持续质量改进在提高护士心电监护技能中的应用

郑惠芳，吴月萍，许金妹

（嘉兴市第一医院，浙江嘉兴 314000）

持续质量改进（continuous quality improvement，CQI）是在全面质量管理基础上发展的，是以系统理论为理论基础，强调持续的、全程的质量管理，在注重终末质量的同时更注重过程管理、环节控制的一种质量管理理论［1］。随着心电监护仪在临床的广泛使用，心电监护已成为医院危重患者必需的监护手段，持续、动态监测患者的心电活动，可早期发现病情变化先兆，及时给予积极的抢救措施，提高临床抢救成功率［2］。但在护理质量检查中发现，临床护士心电图识读能力低下，心电监护操作不熟练，心电监护仪的报警设置不合格，部分心电监护仪心律失常记录报警未开放，导致心律失常没有被记忆、无法回放，这不仅影响护理质量，更隐藏着巨大的护理风险。本院护理部采用CQI的方法提高护士的心电监护技能，获得较好的效果，现报告如下。

1 方 法

1.1 成立CQI小组 由内科科护士长担任组长，心内科护士长、重症监护室护士长及相关科室护士长、设备科专职工程师为小组成员。

1.2 查找问题 设计心电监护技能检查表，内容包括护士心电图识读能力、遥测心电监护操作能力及遥测心电监护仪报警系统开放情况等。护士识读能力和护士操作能力采用现场考核。考核总分100分，80～100分为优良，60～79 分为合格，＜60分为不合格。遥测心电监护报警系统开放状态“优良”是指根据患者病情需求进行报警设置，或者报警系统全部开放；“合格”是指报警系统有部分功能开放，但没有完全符合患者病情需求；“不合格”是指报警系统全部关闭。2011年5月由CQI小组，采用随机方法对30个病区60名护士进行现场遥测心电监护仪操作考核，同时检查各科室心电监护操作管理情况。

1.2.1 心电图识读能力低下 14名（23.33%）护士识读能力考核不合格，表现为心电图正常值知晓程度低，不能识别常见心律失常、甚至误读，不能判别真假心律失常及干扰图像等。

1.2.2 心电监护操作不熟练 5名（8.33%）护士心电监护操作考核不合格，表现为不能根据患者的需要选择合适的导联，不能对常见故障进行处理等。

1.2.3 操作管理有待完善 现有操作流程过于简单，对护士指导意义不大。2／3的病区护理站没有配备测量心电图的分规，护士习惯用目测法对心电图作粗略的判别。

1.2.4 心电监护仪参数设置不准确 检查在用心电监护仪44台，12台（27.27%）心电监护仪的报警设置不合格，2台心电监护仪心律失常记录报警未开放，6 台部分开放，不符合患者病情需求；4台心电监护仪初次报警设置不符合临床要求，如使用关机后，心律失常回放记录自动关闭，再次启用时必须重新设置，给护士增加工作量。

1.3 原因分析

1.3.1 学习培训不到位 护士在校期间心电监护技能的培训少，导致心电监护技能普遍薄弱；工作后上岗培训不到位，缺乏系统的心电监护技能培训；学习心电监护技能的气氛不浓；超负荷的劳动和“三班倒”的工作，护士主动投入学习的时间和精力很少；再加上部分护士对仪器设备常有畏惧心理，对“高科技”和“常规使用”的理解有偏差，不敢大胆地对心电监护仪进行深入的操作、摸索，缺少学习信心。

1.3.2 安全意识不强 田立微等［3］认为心电监护中潜在的法律问题风险很大，但护士的法律意识淡薄，常忽视心电监护仪的举证作用，对监护仪报警声已产生麻痹，为减少噪声，过分降低音量，甚至随意关闭报警系统也屡见不鲜。本调查发现存在同样的现象。

1.3.3 心电监护仪性能不熟悉 对遥测心电监护仪性能了解掌握不够，特别是用外文代码的遥测心电监护仪，护士由于外语水平普遍较低，心电监护仪的功能未充分利用，如趋势图、报警设置、心律失常报警等。

1.4 目标设定 通过质量改进，护士心电图识读能力、心电监护操作、遥测心电监护仪报警参数设置合格率均达95%以上。

1.5 制定及实施质量改进措施

1.5.1 组织培训 分层次培训，邀请心电科及心内科主任授课，提高护士心电图识读、判别能力；由心内科护士长讲解遥测心电监护的相关理论、参数设置，并现场演示操作流程；请厂方工程师介绍仪器性能，现场指导遥测心电监护仪的参数设置等。选派护理组长和护理骨干到本院ICU 进行为期2个月的进修学习，回科室后负责科内护士心电监护知识和技能的培训，遥测心电监护仪日常维护、检查工作。

1.5.2 修订心电监护操作流程 细化流程，打印、塑封后挂在心电监护仪旁，便于护士能随时对照学习、操作。将心电监护仪上的外文代码翻译成中文，粘贴在监护仪的相应位置，供护士参考。

1.5.3 定期组织质量检查 质量检查小组每季度进行检查、抽考，分析考核结果，及时反馈并协助整改。边考核边培训，将考核现场当作小讲课的课堂，就考核内容进行简要分析、讲解，让护士现场提问、进行探讨；对带有普遍性的问题则采取集中授课；病区护士长结合专科特点，定期进行心电监护技能理论培训，操作训练，定期考核，并将技能考核与绩效考核挂钩。

1.5.4 落实仪器二级维护制度 病区由分管护士每周对心电监护仪进行清洁、检查、维护，并登记；专职工程师每月进行检修、保养，有记录。对初次设置不符合临床要求的，重新设置。对不能检修的心电监护仪停用、报损。

2 效果评价与结果

2012年12月（改进后），再次应用心电监护技能检查表对58名护士进行考核。检查在用监护仪63台。护士心电图识读能力改进前后比较见表1，护士遥测心电监护操作能力改进前后比较见表2，遥测心电监护报警系统开放状态改进前后比较见表3。

表1 护士心电图识读能力改进前后对比较 例（%）

表2 护士遥测心电监护操作能力改进前后比较 例

表3 遥测心电监护报警系统开放状态改进前后比较例（%）

3 体 会

3.1 护士掌握心电监护技能的实践意义 护士是患者病情发展、变化的第一观察者，掌握心电监护技能，及时发现异常心电图，可以为医生诊断提供重要的依据，为患者的抢救和治疗赢得时间。调查中发现，护士在这方面的技能普遍较弱，提高护士心电监护技能已迫在眉睫。实施CQI后护士心电图识读能力的合格率、心电监护操作能力的合格率均达到100%，护士重视了对心电监护仪功能的合理设置，能正确使用心电监护仪，提高心电监护的准确性［4］。

3.2 多种培训方式可提高护士心电监护技能

3.2.1 分层次培训 由于护士心电监护技能水平不一致，故培训必须分层次进行。除全院范围的系统集中授课培训外，还选派护理组长和护理骨干到本院ICU 进行进修学习及参加市护理学会组织的心电图知识培训班。让各病区都有1～2名“种子选手”，以点带面，共同提高心电监护技能。

3.2.2 授课形式生动活泼 授课老师的课件，全部采用多媒体形式，授课内容充分听取护士的意见，与临床贴近，与护士贴近，循序渐进、深入浅出，从正常心电图到常见心律失常心电图、危险状况心电图的特征，重点突出，结合实例实图进行分析讲解，护士能直观心电图示波，上课效果更生动、有效。充分利用现代网络技术，利用院内局域网优势，将多媒体课件挂在内网上，护士可随时查阅，遇到问题可对照图谱学习。

3.2.3 理论与实践相结合 心电图比较抽象，单靠理论学习很难掌握，应强调护理技术操作时理论与实践相结合的重要性［5］。考核是检验教学效果的有效措施，本项目在考核现场采取边考核边讲解分析的“考”“培”形式，增强护士对正常心电图的一些数值的记忆，强化对心律失常的心电图特征印象，取得很好的效果。另外，各病区都配备了测量心电图的分规，改变了以往护士习惯用目测法判别心电图的习惯，现在用分规测量、分析心电图，能更多地发现异常心电图，对提高护士心电图识读能力有帮助。

3.3 安全教育不可忽略 加强护士的安全教育，监护设施报警的设定是为了引起医务人员对超出预设“正常”数值的关注，是提高患者安全的工具［6］，必须认真对待。重新修订的心电监护操作规程中，将报警设置作为操作规程中必不可少的内容，护士必须根据病情开放报警系统、设定报警参数及调节报警音量，每班注意检查，及时调整。绝不能随意关闭报警系统或关闭报警铃声。本文资料显示，在质量改进后，心电监护仪的报警设置不合格率由27.27%下降至1.59%。

［1］王辉娥.持续质量改进在临床护理带教中的运用［J］.护理研究，2005，19（10C）：2248.

［2］俞娟芬.浅谈多功能遥测心电监护仪在临床使用中的注意［J］.实用心电学杂志，2009，18（5）：339.

［3］田立微，李静宜，王欣然，等.重症监护室护士对心电监护仪报警处理的调查［J］.中华现代护理杂志，2010，l6（34）：4141.

［4］张秀兰，吴晓萍，王敏华.持续质量改进在心电监护仪使用中的应用［J］.护理与康复，2011，10（2）：176.

［5］吴容，朱长生，封红伟，等.护理知识计算机管理系统的开发与应用［J］.中华护理杂志，2010，45（4）：324～325.

［6］王菲玲，韦美皓，高卿卿，等.提升监护室床边监护仪报警有效性［J］.中华护理杂志，2010，45（4）：封3.