以色列突发大规模伤亡事件应急体系对我国西部应急医疗体系建设的启示

张宏伟,王 芳,景 曜, Meir Oren, 彭心宇

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以色列突发大规模伤亡事件应急体系对我国西部应急医疗体系建设的启示

张宏伟1,王 芳1,景 曜1, Meir Oren2, 彭心宇1

以色列突发大规模伤亡事件的应急体系，具有合理的组织构架、训练有素的团队成员、和谐的医护警配合、充足的应急物资储备、强大的通讯设施、丰富的实战及演练经验。针对中国西部(以青海省，新疆、西藏自治区为例)的应急医疗体系中存在的问题，可借鉴以色列应急体系，构建区域特色的医疗卫生应急体系，进一步确保人民生命安全。

大规模伤亡事件；应急体系；西部地区；以色列

近年来，我国暴力恐怖事件呈上升趋势，给广大民众带来了灾难，给社会带来了不稳定因素。国家层面采取多种举措对实施暴恐事件的不法分子进行了严厉打击，从很大程度上抑制了暴恐事件的发生。但近期发生的一些暴力恐怖事件的性质逐渐由打砸、烧抢向刀砍、爆炸等发展；西部地区地域广阔，医疗资源相对匮乏，医疗机构分散，面对种种难题和考验，我们是否真正做好应对大规模人员伤亡事件的准备？长期以来，以色列饱受局部战争及暴恐事件的摧残，用血的代价构建了一套世界先进的卫生医疗体系及大规模伤亡事件的应对体系。在暴恐事件后的医学救援方面，我国西部地区卫生系统面临的挑战与以色列有相似之处。因此，借鉴以色列应急体系建设的宝贵经验，再结合我国西部地区的重要战略地位，对构建我国区域特色的应急响应体系具有重大意义。

1 以色列突发大规模伤亡事件应急体系及其特点

1.1 以色列的地理位置、历史背景及卫生体系 1947年联合国决定巴勒斯坦分治，1948年以色列建国，国土总面积22 145 km2，国土紧邻地中海东部、埃及、约旦、黎巴嫩、叙利亚；毗连沙特阿拉伯、伊拉克、土耳其、伊朗等国家。建国初期人口约120万，人口自然增长率约1.2%，2012-12以色列人口已超过798万，75%为犹太民族，其余25%大部分为穆斯林民族。其中人口迁移、人口流动是以色列人口快速增长的原因之一。移民的迁入带来了新的公共卫生问题，也成为以色列卫生服务体系面临的首要问题之一。如传染病疫情的反复,埃塞俄比亚移民、前东欧移民的流入先后引起了结核病、艾滋病的抬升。以结核病为例，发病率从 5‰升高到 21‰，后经过努力下降到 0.05‰，到2000 年有超过75%的患者得到有效治疗，发病率降至0.03‰～0.05‰[1]。

自1948年以色列独立战争以来，以色列饱受战争、局部冲突及报复性炸弹袭击事件的影响(表1)。因此，长期以来为应对战争及爆炸事件，以色列医疗体系在战伤、创伤等救治方面以及快速应急响应方面，积累了大量的实践经验和教训，运用犹太民族的聪明才智，创造了世界先进的军民联合的医疗应急响应体系。

表1 以色列自建国以来发生的主要冲突事件汇总

以色列国家对卫生体系的投入巨大，医疗保险制度完善，且受立法保障，使以色列公民“人人享有免费医疗”的待遇。2010 年以色列共有121 家医院，其中公立医院83家，私立医院38家；有医师38 000人，药剂师6000人，护士44 000人[2]。以色列医疗机构的专科性较强，除三级综合大型医院外，有许多的专科医院，如老年病医院、精神病医院、肿瘤医院等。一些二级医院中，科室构建缺乏综合性，如以色列西勒雅法医学中心，该中心未开设肝脏外科、脑外科、烧伤科以及肿瘤科等科室，如遇到相关患者，会联系转院。各机构之间有较好的整合协作(图1)。

图1 以色列医疗机构构成及整合示意图

1.2 以色列应急响应体系 以色列应急响应体系中院前急救体系相关的建设文献[3]已有论述。院前急救体系的最高卫生行政部门整合了卫生部和国防部的相关部门，因此具有“军民联合”的特征。其应急响应体系主要有两套，一是常规大规模伤害性事件应急体系(如炸弹爆炸等)，二是非常规大规模伤害性事件(如核武、生化、生物武器等)应急体系，此部分内容文献[4]也已详述。

1.2.1 以色列国家创伤与应急服务委员会 以色列国家层面的应急委员会由多个部门构成，体现“军民联合”特征(图2)，其构成部门有：卫生部/副部长、医政司/司长、以色列国防军军医/外科准将、创伤科主任/上校、以色列国防军后方司令部/医务部部长/上校、以色列医学会/创伤医学分会/急救医学分会/外科学分会、以色列国家创伤与医疗急救研究中心，格特纳研究所。对于不同类型的大规模人员伤亡事件，如常见大规模伤亡事故、化学武器、自然生物事件/生物恐怖/生物战争/放射性事件/地震/大规模烧伤事件等，由专门的应急服务委员会进行处置。委员会均整合了医疗、急救服务(以色列红大卫盾会/MDA)、卫生部、后方司令部等部门，其主要职责是制定国家应急准备指南和进行国家应急准备考核。

大规模人员伤亡事件发生后，多个部门参与急救工作。首先到达现场的是警察，负责现场指挥；随后医疗急救服务机构、消防队、环保局等迅速到达现场，参与救援；若场面混乱或出现大规模人员伤亡而导致警察无法控制局面或转运伤病员数量超过医院救治能力时，后方司令部和卫生部共同参与进一步的指挥及协调工作。整个过程各部门需要通力协作，听从指挥和调动。伤病员到达医院等救治场所后，医院层面根据事件的性质及规模，启动相应的应急预案(图3)。

图2 以色列创伤与应急服务委员会构成模式图

图3 以色列应急救援中各部门的通力协作模式图

1.2.2 以色列医院层面的应急委员会及应急反应 在此，以西勒雅法医学中心为例说明其医院层面的应急委员会的构成。该委员会包括院长、副院长、行政管理办公室主任、高级外科医生、高级内科医生、医院护理部(高级护士)、创伤病区主任、供应室主任(负责消毒)、医院保卫科科长、人力资源部高级主管，各部门负责人均直接向院长汇报，院长统一指挥。医院应急委员会的职责是明确本医院的应急响应能力，根据常规、生化、核、生物武器等大规模伤亡事件的不同特点，结合国家制定的应急指南及政策，制定相应的应急计划，并负责检验各应急部门的响应能力，做出评估报告，不断改进医院应急响应体系，向卫生部进行汇报。

不同医院具有不同的救治能力，简易计算方法：医院救治能力=医院床位数×20%。西勒雅法医学中心床位数约500张，救治能力为100名伤病员，包括大约10%的重度伤员。应急响应的科室包括：急诊科(救治重度或中度受伤患者)、麻醉复苏室(具有类似ICU的设备，救治重症患者)、门诊(救治轻度受伤及留观患者)以及其他专科科室，如心理疏导小组(志愿者可参与其中)等。近年来，以色列报复性爆炸袭击案件发生率较往年明显减少，但该中心仍坚持不定期举行大规模伤害性事件应急的演习，并给出评估报告，不断对各应急环节进行改进，促使该体系不断完善和优化。

1994—2005年间该中心对53次恐怖袭击中超过766名伤病员成功进行了救治。当接到应急反应电话后，医院应急委员会立即启动相应的应急预案，在最快的时间内将救治床位安置妥当，各医师到位，等待伤病员到达，应急行动听从医院委员会主席的统一指挥，全程遵循预案安排。在不断总结实践经验和多次组织应急演练的锻炼下，该中心具备了如下特点：完善的组织结构、合理的配置及应急流程；明确的救护能力；医护人员训练有素；医、护、军/警、志愿者协作默契；应急反应物资及设备完备；通讯设施强大；具有丰富的实战经验及平时演练经验；医疗救治注重对伤病员的心理疏导。做到了：从平时到战时应急响应时间为3～5 min；无人员混乱局面；无车辆拥堵现象；较高的分诊正确率；较高的中重度伤病员救治成功率；身心全面救护。

2 以色列对我国西部三省应急响应体系建设的启示

新疆维吾尔自治区幅员辽阔，为国家能源、重化工、有色金属及非金属矿产品主产地及战略储备基地，对于国家的可持续发展有重要意义。由于境内外三股势力影响，新疆也是各类紧急突发事件导致大规模人员伤亡的多发地区。西藏也具有特殊的地理位置及作用，近年来不断遭受“藏独势力”以及边境形势多变的国际环境影响，局部冲突及暴力恐怖事件多发。青海与西藏毗邻，其地理位置及作用，亦不可忽视。西部的青海省，新疆、西藏自治区具有某些共同特征，如面积大、人口少、整体发展相对落后、医疗资源相对匮乏、地区敏感及暴恐事件多发等。虽有国家常备不懈的“反恐”及戒备，但仍不可避免会发生一些无法预知的不同规模人员伤亡事件，如何在西部三省建设具有区域特色的应急响应体系，更好地保护各族人民生命安全，维护当地的长治久安具有重大意义，以色列国家的经验教训值得借鉴。 结合当前国内应急响应体系中存在的缺陷，探讨如下。

2.1 明确医院在灾害救援中的救护能力 医院首先应明确自身的救护能力，在一次大规模人员伤害事件中，医院能救治的轻度、中度、重度患者的数量是多少，应该有一个自身的评估。医院有多少外科手术医师、血库库存量等均应有明确的评估。以色列在对23次大规模灾难事件(主要为炸弹爆炸案)的532名受害者的治疗档案进行回顾分析时发现：14%的人需要立即手术，7%的人需要立即输血。我们应该加强对各类大规模人员伤亡事件的特点进行学习和总结，从而明确事件中的损伤类型及伤病员所需，明确医院在一次灾害救援中的救护能力。

2.2 完善医院之间的协调合作 西部地区面积较大，医院规模相对较小，单一救治力量薄弱，且集中在人员较密集的市区，因此，如何实现医院与医院之间的整合和协作是需要解决的问题之一。目前，在局部地区发生人员伤亡事件后，往往是在当地卫生局的牵头下，抽调医院的应急抢救领导小组进行救援，各医院之间缺乏沟通和协作，存在重大事件后，各医院独自救护的局面，场面较为混乱。

2.3 规范整合的专业医疗救护队伍 很多医院在执行灾害医疗救援过程中，往往是根据灾害发生类型，临时抽组内科、外科、专科等相关科室医护人员组成应急救护小组执行救护任务，救护小组成员具有随意组合性，缺乏系统的、专业的重大灾害抢救知识培训。因此，迫切需要医院建立一支常设的、训练有素的、综合性的、具有区域特色的灾害救护专业人员队伍。

2.4 建立并进一步完善多套应急反应预案 在和平时期，对广大人民群众产生伤害的除了突发重大车祸、暴力冲突等事件外，大面积的疫情、化学物质泄漏、自然灾害等也不可避免地会对广大人民群众的生命安全造成威胁。尤其是近年来，恐怖主义事件有上升趋势，事件的性质也由新疆“7·5事件”、西藏“3·14事件”的打、砸、烧，逐渐向刀砍、爆炸等方面过渡。不同的突发公共卫生事件具有不同的特点，因此应对的方案也应该有所针对，做到有的放矢。因此，针对不同类型的突发公共卫生事件，需要建立多套完备的应急救护预案。各医院制定的各种预案需要统一编写，统一演练[5]。西勒雅法医学中心在应急响应方面有句口号“We are prepared!”(我们准备好了！)。近几年，在多方的努力下，大规模伤害性事件的发生率大幅度下降，但是危险仍然存在。因此，该中心每年会针对不同的伤害性事件，进行不同规模的演练，不断强化各部门之间的协作能力及救护能力，及时发现救护过程中存在的问题，限时整改。中国有句古话“凡事预则立，不预则废”，在和平的大环境下，我们应当树立忧患意识。

2.5 加强多部门的协调与协作 在医院应对突发公共卫生事件过程中，需要医疗、护理人员，后勤、保安、交警、公安等相关部门人员密切、有序地配合。若缺乏有效的演练，在重大疫情、灾情和突发伤害性事件面前，很难达到医、护、警等各部门人员的有效配合，甚至会出现事发地或医院救护场面失控、交通堵塞等不良事件发生，导致救护失败。对于演习，也应该根据当地实际情况，做到尽量模拟真实场景，对于演习评估也需要科学合理地进行。

2.6 补充必要的应急物资贮备 西部地区各卫生部门有一定的药品和器械储备，但是还显不足。特别是在基层医院由于物资匮乏，很容易出现准备不足、仓促应对的局面。有学者对广西壮族自治区医院应急能力调查研究发现，仅6%的被调查医院报告拥有足够的防护设备[6]。在库房建设方面，部分医院库房陈旧、面积小，没有专门的管理人员等，室内配备没有标准，室内摆设物品没有统一标准，甚至有些医院没有专门的库房。西部边远地区目前仍处于技术和物资相对缺乏，缺少有效的救治技术及药物储备[7]。在应急医疗救护过程中，如何把药品及医疗器械高效地投送到灾害救护地点，是保证医疗救护成功的重要环节。在灾害发生后的“黄金 72 h”，争取最佳救护时间能明显提高救治成功率。国内外地震救护工作实践表明，灾后 3 h内得到救护的伤员 90%存活，6 h后仅50%[8]。

2.7 保持通讯畅通 若灾害发生时，通信设施遭到严重破坏，导致通信中断，救护人员无法互相联系，将严重影响医疗救护效果，因此建立专用应急通讯设施至关重要。在信息化程度极高的当代社会，为提高救护的成功率，必须有一批高科技的、移动的、数字化或者网络总指挥平台，协助快速指挥分诊，并将伤病员送往不同级别的救护医院，甚至可在移动式平台上完成国内外的远程指挥或会诊。

笔者认为上述问题的解决均需国家医疗卫生行政部门加大对应急响应体系的参与和投入，根据不同地域的灾难特点，制定统一的救援机制和指导方针，形成“由上而下”的管理机制，要求各医院在不脱离统一的机制和方针下，不断完善自身应急响应体系建设；国家应加大对广大医务人员急救知识及技能的培训、加强应急演练及应急设备的购置及管理等。我国西部地区地域广阔，各医疗机构比较分散，规模较小，技术力量薄弱，单一医院难以形成有力的应急响应体系，只有在国家、兵团卫生行政部门的大力支持、指导和协调下，各医院通力合作，才能建成具有区域特色的应急响应体系。区域性的应急响应体系之间加强沟通、学习与协作，最终构建中国特色的应对各类不同规模灾难事件的公共卫生应急响应体系。

[1] 戴继舫.以色列公共卫生管理有特色[N].健康报，2009-04-08(8).

[2] 晓 静,朱晓丽,陈 瑶.以色列公立医院改革的主要做法与特点[J].中国卫生政策研究， 2012,5(8):22-25.

[3] 张宏伟,吴向未, 莫瑞斯·托帕兹,等.以色列医疗卫生体系及院前急救模式对我国的启示[J].中华灾害救援医学, 2014，2(8):421-427.

[4] 张宏伟,赵 凯,景 曜. 突发公共卫生事件后以色列以医院为中心的应急响应[J].中华灾害救援医学, 2014，2(4):237-238.

[5] 张 慧.北京市二级以上突发公共卫生事件医院应对能力评价研究[D].北京:中国协和医科大学,2006.

[6] 林愈凤,吴冰源,李春艳.广西二级以上综合性突发公共卫生事件医院应急能力现状调查[J].广西医科大学学报, 2007(24): 336-338.

[7] 袁志明,刘 铮,魏 凤.关于加强我国公共卫生应急反应体系建设的思考[J].中国科学院院刊,2013,28(6): 712-715.

[8] 周学君,杨 俊，罗显荣，等.特大地震灾害军队医院医学救援的实践与思考[J].解放军医院管理杂志,2008,15(12):15-17.

(2014-08-06收稿 2014-10-09修回)

(责任编辑 罗发菊)

Enlightenment from Israeli mass casualty incident response system for emergency medical service system of west China

ZHANG Hongwei1, WANG Fang1, JING Yao1, MEIR Oren2, and PENG Xinyu1.

1. Department of General Surgery, The First Affiliated Hospital, Medical College of Shihezi University, Xinjiang Uygur Autonomous Region, Shihezi 832002, China; 2. Hillel Yaffe Medical Center, Hadera 38100, Israel

PENG Xinyu, E-mail:pengxinyu2000@yahoo.com; MEIR Oren, E-mail:oren@hy.health.gov.il

Israeli emergency response system in the field of mass casualty incident with characters of reasonable organizational structure, well-trained team members, harmonious cooperation between the police and health care personnel, adequate reserves of emergency supplies, strong communication facilities, a wealth of practical experience and exercises. For the problems that exist in medical emergency system of western region (Xinjiang, Qinghai and Tibet as examples), Israeli emergency response system can provide effective help to the regional health emergency system constructions,and further guarantee the safety of people’s life.

mass casualty incident; emergency response system; western region; Israel

10.13919/j.issn.2095-6274.2014.10.001

科技支疆计划项目(2014AB047)

张宏伟，博士研究生在读，主治医师， E-mail：zhw0108@163.com

1.832008，新疆石河子大学医学院第一附属医院普外科；2.38100 Hadera，Hillel Yaffe Medical Center

彭心宇，E-mail:pengxinyu2000@yahoo.com; Meir Oren，E-mail:oren@hy.health.gov.il

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