64排螺旋CT在胃癌分期中的诊断价值

曹雷，单秀红，王亚非，倪恩珍，唐志洋，谌业荣

（江苏大学附属人民医院影像科，江苏镇江212002）

64排螺旋CT在胃癌分期中的诊断价值

曹雷，单秀红，王亚非，倪恩珍，唐志洋，谌业荣

（江苏大学附属人民医院影像科，江苏镇江212002）

目的：探讨64排螺旋CT常规技术对不同部位胃癌病灶T分期以及胃癌淋巴结转移程度判断的价值。方法：185例胃癌患者术前采用64排CT进行分期，并与术后病理分期进行对照。结果：胃癌检出特异性为100%，早期胃癌检出敏感性为92.0%，进展期胃癌检出敏感性为99.4%；胃癌T、N分期准确率分别为85.4%和69.2%，T1与T3、T2与T3分期准确率差异有统计学意义，贲门癌、胃体癌、胃窦癌T分期准确率分别为86.0%、85.4%和82.4%，差异无统计学意义；N0与N1、N1与N3分期准确率差异有统计学意义。结论：64排CT胃癌术前分期准确性较高，不同部位胃癌T分期准确性差异无统计学意义，早期胃癌及N分期的准确率有待进一步提高。

X线计算机体层摄影术；胃癌；诊断；分期

早期发现和准确的术前分期对胃癌的治疗和预后具有重要意义。内窥镜、胃肠道钡餐造影是胃癌术前诊断常用的检查方法，但对胃壁浸润深度的观察以及周围淋巴结转移的发现有其局限性。随着外科手术方式的微创化发展以及对患者术后生活质量的重视，术前分期的准确性显得非常重要，因此CT检查得到越来越多的重视。随着CT技术的进步和检查方法的改进，特别是多排螺旋CT的使用，图像的密度分辨率进一步提高，结合多平面重组（MPR）不仅能够清楚显示胃癌病灶本身，还可以观察病灶在胃壁的浸润、胃周及胃周旁淋巴结转移以及远隔脏器的侵犯情况，胃癌术前CT检查的T、N分期准确率有了很大的提高。但是不同部位及不同浸润程度的病灶，CT显示的敏感性可能存在差异，本研究利用64排螺旋CT对低张水的胃部行双期增强扫描，并行薄层（3 mm）重建进行胃癌术前T、N分期，与术后病理分期进行对照，探讨64排螺旋CT对不同部位及不同T、N分期病灶的显示价值。

1 对象与方法

1.1 病例

收集2011年12月至2012年12月经病理证实的胃癌患者185例，所有病例术前均行64排螺旋CT检查，其中男132例，女53例，年龄43～92岁，中位年龄64岁。

1.2 方法

采用西门子公司Siemens Sensation 64排螺旋CT机，扫描参数：200 mA，120 kV，层厚0.625 mm。所有病例检查前空腹8 h，检查前10 min肌注盐酸山莨菪碱20 mg（654-2），口服温开水800～1 000 mL，行仰卧位平扫，然后经肘静脉注射非离子型对比剂碘海醇80 mL，注射速率为3.0 mL／s，注射对比剂后35 s采集动脉期图像，65 s采集静脉期图像，扫描范围自膈顶至肝脏或胃体最下缘，扫描结束后静脉期图像行横断位3 mm重建及冠状面3 mm多平面重组。

1.3 多排螺旋CT图像判断病灶的标准

T分期：动脉期胃癌病灶黏膜面强化明显，与正常胃壁差异明显，可以清楚显示病灶位置，静脉期强化扩散至胃壁深层，结合横断位及冠状位3 mm薄层重建图像可以判断胃壁浸润深度。判断标准参照Ba-Ssalamah等［1］修订的螺旋CT诊断标准，T0：胃壁无异常增厚；T1：单层胃壁时胃壁局灶性明显强化伴或不伴有局灶性胃壁增厚，多层胃壁时，可同时看到对应黏膜下层的低密度带相对完整；T2：单层胃壁时胃壁透壁性强化伴有局灶性增厚，且浆膜面光整和（或）病灶周围脂肪间隙清晰，多层胃壁时胃壁异常强化并伴中、外层的消失，并且浆膜面光整和（或）病灶周围脂肪间隙清晰；T3：胃壁增厚，病灶局部胃壁轮廓呈结节状或不规则突起，和（或）胃周脂肪间隙微小浸润；T4：肿瘤直接蔓延或侵犯毗邻器官、组织，其间脂肪层浸润消失。未检出肿瘤的病例按T0期处理。

N分期：根据淋巴结的大小及形态学的改变，计数淋巴结的标准为：胃周淋巴结短径超过6 mm、胃周外淋巴结短径超过8 mm，或伴短径与长径之比≥0.7，或伴有淋巴结形态学改变（蚕食状、囊状或串珠状），或伴增强扫描轻到中度强化（动脉期CT值≥70 HU，静脉期≥80 HU）。

1.4 数据分析

由3名具备主治医师以上职称的影像科医师对横断位及MPR图像进行分析，结果不一致时由3位医师共同商议决定，并与病理结果对照，得出胃癌检出的特异性、敏感性，T、N分期的诊断准确率。采用χ2检验比较胃癌T、N分期诊断准确率的差异，P＜0.05为差异有统计学意义。如多个样本率比较差异有统计学意义，则用χ2分割法进行样本率间的多重比较，重新规定检验水准，计算得出α1＝0.008 3，P＜0.008 3时认为差异有统计学意义。统计学软件为SPSS16.0。

2 结果

2.1 胃癌发生部位及组织类型

185例胃癌患者中，贲门癌86例，胃体癌48例，胃窦癌51例；高分化腺癌3例，中高分化腺癌4例，中分化腺癌44例，中低分化腺癌54例，低分化腺癌50例，腺鳞癌1例，印戒细胞癌2例，黏液腺癌5例，管状腺癌16例，管状-乳头状腺癌4例，黏膜内癌及高级别上皮内瘤变各1例；胃壁呈多层结构比例为46.5%（86／185），T1期呈多层结构比例为48.0%（12／25）。

2.2 胃癌术前CT分期与术后病理分期对照

总体上，对活检病理提示为胃癌的病例，CT判断胃癌的特异性为100%，敏感性为98.4%（182／185），早期胃癌检出敏感性为92.0%（23／25），进展期胃癌检出敏感性为99.4%（159／160）。漏诊的3例中2例为T1期，1例为T2期。

2.2.1 不同T分期胃癌准确率 总体准确率为85.4%（158／185），T1－T4期准确率分别为72.0%（18／25），69.6%（16／23），90.8%（119／131），83.3%（5／6）。25例T1期病例有7例分期错误，其中有2例漏诊，5例被高估为T2期；23例T2期病例有7例分期错误，其中有1例漏诊，6例被高估为T3期；131例T3期病例有12例分期错误，其中5例诊断为T2期，7例诊断为T4期；6例T4期病例1例诊断为T3期。

按α1＝0.008 3水准，进行多个样本率多重比较，得出T1与T3、T2与T3诊断准确率的差异有统计学意义（P＜0.008 3），可认为T3期诊断准确率高于T1与T2期，其他各组之间诊断准确率的差异无统计学意义（P＞0.008 3），尚不能认为他们之间的诊断准确率有差别。见表1。

表1 不同T分期诊断准确率比较 例

2.2.2 不同部位胃癌的T分期准确率 贲门癌、胃体癌、胃窦癌T分期准确率比较结果见表2。多个样本率多重比较，按α1＝0.008 3水准，贲门癌、胃体癌、胃窦癌T分期准确率间的差异无统计学意义（χ2＝0.355，P＝0.837），尚不能认为他们之间的诊断准确率有差别。

表2 贲门癌、胃体癌、胃窦癌T分期准确率比较

2.2.3 胃癌N分期准确率 胃癌N分期准确率为69.2%（128／185），N0N3期准确率分别为54.3%（25／46）、87.5%（56／64），68.1%（32／47）、53.6%（15／28）。见表3。

表3 MSCT检查N分期与病理对照结果

按α1＝0.008 3水准，进行多个样本率多重比较，得出N0与N1、N1与N3诊断准确率的差异有统计学意义（P＜0.008 3），可认为N1期诊断准确率高于N0与N3期，其他各组之间诊断准确率的差异无统计学意义（P＞0.008 3），尚不能认为他们之间的诊断准确率有差别。见表4。

表4 N分期各期诊断准确率比较 例

3 讨论

本研究利用64排螺旋CT行低张水造影双期增强扫描，3 mm层厚薄层重建图像，胃癌病灶检出的特异性为100%，早期胃癌及进展期胃癌检出的敏感性分别为92.0%及99.4%，略高于Chen等［2］报道的采用16排螺旋CT仿真内镜技术结合多平面重组技术的91%和96%，说明64排螺旋CT低张水造影双期增强扫描能够较好地显示胃癌病灶，对于胃癌病灶的检出及定性作用较大。但是对于大体类型为表浅型及凹陷型的早期胃癌以及部分病灶较小且胃壁增厚不明显的进展期胃癌的检出有一定的局限性。病灶较小，局部胃壁增厚不明显时，仅在病变局部胃壁强化略有不同，如果病灶强化与正常胃壁强化差异不明显，病灶在CT图像上显示不清，会造成部分病例的漏诊。

3.1 胃癌术前CT的T分期

据相关文献报道［2－4］，多排螺旋CT增强扫描胃癌T分期的准确率为71%～89%。本研究使用西门子64排螺旋CT对胃癌进行诊断，与普通螺旋CT相比，64排CT扫描速度更快，层厚更薄，MPR图像达到了各向同性，图像质量明显提高。在CT图像上，正常胃壁可以表现为一层、两层、三层结构，胃壁显示为三层结构时，由内到外对应的胃壁结构为黏膜层、黏膜下层、固有肌层和浆膜层［5］。本研究通过对185例胃癌病例的研究，胃癌的T分期准确率相对较高，其中T3期诊断准确率高于T1及T2期；T1期胃癌病灶仅侵及黏膜及黏膜下层，要显示病灶浸润深度，需清晰显示胃壁层次，如果胃壁显示为单层结构，各层组织密度一致，则难以区分病灶在胃壁的浸润深度，T分期准确率较低。如胃壁显示为3层结构，各层组织结构显示清楚，可以显示病灶在胃壁的浸润深度，T分期准确率较高。本研究中，分期错误的7例T1期病例中，2例漏诊及4例T分期高估病例胃壁显示为单层结构，在CT图像上难以显示病灶浸润深度，另1例术后病理提示侵及黏膜下层，贴近浅肌层，在CT图像上病灶显示与肌层分界不清，导致T分期的高估，因此对于早期胃癌而言，胃壁结构的清楚显示是T分期准确的一个重要因素。分期错误的7例T2期病例中，除1例因病灶小，胃壁增厚不明显漏诊外，6例分期高估的病例中，5例术后病理提示侵及深肌层，1例疑似侵及深肌层，CT图像显示浆膜面毛糙，脂肪间隙模糊，可能是由于癌肿在胃壁浸润较深，局部炎性反应明显，浆膜面及脂肪间隙内见较多条索影，导致分期高估。T3期术前分期准确率较高，但仍有12例分期错误，其中5例CT图像显示胃壁轮廓光整，病灶向腔内生长为主，脂肪间隙清楚，导致T分期低估；7例腹部脂肪组织较少或位于肝左叶旁、胰体前方的胃癌病例，病灶局部脂肪间隙内炎性反应明显，局部组织收缩聚拢，使得病灶与局部脏器关系密切，分界不清，导致T分期的高估。T4期分期准确率也较高，仅1例分期错误为T3期，CT图像显示胃癌病灶与胰尾部关系密切，局部脂肪间隙尚存，胰尾部密度均匀，强化程度如常，但术后病理提示胃癌侵犯胰尾部，可能是由于微小癌灶浸润至局部脂肪间隙及胰尾部，但浸润灶比较小，尚未引起形态学的改变，因此CT图像显示脂肪间隙尚存，无明显胃癌浸润表现，导致T分期的低估。

对不同部位胃癌的分组研究显示，贲门癌、胃体癌、胃窦癌T分期准确率的差异无统计学意义，说明在胃癌术前64排螺旋CT检查中，胃癌发生部位的不同，对于T分期的诊断准确率没有明显影响。

3.2 胃癌术前CT的N分期

CT在判断胃癌淋巴结转移方面尚没有统一的标准［6］。郭华等［7］的判断标准：淋巴结≥5 mm，短／长轴≥0.7，增强扫描呈轻－中度强化或周边高密度中心低密度，多发者呈团块状、串珠状对血管产生压迫者。Kim等［8］的判断标准：胃周淋巴结短径超过6 mm和胃周以外淋巴结短径超过8 mm。高少伟［9］的判断标准：淋巴结长径≥8 mm，并且淋巴结平扫CT值≥25 HU或增强动脉期CT值≥70 HU或增强静脉期CT值≥80 HU。

本研究根据淋巴结的大小及形态学的改变来计数淋巴结，结合横断位及MPR图像N分期的准确率为69.2%，分期准确率较低，其中N1期诊断准确率高于N0与N3期。炎症、结核、肿瘤等均可导致淋巴结的肿大，部分良性肿大淋巴结会被误认为转移淋巴结，N分期被高估，分期准确率降低；另有部分病例或由于肿大淋巴结与病灶本身关系密切，难以显示清楚，或部分病例淋巴结比较小，尚未达到诊断标准，但术后病理提示已有转移，均会使淋巴结计数减少，导致N分期的降低。

3.3 本研究存在的不足

患者单一体位扫描，会影响胃与邻近结构关系的判断，尤其是腹腔脂肪少、腹部脏器毗邻关系密切的患者；CT扫描前肌注低张药物的剂量单一，没有按体质量进行标准化，可能会导致体质量较轻的患者胃张力过低，从而影响胃壁层次的观察；对于淋巴结转移的判断，未能按照淋巴结分组一一对照，因而不能对转移淋巴结的特征进行总结。总之，64排螺旋CT对胃癌术前T分期的总体准确性比较高，但CT对早期胃癌的T分期以及N分期还有较大的提升空间，有待进一步研究。

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［5］Tsuda K，Hori S，Murakami T，et al.Intramural invasion of gastric cancer：evaluation by CT with water-fillingmethod［J］.JComput Assist Tomogr，1995，19（6）：941－947.

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［7］郭华，高建波，杨学华，等.螺旋CT对胃癌浸润及转移的诊断价值［J］.临床放射学杂志，2003，22（8）：684－688.

［8］Kim AY，Kim HJ，Ha HK，et al.Gastric cancer by multidetector row CT：preoperative staging［J］.Abdom Imaging，2005，30（4）：465－472.

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R814.42；R735.2

B

1671－7783（2014）01－0086－04

10.13312／j.issn.1671-7783.y130201

2013－09－11 ［编辑］何承志