医院财务内控机制健全与公立医院公益性研究

张晓燕　龚璐超

摘 要：新《医院财务制度》对当代医院的财务管理提供了与时俱进的制度保障。而公立医院能否实现其公益性，很大程度取决于医院内部对财务的管理，只有医院拥有雄厚的实力，才能稳定健康持续发展，才能提供质优价廉的医疗卫生服务。通过对医院财务内部控制机制的研究，提出了保证公立医院公益性的相关措施对策。

关键词：公立医院；公益性；财务管理；内部控制

中图分类号：F23

文献标识码：A

文章编号：16723198（2014）12012102

公立医疗机构是指由政府投资举办的为人民群众治疗疾病和保障健康利益的卫生服务组织。我国医疗卫生服务体系中，公立医疗机构是主体，占据着我国大部分的医疗卫生资源，同时也承担着提供绝大多数医疗卫生服务的任务。根据2011年我国卫生事业发展统计公报数据，截至2011年12月底，全国共有各类医院21979个，其中公立医院13542个，占医院总数的61.6%；公立医院年诊疗人次20.5亿人次，占医院总数的90.7%；公立医院年入院人数9708万人，占90.3%。公立医院作为我国医疗卫生体系的重要组成部分，在机构数量、诊疗人次及住院服务量等方面，都担负着维护人民群众身体健康的主要职责。公立医院自身建设关系着我国医疗卫生事业的发展，尤其是公立医院的公益性关系到人民群众“看病贵，看病难”问题的解决，关系到广大人民群众的健康水平和生活质量的提高。

2010年12月，国家财政部和卫生部在原有基础上，以《事业单位财务规则》为准则，结合国家关于深化新医改方案的法律法规，对旧有的《医院财务制度》和《医院会计制度》进行修订，制定了新《医院财务制度》和新《医院会计制度》，并规定于2012年1月1日起正式执行。新制度更加注重规范公立医院的财务行为、提高资金使用效益以及促进公立医院公益性。

“推进公立医院改革”是新医改五项重点工作内容之一，而通过新财务制度的实施，促进公立医院公益性的回归是新医院财务制度制定的一个出发点。

1 公立医院公益性解析

通俗的讲，公立医院指的是国家和政府出钱举办的并纳入财政预算管理的医院。从举办方来看，公立医院为国家所有，理应具有公益性，为社会集体提供必要的医疗卫生服务。而市场化浪潮逐步将公立医院带离了公益性轨道，新医改中关于公立医院改革的重中之重便是让公立医院回归公益性。这就需要公立医院自身加强“内部”管理，通过创新管理体制，改变过于商业化的经营方式，降低服务提供成本；又需要政府从“外部”给予强有力的宏观调控和政策支持，加大对公立医院的财政投入，强化对公立医院运营的监管。

1.1 通过经营方式体现公益性

企业经营目标是盈利的最大化和股东利益的最大化，作为市场行为的主体，公立医院同样需要以合适的经营方式来实现医院的可持续发展目标。但不同于企业，公立医院是由政府举办的为社会提供医疗卫生服务的机构，公益性是其与生俱来的本质属性，所以在医院日常经营活动中，必须坚持为人民服务的宗旨，处理好社会效益和经济效益的关系，社会效益应优于经济效益，正确选择公立医院的经营方式。正确的经营方式应当是建立在“以病人位中心，以质量为核心”的正确的思想基础上的，具有对病人的爱心这一思想基础，医院经营、医疗服务才能健康发展，医疗事业成果才能不断扩大。

1.2 通过利益分配方式体现公益性

所谓公益性就应当不以盈利为目的，应以服务人民为宗旨。公立医院通过提供医疗服务所获取的医疗报酬以及开展其他活动所得的收入，在扣除必要的提供医疗服务过程中所耗费的成本后，结余的利润只能用于医疗服务的扩大投资和再生产投资，而不能用于医疗服务人员的劳酬分红，更不能落入掌权者的腰包。

2 维护公立医院公益性的财务原则

2.1 规范公立医院资产购置、对外投资和负债行为

公立医院的发展离不开医疗技术及医疗器械的更新发展，公立医院在进行资产购置，尤其是大型固定资产购置时必须按照相关规定进行充分的论证分析和主管部门的审批。对公立医院的非流动负债进行控制，原则上不允许公立医院借入非流动负债，降低医院运营风险。对必须借入的非流动负债，应按规定报请相关部门审批，并由政府负责偿还。严格控制公立医院资产购置、对外投资和负债等行为，避免国有资产的流失。

2.2 严格结余管理

按照新《医院财务制度》规定，加强公立医院结余资金管理。在年度预算编制过程中，应按规定将结余资金纳入单位预算；对财政项目补助收支结余的资金，医院应严格按照程序报批使用；对处于收入上缴地区的公立医院，应根据相关规定制定业务收支结余率（一般为5%左右）、次均费用等指标对进行财务结算，结余部分上缴财政专户或国库，由财政部门和卫生主管部门统筹分配，主要用于卫生事业的再发展和公立医院的绩效奖励。

3 建立健全医院财管制度和内控机制，保证公立医院公益性

建立健全医院财务管理制度和内部管理控制系统，目的在于预防、发现和纠正医院运营中出现的错误，提高医院财务安全水平，推进医院相关规章制度的贯彻执行，保证医院业务有序开展和医院资产的安全。公立医院通过强化财务管理、完善财务内部控制机制等手段，可以有效预防和控制经营风险，提高医院资金的使用效率，实现公立医院的可持续发展和公益性的回归。

3.1 公立医院内部控制现状

3.1.1 管理层重视不足，内控环境松懈

健全的内控机制的建立和执行需要有稳定的内控环境为基础，而目前的公立医院，尤其是大型的公立医院，受传统行政领导影响过大，缺乏科学民主的管理制度和赏罚分明的管理环境，仍习惯在领导者的权力权威中。同时，受到管理者管理理念的影响，医院管理层还未充分认识到内控机制的重要性，这也使得医院内控环境松懈，内控意识淡薄。受这些因素的影响，虽然有医院建立了内控制度，却也难以发挥真正的内部控制作用，流于表面形式。对于尚未建立内控机制的医院则面临更大的挑战：医院内部权力划分的不明确，权责不对等，奖惩绩效缺失、权力监管缺失等弊端最终会影响医院的可持续发展和物美价廉的医疗卫生服务的提供。

3.1.2 政府监管缺失，监督评价机制不健全

一方面，政府对公立医院的投入不足，对公立医院的监管难以形成强有力的力量。另一方面，制度的执行离不开强有力的监督。作为内控制度的重要组成部分，公立医院内部审计部门在具有重要作用。而目前的情况是大部分医院在组织机构中将内部审计部门作为财务部门的下设机构，“自己管自己”的状态严重影响了内审部门工作的展开，降低了内审部门的权威性和独立性，其审计结果也缺乏信度和效度，导致内审部门的评价监督功能流于形式。当然，也有一部分医院将内部审计部门作为独立机构设立，使其有一定的独立性。但医院内部复杂的组织层级关系也严重影响了内审部门工作职责的发挥，缺乏制度约束的权力魔爪时刻威胁着内审部门的监督评价作用。

3.1.3 风险评估意识薄弱

在医疗卫生体制深入进行的大环境下，公立医院的改革探索还处于深化阶段，公立医院财务制度的重新构建，内部控制机制的构建都还处于探索阶段，缺乏一定的科学指导。如一些医院急于进行扩建发展，未经过有效的论证和风险评估便进行重大经营决策、购进大型医疗设备、大手笔基建等与实际脱节的行为，导致医院资源的闲置和资金的浪费，引发经营风险。

3.1.4 人员素质不高，制度更新滞后

医院是由临床服务、医疗技术、医疗辅助和行政后勤四个部门组成的庞大系统，复杂的机构，大量的员工，不尽合理的管理制度势必导致医院内部管理混乱、员工素质、工作热情参差不齐。医院的内部控制需要人来进行，而不管是内控执行人员还是受控人员，其素质的高低都会影响内控系统的效果。随着新医改的推进，新问题新状况的出现都需要医院管理制度和员工工作态度做出适时的调整和跟进，但是医院内控相关制度却没有得到及时的更新完善。

3.2 完善公立医院内控机制，保证公立医院公益性的措施

3.2.1 提高认识，营造良好的控制环境

医院的内部文化影响着医院的每一个职能部门和员工的行为，良好的文化氛围是医院经营发展的基础，更是医院内部控制的基础。医院领导层要改变传统的领导方式，充分放权授权，明确各部门职能权责，制定和规范内部控制机制，营造良好的控制环境。同时，内控制度是一个涉及医院全方位活动的管控体系，这就需要全院上下提高认识、共同遵守，才能使这一套相互监督、相互制约、相互联系的管控体系充分发挥监管作用。

3.2.2 政府加大投入和监管力度，强化内审部门职能

内部审计部门作为内控制度的重要组成部分，可以对公立医院进行有效的监督，合理运营，从而保证公立医院的公益性。现代医院管理理论认为，内部审计是一项独立的活动，不应受到其他因素及行政手段的干预。因此，医院应制定制度规范，强化内部审计部门的职能，使其能独立、权威的执行内部审计工作，并提供客观、公正的审计结果，帮助医院建立一种积极向上的运营氛围。真正做到通过审计工作及时发现问题，解决问题，堵住医院的各种漏洞。

政府作为公立医院的举办和监管主体，在保证公立医院公益性方面负有不可推卸的责任，在这一方面，以义乌市为例，为确保公立医院改革的稳妥推进，义乌市制订了《公立医院综合改革政府投入政策实施意见》，进一步创新政府财政投入机制，体现政府职责，坚持公立医院的公益性。

一是加大基本建设财政投入；二是完善大型医学设备财政补助；三是落实公立医院离退休职工补助；四是加强对人才和重点学科的建设及经费投入；五是补偿药品零差率销售造成的损失；六是对公共卫生服务及医疗服务的经费补助。

3.2.3 强化预算控制，进行全面的风险评估

预算作为医院财务管理的重要内容之一，也是内控制度的重要组成部分。在财务活动中，医院要严格遵守“核定收支，定项补助，超支不补，结余按规定使用”的预算管理原则。医院在进行大型基建项目、固定资产购置、投资前，需要进行科学的论证和研究，避免盲目投资。在进行金融借贷、融资之前，需要建立相应的风险监管系统，对可预见的财务风险、信用危机等进行充分的测量。只有全面的风险评估，才能有效规避医院发展过程中的运营风险，才能保证国有资产的安全，才能保证医院有足够的财力维护公立医院的公益性。

3.2.4 提高员工素质，转变一线员工绩效考核方式

员工是医院业务得以开展的基础，所以在实际工作中，一定要多层次、全方位加强对员工的管理和培训，切实提高员工的综合素质水平和业务能力水平；深入职业道德教育培训，树立员工爱岗敬业精神。只有树立全员内控意识，每个员工在内控体制中按要求规范自己的行为，才能有效保证医院内控制度得到切实的执行。对于临床科室的医务人员要转变绩效考核方式，改革业绩评价和劳酬核定方法，从经济考核回归业务考核，与医院收入、药品收入脱钩，与医疗水平、患者满意度等指标挂钩，提高一线员工服务水平，降低患者医疗成本。

3.2.5 规范公立医院资产收支和运营

公立医院是政府投资举办的医院，作为国有资产，要严格预算控制，规范收支运营，保持收支平衡。单位成本核算与控制不应单纯是经济和技术指标的量化，更应体现伦理水准和内涵，不能过分强调成本降低目标的实现，忽视服务质量；不能将单位利益放在首位，追求所谓服务成本的最低，导致以损害服务对象的利益为代价的无效成本控制现象的出现。

参考文献

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