显微镜下CO2激光手术修复颈椎术后难治性咽瘘1例报告

王 凯 刘仲奇 马芙蓉 潘胜发 李 涛 曾 进

(北京大学第三医院耳鼻喉科，北京 100191)

·新技术·新方法·

显微镜下CO2激光手术修复颈椎术后难治性咽瘘1例报告

王 凯 刘仲奇*马芙蓉 潘胜发 李 涛 曾 进

(北京大学第三医院耳鼻喉科，北京 100191)

咽瘘是指咽腔、食管完整性破坏后，唾液贮积于皮下或切口下组织，继而形成脓腔破溃至皮肤或切口缘，使咽腔、食管腔与皮肤相通形成窦道[1]，是头颈部手术常见的术后并发症之一，国外报道发生率为9%～23%[2]，其发生与病变性质、部位、侵蚀范围、手术方式、技术、局部引流、全身营养状况、术后感染等多种因素相关[3～5]。咽瘘一旦发生，窦道伤口愈合缓慢，病人无法经口进食，多以鼻饲维持，影响了营养摄取，漏口部位常接近颈部重要血管、神经等结构，局部感染常迁延不愈，临床处理比较棘手[4]。激光咽喉显微外科多用于治疗咽喉部各种良恶性占位性病变，随着技术的日益改进，临床应用范围也在逐步扩展[6]。2013年3月我科采用CO2激光显微手术修复1例颈椎术后难治性咽瘘，现报道如下。

1 临床资料

患者男，29岁。7年前因外伤致第4颈椎骨折伴不全瘫于外院骨科行“第四颈椎次全切除，颈前径路全脊髓减压及钛网植骨融合钛板内固定术”，术后患者恢复良好，感觉及运动功能逐步恢复。术后6年无明显诱因出现左颈部肿胀破溃，反复有脓液流出，项部亦偶有破溃及流脓，形成窦道，抗炎及局部换药后好转。MRI提示左侧颈后部脓肿。颈部X线检查提示：从项部窦道注入造影剂后少量造影剂进入咽喉，考虑存在咽瘘(图1)。2013年2月28日于我院骨科行“颈侧后联合径路颈椎内固定取出、窦道切除及左髂骨颈椎植骨融合术、外固定架颈椎固定术”，术中见颈椎椎体内固定钛质植入体周围有明显感染征象，存在大量肉芽及黏稠脓性分泌物。去除植入体，清除局部肉芽及脓性分泌物，取部分髂骨行颈椎椎体植骨，术中探查未能明确咽后壁瘘口，遂冲洗并放置引流后关闭术腔。术后颈项部皮肤瘘口愈合，纤维喉镜检查提示下咽后壁仍可见瘘口，并持续有贮积唾液漏出(图2)。

因病人颈项部多次手术，颈外径路未能明确咽后壁瘘口，并且未进行咽瘘修补，多次会诊后确定由我科行“经口径路CO2激光显微咽瘘修补术”。于2013年3月29日收入我科，就诊时患者生命体征平稳，一般情况可，持续胃管鼻饲，Halo-vest架固定颈椎，张口容2指，项部及颈侧部切口愈合良好。静脉应用复达欣1 g,每12小时1次，甲硝唑0.4 g每天2次。2 d后行“CO2激光显微咽瘘修补术”。术中将颈椎外固定架调整至轻度仰头位，置入开口器，在喉咽后壁正中偏右发现瘘口，充分暴露后见咽后壁瘘口略呈圆形，直径约2 cm，瘘口瘢痕增生并有球形带蒂肉芽，经瘘口可见贮积唾液及髂骨颈椎植骨骨质。先行CO2激光(美国科医人公司，LUMENIS 40C CO2激光器，ENT模式下2～4 W连续模式，光斑最小直径0.16 mm)切除瘘口中肉芽组织及其周围瘢痕组织，在瘘口双侧1.5 cm处黏膜面分别做长约3 cm纵行切口，切口达咽黏膜下肌肉，形成左右2个肌黏膜瓣，将两侧肌黏膜瓣翻转，肌肉面朝向咽腔，对位缝合黏膜瓣内侧切缘，最终以肌黏膜瓣肌肉面朝向咽腔，黏膜面朝向瘘道封闭瘘口，结束手术。术后复达欣和甲硝唑静脉点滴，用法同前，持续1周。

术后2 d复查纤维喉镜示：咽后壁瘘口封闭，可见一凹陷的创面，局部见伪膜及缝线(图3)。术后6 d纤维喉镜见创面水肿，白膜覆盖。术后2周创面基本愈合、光滑，拔除胃管经口进食，从流质、半流质逐步过渡到普通饮食，咽后壁创面缝线逐步吸收、脱落，下咽后壁黏膜光滑(图4)。随访2个月，多次纤维喉镜检查未再次出现下咽后壁黏膜破损(图5)，颈椎病情恢复良好，拆除外固定架。

图1 术前颈部侧位片示钛板植入体与下咽紧邻 图2 术前纤维喉镜示下咽后壁黏膜可见瘘口末端瘢痕及肉芽 图3 术后2 d纤维喉镜示手术已经切除瘘口周围瘢痕及肉芽，并用肌黏膜瓣将瘘口封闭，创面略凹陷，周围已有新生白膜 图4 术后第14天纤维喉镜示下咽后壁新生黏膜覆盖手术创面，手术区域基本愈合(实心箭头为愈合瘘口，空心箭头为胃管) 图5 术后2个月纤维喉镜示手术创面完全愈合，下咽后壁缝线脱落，黏膜光滑，未见缺损及脓液溢出

2 讨论

2.1 本例患者的特点

①形成咽瘘的原因特殊：患者多年来反复形成颈部、项部感染漏脓，原因为颈椎植入体周围感染后，因下咽紧邻钛质植入体，分隔的软组织层较薄，仅为咽黏膜，咽缩肌，颊咽筋膜，咽后间隙及椎前筋膜，脓液容易突破咽后壁进入下咽腔形成咽瘘。②瘘管部位隐蔽：本例患者瘘口位于下咽部，位置隐蔽、深在，无法进行常规清洁、换药，下咽受吞咽、饮食影响明显，局部环境富含细菌，可能引起或加重局部炎性反应，且常规治疗措施受到限制，保守治疗很难控制感染。③咽瘘持续时间较长：从X线造影确定有咽瘘到我科手术治疗前已经有41 d，患者咽瘘形成时间较长，瘘口周围形成瘢痕并有肉芽组织增生，自行愈合困难。④咽瘘持续可能导致颈椎植入体坏死：咽瘘导致下咽腔与后方颈椎植骨术腔直接相通，可能导致术腔反复感染，如果迁延不愈可能影响髂骨植入体存活，后果严重。患者颈部已经历2次颈外径路手术，反复化脓感染换药，颈部瘢痕增生明显，加之患者颈椎活动受限，椎体通过外固定架固定，颈侧或颈后开放入路探查，治疗咽瘘难度大。

2.2 显微镜下CO2激光治疗咽瘘的经验

控制局部感染是治疗咽瘘的先决条件[7]，该病例颈椎感染灶清除后，术前及术后应用足量抗生素控制局部感染，初步具备激光修复咽瘘的基本条件。由于本例咽瘘口较大，经口进食可能导致食物在瘘口颈椎术腔内残留，诱发或加重感染。本例发现咽瘘后及手术前后采用鼻饲营养，尽量控制唾液下咽，术前、术后漱口对维持咽瘘瘘口及植入体术腔的清洁、控制感染至关重要。

CO2激光在切割的同时具有良好的止血效果，且方向性好，光斑可调，在操作中组织穿透深度不超过0.3 mm，在切割过程中能有效减少对周围正常组织的损伤[6]。CO2激光结合显微微创外科器材的应用，使普通手术方式难以达到的深在瘘口进入了手术操作可及的范围，显微镜下的激光手术操作准确性高，是近年来咽喉微创外科发展的重要方向之一。本例咽瘘位于下咽后壁，开口器即可良好暴露，是CO2激光显微微创手术的适应证。手术对正常咽黏膜影响极少，在切除肉芽组织及瘘口周围瘢痕组织的过程中，最大限度地保持瘘口周围的血液供应，并根据瘘口位置和大小，可以精确选择肌黏膜瓣的方位、大小及转位方向，是该手术成功的关键。经口径路有效避免了开放术式创伤大、出血多、恢复时间长、术后并发症多等问题，在减轻患者痛苦的同时，节约了医疗成本和医疗资源。

本例手术的成功拓展了CO2激光微创手术的适用范围，提供了颈椎术后咽瘘治疗的新思路、新方式。

1 Nader S，Soheila N，Maryam K，et al． Pharyngocutaneous fistula after laryngectomy: incidence，predisposing factors，and outcome. Arch Iranian Med,2008002C11(3):314-317．

2 Mäkitie AA, Irish J, Gullane PJ，et al． Pharyngocutaneous fistula. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg,2003,11(2):78-84．

3 韦正波,谢 莹,许 坚,等.喉全切除术后咽瘘影响因素的Meta分析.中国耳鼻咽喉头颈外科,2007,14(10):563-566.

4 刘依男,李 丹.喉癌术后咽瘘的形成原因及处理.吉林医学，2009,30(1)：70-72.

5 白 丹, 陈 阳,查定军,等.咽瘘的产生及防治现状探讨.临床耳鼻咽喉头颈外科杂志,2009,23(3)：141-144.

6 卫旭东，周 梁.CO2激光在喉微创手术中的应用.临床耳鼻咽喉头颈外科杂志,2007,21(6)：286-288.

7 祝小林,文卫平,蒋爱云,等.保守治疗咽瘘的临床转归研究.临床耳鼻咽喉头颈外科杂志,2008,22(23)：1079-1081.

(修回日期：2013-12-14)

(责任编辑：李贺琼)

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：1009-6604(2014)03-0259-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2014.03.020

2013-07-29)

*通讯作者，E-mail：zhongqiliu@126.com