巨大脑膜瘤术后非手术区脑内出血的临床分析

高超 孔维峰 许永良

巨大脑膜瘤术后非手术区脑内出血的临床分析

高超 孔维峰 许永良

目的 探讨巨大脑膜瘤术后非手术区脑内出血形成机制和防治方法。方法 对山东省济宁市汶上县人民医院8例经病理证实的巨大脑膜瘤术后6h内复查颅脑CT资料与再次手术探查情况进行分析。结果 6例再次急症手术治疗，2例保守治疗。痊愈5例，中残2例，重残1例。结论术中探查瘤周病变血管及术后及时复查CT是预防巨大脑膜瘤术后瘤周出血和降低患者致残率的关键。

巨大脑膜瘤；非手术区；脑内血肿；形成机制

颅内肿瘤切除术后血肿是颅脑手术后严重的并发症,而术后非手术区域的出血更隐蔽、处理更加困难,发现或处理不及时,对患者术后康复极为不利,甚至危及患者生命。回顾分析2010年3月～2013年5月山东省济宁市汶上县人民医院收治的经手术及病理证实的脑膜瘤且术后非手术区域脑实质内出血的患者8例,分析其形成原因及应对办法,报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组共8例,女6例,男2例；年龄36～52岁,平均年龄（40±2）岁；病程3～8年,平均（4±1）年；全部患者均有不同程度头痛,伴或不伴神经功能障碍。

1.2 影像学检查 全部患者行MRI平扫及强化扫描检查。按sekhar等级标准,根据最大径将肿瘤分为小型＜1.0cm；中型1.0～2.4 cm；大型2.5～4.4cm；巨大型＞4.5cm。本组病例均属于巨大型。按位置划分,镰窦旁2例,嗅沟2例,额部1例,蝶骨嵴1例,外侧裂1例,小脑幕1例。

1.3 手术及病理 所有病例均行显微手术治疗。根据脑膜瘤的simpson分级系统,均行II级切除。术后病理证实均为脑膜瘤。

1.4 术后处理 术后清醒拔出气管插管后30min内复查头颅CT未见颅内血肿,术后6h再次复查头颅CT均发现瘤周脑实质内大小不等血肿。

2 结果

本组术后6h内有6例出现患侧瞳孔散大及意识障碍,再次复查头颅CT显示瘤周脑组织内出现30～40mL不等新生血肿,再次急行血肿清除术处理；其余2例于术后6h常规复查头颅CT,瘤周脑组织内出现10～20mL不等新生血肿,予以保守观察治疗。痊愈5例,中残2例,重残1例（见图1～图4）。

3 讨论

颅脑肿瘤手术后并发颅内血肿的几率比较小,非手术部位颅内血肿的相关文献报道就更少,而巨大脑膜瘤术后脑内血肿又有其自身特殊性。有文献报道,88%的颅脑肿瘤术后并发血肿出现在术后6h内[1],与本组脑膜瘤术后6h内出现脑内血肿相符。

3.1 形成机制 脑膜瘤属良性肿瘤,呈膨胀性生长,生长慢,病程长。从全身不利的角度观察,在肿瘤漫长的生长过程中,患者出现慢性颅内压增高,并可合并各系统不同程度的功能障碍,例如术前肝功能不良、维生素K1缺乏、血小板数量减少或功能异常、高血压等[2]。根据Gerlach R研究发现与未并发术后颅内血肿的患者相比,并发术后颅内血肿的患者术前、术后凝血因子XIII和纤维蛋白素原均明显降低,凝血酶原时间、血小板仅在术后才不同,而患者的红细胞压积无差异,排除了血液稀释的因素[3]。其次,巨大脑膜瘤病程长、体积巨大,对瘤周脑组织挤压严重且时间长,导致瘤周脑组织及分布于其的脑血管变性,甚至缺血坏死,术中可见血管无光泽,管壁弹性减弱,脆性增加,而受压组织内血管走形移位,血流动力学的改变,使原本已有的玻璃样变及淀粉样变的血管加重了损伤。肿瘤切除时,大量失血及输血的同时,患者的凝血功能亦受到严重影响。肿瘤切除后,受压脑组织的顺应性移位,对已损伤的脑血管机械性牵拉、血流灌注量的增加以及全身不利因素的联合作用下致使血管破裂,形成血肿。

3.2 防治 术前：纠正患者全身性不利因素：改善凝血功能,给予护肝、补充维生素K1,将血压降至合理范围,给予糖皮质激素以提高机体应激及耐受能力,给予脱水以降低颅内压[2]。肿瘤巨大,可于术前实行精确放疗及介入栓塞供瘤动脉以减少血供,达到缩小瘤体的目的,以减轻瘤周脑组织的压迫,改善瘤周脑组织的血供后再手术,值得注意的是栓塞后短期内瘤体不会缩小,应在栓塞2～4周后再行手术[4],同时术前栓塞还能够减少术中出血,避免大量输血影响患者机体凝血功能。

术中：切除肿瘤时,应分块切除,换取操作空间,减少对瘤周组织的牵拉。肿瘤切除后,不建议进行瘤周血管探查,否则会引起再损伤。耐压实验是十分有效而必要的,使术中患者的收缩压升高至术前基础或正常收缩压的120%～130%,持续30min以上,若无活动出血、瘤腔移位或缩小,可安全关颅。关颅前可电灼桥静脉,以免后患,同时应在瘤腔内注入生理盐水,使瘤床保持一定的压力,不致脑组织过度塌陷,严密缝合硬膜并悬吊[5],可在缝合的针眼处涂抹耳脑胶,以防脑脊液外漏。若瘤腔巨大,可于瘤腔内放置2～3枚粗细合适的弗雷式尿管并在球囊中注入适量生理盐水不但可作为引流管,而且充满生理盐水的球囊还可作为填塞物防止瘤周脑组织急剧移位,并设计好拔出途径,以免难以拔除,在硬膜留置口处,可缝合肌瓣或腱膜,以便拔出后覆盖漏口,防止脑脊液外漏。

术后：瘤腔巨大者可带气管插管返回监护室呼吸机支持呼吸,这样做一可方便控制收缩压在120mmHg以下；二可方便管理患者的头位,使患侧在上,48小时后根据情况拔管。值得注意的是在此期间,患者意识丧失,应严密观察血压、瞳孔变化及引流液的性质,发现异常后应及时复查头颅CT。引流管的管理也十分重要,引流的量和速度应和脑脊液一致,弗雷式尿管水囊内的液体量,应在48小时内逐渐排空并拔出尿管。一旦确诊为颅内血肿且具有手术指征时,应尽快再次手术清除血肿[2]。

[1] Taylor WA,Thomas NW,Wellings JA,et al.Timing of postoperative intracranial hematoma development and implications for the best use of neurosurgical intensive care[J].J Neurosurg,1995，82:48-50.

[2] 兰松，马建荣.颅内肿瘤开颅后再出血的原因及其防治[J].中国现代医学杂志，2005,15（2）：281.

[3] Gerlach R,Tolle F,Raabe A,et al.Increased risk for postoperative hemorrhage after intracranial surgery in patients with decreased factor XIII activity:implications of a prospecyive study[J].Stroke,2002,33(6):1618. [4] 王忠诚.王忠诚神经外科学[M].1版.武汉：湖北科学技术出版社，2005：308.

[5] 黄云华，王新志，杨福兵.颅内肿瘤切除术后并发非手术区颅内血肿6例并文献复习[J].泸州医学院学报，2006,29（6）：53.

10.3969/j.issn.1009-4393.2014.25.043

山东 272501 山东省济宁市汶上县人民医院（高超 孔维峰许永良）