冠状动脉旁路移植手术中内镜获取与切开获取大隐静脉对照研究的meta分析

杨 航 张 喆 曾 琳 解基严 万 峰

(北京大学第三医院心脏外科，北京 100191)

·论著·

·Meta分析·

冠状动脉旁路移植手术中内镜获取与切开获取大隐静脉对照研究的meta分析

杨 航 张 喆*曾 琳①解基严 万 峰

(北京大学第三医院心脏外科，北京 100191)

目的探讨冠状动脉旁路移植手术中内镜获取大隐静脉与常规切开获取大隐静脉相比是否具有优越性。方法检索2003～2013年国内外关于内镜获取大隐静脉(endoscopic vein harvesting，EVH)与常规切开获取大隐静脉(open vein harvesting，OVH)手术后疗效的临床对比研究，收集相关数据并用RevMan5.0统计软件进行meta分析。结果检索并纳入本次研究的文献共6篇，其中EVH组339例，OVH组344例。meta分析结果示：术后伤口感染、愈合不良在EVH组的发生率较OVH组显著减少(P<0.05)，术后下肢伤口疼痛程度EVH组显著低于OVH组(P<0.05)，血肿的发生率在EVH组与OVH组间并无统计学差异(P>0.05)，EVH获取的静脉桥和OVH获取的静脉桥近期通畅率无显著差异(P>0.05)。结论和OVH相比，EVH技术切口美观，能在不影响静脉桥的近期通畅率前提下显著降低术后下肢伤口疼痛、愈合不良等并发症，提高患者满意度。

冠状动脉旁路移植术; 大隐静脉; 内镜; meta分析

大隐静脉是冠状动脉旁路移植(coronary artery bypass grafting，CABG)手术中最早应用的移植血管，也是最为常用的移植物。大隐静脉桥血管的采集通常采用全程切开法(open vein harvesting,OVH)，该方法易于掌握，但创伤较大，术后疼痛明显，影响患者术后早期下床活动，并且增加切口感染机会。1994年Lumsden等[1]首先尝试在内镜辅助下采集大隐静脉并获得成功，内镜获取大隐静脉(endoscopic vein harvesting，EVH)技术走进了心外科医师的视野，2005年，Cheng等[2]对2种方法获取大隐静脉术后并发症等情况进行了meta分析，认为EVH相比OVH具有创伤小、并发症发生率低并且美观等优点，近10年来，EVH技术进入国内并得到越来越广泛的应用。本文搜索2003～2013年国内外发表的相关文献资料，用meta分析的方法对比OVH与EVH技术采集大隐静脉后下肢并发症、静脉桥通畅率等情况，为临床医师提供循证医学证据。

1 资料与方法

1.1 文献检索

检索2003～2013年国内及国外发表的相关文献，检索范围包括PubMed、CochraneLibrary、EMbase、中文期刊全文数据库、中国科技期刊数据库、万方数字化期刊全文数据库、中国生物医学文献数据库。英文检索词为“coronary artery bypass”AND“endoscopic”AND “vein”在title/abstract项目中检索，中文检索词为：冠状动脉旁路移植/搭桥、大隐静脉、内镜。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 研究类型 随机对照试验(RCT)。

1.2.2 研究对象 均为在冠状动脉旁路移植手术中获取大隐静脉，包括体外循环下CABG和非体外循环下CABG，种族、年龄、性别、病程不限，对于急诊手术，术前有严重心、肝、肾、血液系统疾病，严重下肢静脉曲张的病例予以排除。

1.2.3 干预措施 实验组以内镜方法获取大隐静脉(EVH)，对照组以传统的全程切开获取大隐静脉(OVH)。

1.2.4 疗效评价指标 采用OVH和EVH治疗的术后伤口感染、愈合不良、下肢血肿、疼痛等并发症和静脉桥近期通畅率方面的比较。

1.3 文献质量评价

共检索到相关文献259篇。经过筛选，剔除无关文献，收集到随机对照试验12篇，应用Jadad评分对文献质量进行评价，排除评分≤2分文献，纳入meta分析的文献共6篇，均为英文文献，Jadad评分见表1，具体文献筛选流程见图1。

表1 文献的Jadad评分

1.4 统计学分析

采用Cochrane协作网提供的系统评价软件RevMan5.0进行统计分析，计数资料采用相对危险度(RR)及其95%可信区间(95%CI)表示，计量资料采用加权均数(WMD)及其95%CI表示。采用χ2检验进行亚组间统计学异质性检验，I2<50%为各组间异质性可以接受，采用固定效应模型进行描述，I2>50%表示各组间存在统计学异质性，采用随机效应模型进行描述，并分析异质性的来源，必要时采用描述性分析的方式，分析结果以森林图的形式显示。

图1 文献筛选流程

2 结果

2.1 来源基线分析及质量评价

选择2003～2013国内及国外公开发表的关于OVH与EVH疗效的临床对照研究的相关文献。由2个评价员独立进行数据的提取，提取信息包括文献中病例的基本资料及术后的相关指标。有分歧意见通过所有作者协商讨论最后确定。各文献基本资料见表2。

表2 文献基本资料

2.2 meta分析结果

2.2.1 伤口感染、愈合不良 6篇文献均对比了EVH组与OVH组下肢伤口感染、愈合不良的发生情况，各研究结果间不存在异质性(P=0.55,I2=0%)，采用固定效应模型分析，提示：EVH组术后伤口感染、愈合不良几率明显少于OVH组(Z=5.47，P<0.000 01)，见图2。

图2 并发症：伤口感染、愈合不良的meta分析森林图

2.2.2 下肢血肿 4篇文献对比EVH组与OVH组术后下肢血肿的发生情况，各研究结果间存在异质性(P=0.07,I2=62%)，分析异质性的来源考虑为评价下肢血肿的标准不一致导致，采用随机效应模型分析，提示：EVH组术后下肢血肿几率同OVH组无显著差异(Z=1.04，P=0.30)，见图3。

图3 并发症：下肢血肿的meta分析森林图

2.2.3 下肢伤口疼痛 3篇文献对EVH组和OVH组术后下肢疼痛情况进行了视觉模拟评分(VAS)，各研究结果间存在异质性(P<0.000 01,I2=98%)(图4)，分析异质性的来源考虑为各研究间进行术后VAS评分的时间不一致所致，采用描述性分析的方法，结果提示：EVH组术后伤口疼痛发生程度明显低于OVH组，见表3。

图4 并发症：下肢伤口疼痛VAS评分的meta分析森林图

表3EVH组与OVH组下肢伤口疼痛VAS评分

作者发表年份采集方法评分时间VAS分值P值Andreadsen2008EVH(n=66)OVH(n=61)术后5天0.51±1.040.87±1.220.08Au2008EVH(n=54)OVH(n=60)术后3天0.5±1.41.9±2.3<0.001Bande2004EVH(n=52)OVH(n=56)未提及2±1.25.7±1<0.01

2.3 EVH与OVH组近期通畅率分析结果

2篇文献对比了EVH组与OVH组静脉桥近期通畅率(表4)，虽然随访时间不同，但均提示EVH获取的大隐静脉桥近期通畅率与OVH组无明显差异。

表4 EVH组与OVH组静脉桥近期通畅率的对比

3 讨论

大隐静脉作为最常用的桥血管来源，在CABG手术中应用已有数十年历史，全程切开获取大隐静脉的方法由于其显露清楚，技术成熟，易于掌握，从而被广泛应用。随着微创技术的发展，近年来，内镜下采集大隐静脉被越来越多的心外科医师重视，与传统的OVH相比，EVH具有以下优点：①最大程度缩小切口长度；②减少伤口并发症发生率；③减轻切口疼痛，利于早期下床活动。本文对多个研究资料分析的结果也提示：EVH组术后伤口感染、下肢疼痛等并发症发生率明显少于OVH组(P<0.05)。

EVH也存在许多局限性，由于内镜下止血不便，许多学者担心EVH会增加术后下肢血肿的发生率，但在术中谨慎止血、术后使用弹力绷带包扎加上合理应用抗凝药物情况下，本文分析结果显示：EVH并不会增加下肢血肿发生率，两组间无统计学差异(P>0.05)。另外从表2中也能看出：各中心准备行EVH的病人约有7%术中因为出血中转开放，因此推荐：内镜获取大隐静脉需要警惕血肿的发生，当出血多、内镜下无法止血的情况下，需要切开彻底止血。另外，对于有慢性阻塞性肺疾病(COPD)等基础疾病或合并严重心功能不全的患者不建议应用EVH，由于术中CO2的应用可能导致CO2潴留，从而影响手术安全性[9]。

大隐静脉作为旁路移植的桥血管材料，最重要的是能否保证良好的近远期通畅率，大隐静脉采集、制备及储备过程中造成血管内皮细胞损伤将直接影响大隐静脉旁路移植的近远期通畅率，国内外多项研究[10～12]显示，熟练掌握此项技术后EVH对大隐静脉并无明显损伤，组织结构完整性没有破坏，本文分析结果认为：EVH组和OVH组的静脉桥近期通畅率无明显差异。

综上所述，虽然EVH较OVH操作复杂，需要一定的经验积累，但EVH技术切口美观，能够显著降低术后下肢伤口疼痛、愈合不良等并发症，提高患者满意度，EVH技术不会增加血肿的发生，不会影响静脉桥的近期通畅率，但远期通畅率如何，仍需要进一步大规模随机临床试验的佐证。

本文收集的文献均为公开发表的文献，对一些未公开发表的文献和一些资料不全灰色文献未纳入研究，由此可能引起偏倚，对所得出的结论可能产生一定程度的影响。

1 Lumsden AB,Eaves FF.Subcutaneous,video-assisted saphenous vein harvest.Perspect Vasc Surg Endovasc Ther,1994,7(2):43-55.

2 Cheng D,Allen K,Cohn W,et al.Endoscopic vascular harvest in coronary artery bypass grafting surgery:a meta-analysis of randomized trialsand controlled trials.Innovations (Phila),2005,1(2):61-74.

3 Bonde P,Graham AN,MacGowan SW.Endoscopic vein harvest: advantages and limitations. Ann Thorac Surg,2004,77(6):2076-2082.

4 Perrault LP,Jeanmart H,Bilodeau L,et al.Early quantitative coronary angiography of saphenous vein grafts for coronary artery bypass grafting harvested by means of open versus endoscopic saphenectomy:a prospective randomized trial.J Thorac Cardiovasc Surg,2004,127(5):1402-1407.

5 Yun KL,Wu Y,Aharonian V,et al.Randomized trial of endoscopic versus open vein harvest for coronary artery bypass grafting: six-month patencyrates.J Thorac Cardiovasc Surg,2005,129(3):496-503.

6 Andreasen JJ,Nekrasas V,Dethlefsen C.Endoscopic vs open saphenous vein harvest for coronary artery bypass grafting:a prospective randomized trial.Eur J Cardiothorac Surg,2008,34(2):384-389.

7 Au WK,Chiu SW,Sun MP,et al.Improved leg wound healing with endoscopic saphenous vein harvest in coronary artery bypass graft surgery: a prospective randomized study in Asian population.J Card Surg,2008,23(6):633-637.

8 Krishnamoorthy B,Critchley WR,Glover AT,et al.A randomized study comparing three groups of vein harvesting methods for coronary artery bypass grafting:endoscopic harvest versus standard bridging and open techniques.Interact Cardiovasc Thorac Surg,2012,15(2):224-228.

9 郑 毅，万 峰，凌云鹏，等.冠状动脉搭桥内镜大隐静脉获取术136例.中国微创外科杂志，2006，6(3)：210-212.

10 Cable DG,Dearani JA,Pfeifer EA,et al.Minimally invasive saphenous vein harvesting:endothelial integrity and early clinical results.Ann Thorac Surg,1998,66(1):139-143.

11 王东文，张 永，姚建民，等.内窥镜辅助与全程切开采集大隐静脉的组织学变化.中国组织工程研究与临床康复，2008，12(18)：3567-3570.

12 Alrawi SJ,Balaya F,Raju R,et al.A comparative study of endothelial cell injury during open and endoscopic saphenectomy:an electron microscopic evaluation.Heart Surg Forum,2001,4(2):120-127.

(修回日期：2014-01-22)

(责任编辑：王惠群)

ComparativeStudybetweenEndoscopicandOpenVeinHarvestinginCoronaryArteryBypassGraftingSurgery:aMeta-analysis

YangHang*,ZhangZhe*,ZengLin,etal.

*DepartmentofCardiacSurgery,PekingUniversityThirdHospital,Beijing100191,China

ObjectiveTo compare the clinical effects of open vein harvesting (OVH) and endoscopic vein harvesting (EVH) in coronary artery bypass grafting surgery.MethodsThe comparative studies regarding therapeutic effects of EVH and OVH from 2003 to 2013 were searched, and relevant data were collected and meta analyzed using RevMan5.0 statistical software.ResultsA total of 6 documents were included in this study, including 339 cases in the EVH group and 344 cases in the OVH group.Results of meta analysis demonstrated that: wound infection and lower limb pain were significantly less in the EVH group than in the OVH group (P<0.05); no significant difference was found in hematoma incidence and the recent patency rate between the two groups (P>0.05).ConclusionsCompared with OVH, EVH causes less complications like lower limb pain and poor wound healing. EVH also has better cosmetic effect than OVH.

Coronary artery bypass grafting; Greater saphenous vein; Endoscopy; Meta-analysis

R654.2

：A

：1009-6604(2014)03-0251-05

10.3969/j.issn.1009-6604.2014.03.018

2013-12-09)

*通讯作者，E-mail：zhangzhe@bjmu.edu.cn

①临床流行病学研究中心