网格化管理在社区慢性病管理中的应用效果观察

谭颍然

荔湾区白鹤洞街社区卫生服务中心，广东广州 510380

慢性疾病发病率在逐年增长，严重威胁到人类的生命健康[1]。社区网格化管理系统通过城市管理数字化、统一性管理平台，遵循相关标准，将城市管理辖区划分成为单元网格，在社区管理中严格巡查单元网格的部件和事件，逐渐形成监督和处置互相分离的形式。广州市荔湾区多宝街社区卫生服务中心承办的科研项目“探索网格化管理下社区慢性病管理的模式”，受到各级领导、专家的认同和社区医务人员、老百姓的支持。为了分析网格化管理在社区慢性病管理中的应用效果，在2011年1月18日—2013年1月31日期间，本社区卫生服务中心对收集的慢性疾病患者采取网格化管理模式，应用效果明显，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2011年1月—2012年12月本社区29784名居民人口数资料，收集2011年1月—2012年12月本社区收集的5756例慢性病患者临床资料，进行回顾性分析。

1.2 方法

社区慢性病管理中的应用网格化管理的实施，具体如下。

1.2.1 成立项目研究小组，制定工作项目制度 在网格化管理中，首先成立本项目研究小组，明确小组成员具体分工，其分工内容包括：现场调查资料搜集、录入系统、资料指控、数据统计分析、撰写报告等。同时组建4支网格化团队，每个团队共有5～6名工作人员，其中临床医师2名，公卫医师1～2名，护理人员1～2名，临床医师负责筛查病人、指导病人用药和生活方式的改善，公卫医生负责现场调查和资料的搜集，护理人员负责病人的随访项目。在项目实施中，指定专业的网格化团队队长，主要负责该项目的分工、资料收集、筛查病人、指导病人、协助资料的统计分析、邀请专家鉴定等工作，协助项目有条不紊地进行等。为了让小组成员在工作中做到有章可循，应该制定团队工作制度、项目质控制度、网格化团队下社区工作指南等。

1.2.2 建立患者档案，定期组织健康教育 多宝街辖区内共有12个居委会，实行分片包干管理，收集患者全面资料，为患者建立档案。小组成员负责区域内的慢病管理，向患者宣传药物治疗，使患者充分了解正确用药的重要性，并遵照医嘱用药等。同时定期组织健康教育讲座，采取通俗语言向患者介绍慢性疾病的一般知识，如发病机制、传播途径、临床表现等[2]，提高患者对慢性疾病的认知程度，消除对疾病的误解，以正确的心态对待治疗。在培训过程中，增强患者的知识技能和信心，采取合理有效的锻炼方法、饮食方案，控制体重以及血压自我监测策略等。在现场进行示范正确测量血压的操作方法，通过观看视频、学习慢性疾病自我管理技巧、上课培训、病友互动问答等方式，增强患者对医护成员的信任感，以乐观的心态配合管理与健康教育等。

1.3 进行随访工作，加大宣传力度

慢性疾病患者应该采取规律的饮食，以清淡为主，多进食水果、蔬菜等，并定时补充适量维生素，切忌食用刺激性食物，并做到戒烟戒酒、自测病情进展等。在管理中，管理组每季度对慢性病患者进行随访指导用药，并将全部档案录入社区信息管理系统，进行电子化管理，并且由团队组织对65岁以上老人进行体检，在体检过程中对体检者提供药物、生活方式的指导，并进行随访，治疗效果明显。同时严格遵循相关的费用标准以及规定，积极推动高血压、糖尿病、肿瘤病人管理的开展。为了方便患者与医护人员之间的沟通与联系，可以为患者提供咨询电话热线，建立双方互信机制等。管理成员可以采取电话、书信、门诊随访等方式与患者进行密切交流。为了加大宣传力度，应该落实资料的收集以及进行质控，邀请第三方在居委会进行居民满意度与慢性病知识知晓率的问卷调查，并且经过深入的研究后，并考虑购置设备，继续推动项目的建设，严格按照实施方案，不断推动下阶段工作的进展，保证研究的顺利进行，力求为社区卫生服务事业的开展作出贡献。

1.4 统计学处理

本次研究资料均采用SPSS 18.0统计学软件处理，计数资料对比采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

表1 网格化管理前后居民健康档案相关指标对比

表2 网格化管理前后慢性病管理相关指标对比[n（%）]

2 结果

2.1 网格化管理前后居民健康档案相关指标对比如表1所示。

2.2 网格化管理前后慢性病管理相关指标对比如表2所示。

2.3 满意度调查

居民对社区就医环境、服务态度、综合满意度为90%、97.73%、95.91%；慢性病患者对责任医师团队的服务形式、服务态度、综合满意度分别为90.83%、93.13%、92.36%。

3 讨论

广州市荔湾区多宝街社区卫生服务中心承办的科研项目“探索网格化管理下社区慢性病管理的模式”能按工作计划有条不紊地进行每个阶段工作，工作计划周详，工作制度完善，分工明确，经费使用情况也严格按照规定进行。通过以上的研究表明，网格化管理后，居民健康档案相关指标、慢性病管理相关指标、满意度调查明显优于管理前，差异具有统计学意义(P＜0.05)。综上所述，网格化管理作为一种有效的疾病管理方式，应用于在社区慢性病管理中，可以使居民掌握卫生保健知识，从而形成正确的健康观念，有利于提高居民满意度，居民慢性病知识知晓率，居民生活质量等[3]。总而言之，采取网格管理有利于提高社会资源的利用率，提高管理效率，节约工作成本，减轻社会与家庭的经济负担，提高居民生活质量，值得广泛应用。

[1]王建辉,张选,禹震.网格化管理信息化支撑建立城市网格化管理在社区慢性病管理中的应用效果[J].观察中国初级卫生保健，2009，2(23):238-239.

[2]郭苏梅.探索社区网格化管理模式完善基层公共服务和管理网络[J].中国机构改革与管理,2011,3(10):66-67.

[3]徐旭芳.网格化管理在社区卫生服务中的应用[C]//浙江省基层卫生协会.浙江省第二十届基层卫生改革与发展学术会议大会论文集.杭州：浙江省基层卫生协会,2012:3.