性操作器械,学习时间短，更易操作,临床应用更加可行 ,安全性也更高。同时,理论上比常规腹腔镜手术康复更快、术后疼痛更轻。③经脐单一入路腹腔镜手术降低了切口相关并发症的发生率，如切口疝、切口感染等，最大程度上减轻了患者术后疼痛，减少术中、术后麻醉药物及镇痛药物的药量。

综上所述，TUSILA具有切口小、术后疼痛轻、术后恢复快、住院时间短、切口疝和切口感染等并发症少，美容效果好等优点[1]。通过加强腹腔镜操作的熟练程度，改良手术器械克服单一入路腹腔镜手术的不足，使该术式推广应用。

1 Langwieler TE, Nimmesgern T. Single-port access in laparoscopic cholecystectomy. Surg Endosc,2009,23(5):1138-1139.

2 吴硕东.经脐单孔腹腔镜手术技术和技巧若干问题的体会.中国微创外科杂志，2012,12(11):982-983.

3 Gisler DP，Kirat HT．Single-port laparoscopie appendectomy with three trocars via a single-incision at the umbilical part：initial operative experience．Surg Endosc，2011，31：1238-1243．

4 李 铎，刘金洪，康春博，等.经脐单一部位腹腔镜急腹症探查术100例报告.中国微创外科杂志，2013,13(2):127-130.

5 Kim HJ，Lee JI，Lee YS，et al．Single-port transumbilical laparoscopic appendectomy：43 consecutive cases．Surg Endosc,2010,24(11)：2765-2769．

(修回日期：2013-08-14)

(责任编辑：李贺琼)

《中国微创外科杂志》诚邀微创外科各专业优秀人才加盟新一届编委会的通知

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《中国微创外科杂志》编辑部

TransumbilicalSingle-incisionLaparoscopicAppendectomy:anAnalysisof131Cases

ZhouXi,FangDong，SaZhongqiu，etal.

DepartmentofGeneralSurgery，People’sHospitalofHuaqiao,Kunshan215332,China

ObjectiveTo explore the feasibility and application value of transumbilical single-incision laparoscopic appendectomy(TUSILA).MethodsThe clinical data of 131 patients undergoing TUSILA in our hospital from February 2008 to June 2011 were retrospectively analyzed．We made a 15 to 18 mm curve incision at the inferior border of the umbilicus, via which, we placed one 10 mm and two 3 mm trocars to insert laparoscope (10 mm, 30°) and other surgical equipments to complete appendectomy.ResultsThe procedure was completed in 129 of 131 patients, and the other two cases were converted to laparotomy due to severe adhesion around appendix and retrocecal appendix (conversion rate, 1.5%). In the 129 cases undergoing TUSILA, the operation time was 25-130 min (average, 40 min). No incision infection occurred. The postoperative hospital stay was 1-3 d (average, 2.6 d). The 129 cases were followed up for 6 months by telephone or outpatient. Umbilical incision scar was not obvious and no umbilical hernia occurred. Cosmetic effect was satisfactory.ConclusionTUSILA is minimally invasive, safe and feasible, besides, it has good cosmetic effect and is worthy of wide clinical application.

Laparoscopic appendectomy； Transumbilical surgery； Single-incision

R656.8

：A

：1009-6604(2014)02-0121-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2014.02.008

2013-03-27)