对国家基本药物集中采购价格政策的逆向思考与建议

裴泽军，孙 欣 (无锡市第二人民医院，江苏 无锡 214002)

1975年，世界卫生组织(WHO)首次提出基本药物的概念。“基本药物”是指能够满足基本医疗卫生需求，剂型适宜、保证供应、基层能够配备、国民能够公平获得的药品。其主要特征是安全、必需、有效、廉价的[1]。2002年，WHO提出基本药物是满足人民基本的健康需求，是根据公共卫生的现状效果比较所遴选的药品。其在任何时候均有足够的数量和适宜的剂型，其价格是个人和社区能够承受得起的药品，能以低廉的价格获得安全有效、质量可靠的药品。我国2009年发布了《关于建立国家基本药物制度的实施意见》并制定了基本药物全国零售指导价格，同时指出要加强成本调查监审和市场购销价格及配送费用的监测，在保持生产企业合理盈利的基础上，压缩不合理营销费用。同年，实行了以省为单位的基本药物集中采购平台，基本药物集中采购坚持“质量优先、价格合理”的招标原则[2]。通过基本药物集中采购使各地区的基本药物价格得到大幅下降，使基本药物政策得到顺利推广实施，有效减轻了患者的看病负担，缓解了看病贵问题。但在实施过程中也产生了系列新的问题，如不能得到有效解决，必将影响基本药物制度的实施，也将严重威胁患者的用药安全。

1 国家基本药物集中采购中存在的主要问题

经对6家三级医院基本药物集中采购使用情况调查发现，各家医院都存在小部分基本药物采购供应紧张甚至断货的现象，并且品种目录也大都相同。现将总体问题汇总(表1)并作分析。

表1 6家“三级”医院基本药物月均短缺汇品种与替代品种的情况总汇*

1.1价格恶性竞争导致部分药品质量下降 目前各省基本药物集中采购普遍采用分质量层次、最低价中标的价格政策。由于基本药物多数疗效确切、临床必需、用量大。因此，一些生产企业(尤其是中小企业)为占有市场，往往不计成本，以超低价格进行恶性竞争[3]。但中标后面对成本压力，千方百计压缩成本，部分企业就会采取减少生产环节步骤，降低原材料质量要求等方式，结果以牺牲药品质量来换取利润和市场，极大地危害着患者的用药安全。最典型的案例就是“轰动全国的毒胶囊事件”。

1.2价格倒挂导致无法正常供应 由于基本药物本身价格低廉，经最低价中标的充分竞争，许多中标企业往往以接近成本的价格生产供应。但随着国内物价指数的攀升，相当部分的中标品种已经处于价格倒挂的窘境。较多企业为保住市场，维护品牌与信誉，就采取小批量地间隔性生产，以尽可能地减少损失，从而导致市场供应的不连续，严重影响了医疗机构临床用药的正常供应保障。据笔者调查，此类品种目前已达基本药物品种数的5%，如：呋塞米注射液、去乙酰毛花苷注射液等。

1.3价格差距过大，导致国产品种市场严重萎缩 由于基本药物集中采购实行质量分层，同层竞价的方案，而进口、合资品种往往多是较高质量层次，价格竞争小，降价幅度较小。而众多国产品种则多为较低质量层次，相对竞争大，降价幅度很大。导致了相同药品间进口与合资品种的价格以及国产品种的价格差距过大，普遍相差几倍、几十倍甚至上百倍[4]。国产品种的市场逐步萎缩，而进口、合资品种市场份额持续扩大，无形中反而增加了患者的负担。

1.4价格过低导致全面停产 如同“1.2”项所述，因成本的上升，部分基本药物价格倒挂悬殊，企业因无法承受损失，只能彻底停止生产供应，导致市场完全断货。尤其是一些临床必须品种和急救品种，给医疗机构的临床治疗带来了严重影响。

2 对基本药物价格政策的逆向思考与建议

针对上述这些情况，归纳其内在原因，主要是基本药物集中采购实行最低价中标的原则所致。因基本药物本身价格低廉，其金额一般仅占药品费用的15%～25%(二、三级医疗机构)，即使大幅降价，对减轻患者负担的作用也不是很明显，反而会因品种的缺失而使患者承受更大的负担。为此，笔者对基本药物的价格政策提出几点逆向性的思考与建议：

2.1增强基本药物质量控制以引导基本药物集中采购和价格合理竞争 基本药物因疗效确切，使用广泛，同时又价格低廉，首先应加强质量控制，其次应着力促进和鼓励使用基本药物，扩大基本药物使用的所占比例，这样才能切实减轻患者负担。在此笔者建议改变现行的最低价中标的原则(可以改为“平均”价格区间内最低)，引导市场合理竞价，避免集中采购中唯价格论的现象。在不超过国家基本药物零售价的前提下，重点加强药品质量监控，而价格由市场自主理性调节，使企业愿意生产供应，医疗机构愿意使用，最终让患者得到真正实惠。

2.2完善质量层次管理，避免价格悬殊现象 按照集中采购“质量优先，价格合理”的原则，确实应当实行区别质量层次与价格的合理差距，但也应限定不同层次之间价格差距的合理恰当的比例，以避免出现相同药品不同层次之间价格过于悬殊的现象。同时也能促使进口、合资品种的价格对照国产品种进行合理的下降。

2.3对基本药物销售差率的逆向思维 目前我国基本药物在基层医疗机构实行零差率销售，政府对基层医疗机构实行财政补贴[5]。在二、三级医疗机构实行采购价格顺加15%的差率销售。笔者建议在基层医疗机构继续实行零差率销售，可有效减轻患者负担。但在二、三级医疗机构可适当放开差率控制，提高基本药物的差率，使医疗机构更愿意使用基本药物，这样才能真正减轻患者的负担。同时，让患者感受到基层医疗机构的药品价格更便宜，愿意到基层医疗机构看病，进一步缓解看病难的问题。

3 讨论

国家基本药物制度的建立关系到人民群众的切身利益，是医药卫生体制改革的重点与难点，也是社会关注的焦点与热点，更是一个复杂的系统工程，涉及生产、配送、定价、配备使用、报销以及零差率销售政策等各个环节，只要有一个环节落实不到位、衔接不上都将影响到整个制度的实施效果。我国国家基本药物政策的核心理念就是：药物的可获得(available)、可承受(affordable)、质量保证(quality guarantee)和合理使用(rational use)。其中基本药物的可及性是最基本的一部分。因此，因基本药物价格问题引起的基本药物的缺失与质量保障问题应引起我们的高度重视。同时，不能简单地认为降低价格就能相应减轻患者的负担，而应全面地、科学地分析。表1已表明，如果因价格过低导致部分基本药物的缺失，临床不得不使用更高价格的药品替代，整体费用不降反升，反而违背了我们降低医疗费用的初衷。因此，我们应该更多地考虑如何让基本药物能质量保证、供应保障。价格合理、更多使用，从而真正减轻患者负担，有效缓解看病贵的难题。

【参考文献】

[1] 张先洲，宋金春.国家基本药物制度与国家基本药物目录介绍[J].中国医院药学杂志，2009，23(29)：2037.

[2] 高 军，候玉岭.基本药物招标采购要回归“质量优先，价格合理”原则[J].首都医药，2012，7：22.

[3] 沈 清.基本药物制度尚有难题待解[J].中国卫生，2012，3:77.

[4] 王思欧，刘 洋，管晓东.我国部分地区基本药物价格水平实证研究[J].中国卫生事业，2011，4：266.

[5] 郑益川，张黎明，方云芬，等，药品零差率与免费部分基本药物试点的实践[J].中华医院管理杂志，2011，7(27):556.