两种不同皮肤准备方式应用于神经外科手术的效果比较1）

王月青，张 青，孙克桂，佘婷婷，王丽红，黄金毅，李光群，丁宛海

手术部位感染（SSI），是最主要的医院感染之一。神经外科手术部位感染率为1%～4%，占术后死亡率的14%，是术后严重并发症之一［1］。术前皮肤准备是预防手术部位感染的一项重要措施，1999年美国疾病预防和控制中心颁布了外科手术部位感染控制指南，给出了外科手术前皮肤准备的一般原则和方法，但未就特定的手术部位（如头部）的术前皮肤准备方式等给予具体的指导。近几年国内外学者就神经外科手术前的头部皮肤准备的具体方案进行了广泛的探索与研究，但没有达成共识。因而选择适合头部的皮肤准备方法对神经外科病人围术期护理具有重要的指导意义。术前皮肤准备是指在手术的相应部位剃除毛发并进行体表清洁的术前准备工作，是一项操作简单而且能够有效减少SSI的护理措施［1］，其目的是在不损伤皮肤完整性的前提下减少皮肤细菌数量，降低手术后切口感染率。本研究通过采用分组研究对神经外科手术病人实施两种不同术前皮肤准备方式的比较，对皮肤准备结束后的病人头部皮肤状况进行评估，从头部皮肤损伤情况、细菌的清除情况及皮肤准备操作时间、皮肤准备耗材成本、手术后体温，脑脊液检测等因素监测，探讨两种不同皮肤准备方式的临床应用效果。现介绍如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2011年9月—2013年11月，神经外科163例脑肿瘤行择期开颅手术病人，手术前无头皮感染者，年龄10岁～74岁，平均66岁；按皮肤准备方式分为对照组和观察组。对照组66例，采用传统皮肤准备方式；观察组97例，采用改良皮肤准备方式。

1.2 研究方法 对照组与观察组均于术日晨（术前2 h）进行皮肤准备。

1.2.1 对照组

1.2.1.1 用物及环境准备 电动剃毛刀、清洁剂、普通画线笔。

1.2.1.2 病人准备 告知病人皮肤准备处理的目的、意义及注意事项，经病人本人及其家属同意并配合操作者取合适体位。

1.2.1.3 操作步骤 手术日在病房，将病人头发剪短、由医生用电动剃毛刀剃发，电动剃毛刀调节至距离发根0.2cm～0.3cm；剃毛后用清水洗去碎发，清洁剂清洁头部，消毒一次性帽子包裹头部；进手术室麻醉后普通画线笔做手术切口标记；头皮采样，进行细菌培养。

1.2.2 观察组

1.2.2.1 用物及环境准备 电动剃毛刀、清洁剂、一次性无菌皮肤准备刀、灭菌软毛刷、灭菌画线笔。

1.2.2.2 病人准备 告知病人此次皮肤准备处理的目的、意义及注意事项，经病人本人及其家属同意并配合操作者取合适体位。

1.2.2.3 操作步骤 手术日在病房，将病人头发剪短、由医生用电动剃毛刀剃发，电动剃毛刀调节至距离发根0.2cm～0.3cm；剃毛后用清水洗去碎发，清洁剂清洁头皮，消毒一次性帽子包裹头皮；进手术室麻醉后一次性无菌皮肤准备刀再次剃毛（将留有0.2cm～0.3cm长度的短毛发剃尽）；灭菌软毛刷蘸清洗剂刷洗头皮，以手术切口为中心往返多次刷头；无菌生理盐水冲洗头皮，无菌纱布擦干，灭菌画线笔在手术区做切口标记；头皮采样，进行细菌培养。

1.2.3 采样方式、菌株培养及分离鉴定 用5cm×5 cm无菌规格板，平放于头皮表面，棉拭子浸无菌液，横竖往返均匀涂擦规格板内皮肤各5次，去掉手接触部位，投入试管内。将两组采集的标本立即送实验室于37℃恒温箱内培养48h，所有样本按照卫生部《消毒技术规范》要求采集进行细菌学培养，如果有菌生长，进行细菌学分析，通过结果进行对照分析。菌株的分离培养严格按照《全国临床检验操作规程》进行，采用Walkway 40全自动微生物分析系统进行菌株鉴定［2］。

1.2.4 评估指标 ①皮肤准备操作完成后，由医生和巡回护士应用头皮损伤程度评估表对皮肤准备质量进行评估：采用显微镜或肉眼观察可见的皮肤刮痕或损伤。②发热情况（大于38.5℃或者发热超过3d）。③有脑脊液穿刺者观察脑脊液细胞数。④头皮细菌采样结果。

1.2.5 统计学方法 将所有数据输入Excel后采用统计学软件SPSS17.0进行分析，计数资料使用频数、百分比进行（±s）描述；计量资料使用均数±标准差（±s）进行描述。采用χ2检验、t检验等进行比较，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组细菌检出率比较 对照组和观察组进行48h细菌培养，检出的细菌以凝固酶阴性菌为主。见表1。

表1 两组细菌检出率的比较 例（%）

2.2 两组头皮损伤情况比较（见表2）

表2 两组病人术后皮肤损伤情况比较 例（%）

2.3 两组发热及脑脊液细胞数的比较（见表3、表4）

表3 两组病人术后发热情况比较 例（%）

表4 两组病人脑脊液细胞数比较 例（%）

2.4 两组皮肤准备耗材成本比较 对照组（25.0±4.5）元，观察组（56.0±6.6）元，两组比较差异有统计学意义（t＝6.150，P＝0.012）。

3 讨论

3.1 颅脑手术皮肤准备的意义 术前头部皮肤准备为神经外科预防术后手术部位感染的重要措施之一［3］。原因是头部毛发丰富影响手术操作；头皮上存在较多的常驻菌和暂住菌，头皮的毛囊会分泌较多的油脂，也为细菌的生存创造了条件。近年来，为了提高皮肤准备质量，一些学者在何时进行皮肤准备及如何操作等方面进行了研究，如缩短皮肤准备时间，术前越早皮肤准备，术后切口感染率就越高，因为有更长的时间、更多的机会使细菌在破损的皮肤上面进行定植繁殖，因此越接近手术的时间皮肤准备越好［4］。我院一直严格按照医院感染要求进行皮肤准备，但术后感染仍时有发生。因此对皮肤准备方法进行了改进，为了明确改进后的皮肤准备方法是否对降低术后感染有意义，特进行两种皮肤准备方法比较。本研究对照组和观察组皮肤准备后细菌阳性率分别为1 8.0%和27.8%。可见颅脑手术术前皮肤准备可以减少细菌的数量，是预防切口感染的重要环节。

3.2 对照组和观察组细菌检出率的比较 人体皮肤是一道天然屏障，阻隔外界环境对机体的大部分细菌攻击，但是皮肤表面寄居着大量的细菌。寄居在皮肤表面的细菌可分为两种：暂居菌和常驻菌。寄生在毛囊处或者皮肤皱褶部位的常驻菌是主要存在于皮肤表面的菌群，细菌的种类及数量基本是恒定的，大部分都是无致病性的［5］。禹跃海等［6］于手术前用无菌棉签于皮肤准备前在手术野直接取标本培养，细菌检出率100%，携带菌种共15种，其中以金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌为多数，其次为革兰阴性杆菌、革兰阳性杆菌和大肠杆菌，而清洁及剃毛后皮肤细菌检出率可降低至20%～60%，提示清洁皮肤和剃毛可以降低皮肤表面携带菌数量。在本次研究中，观察组是在对照组基础上用一次性无菌皮肤准备刀再次剃毛（将留有0.2cm～0.3cm长度的短毛发剃尽），灭菌软毛刷蘸清洗剂刷洗头皮，以手术切口为中心往返多次刷头，这种皮肤准备方式看似能更好地清除头皮细菌及保持头皮的无菌状态；但是采用软毛刷蘸清洗剂刷洗头皮能刷洗附着在头皮上的油脂及细菌，同时也可能会对毛囊造成又一次的损伤，使头皮上的细菌侵入到破坏的毛囊中，造成不同程度细菌移生。皮肤上的细小划痕将成为细菌生长繁殖的场所，或在局部形成肉眼难以观察的微小感染灶，皮肤表面消毒剂不能有效杀灭细菌而增加术后感染的机会。由表1可见，对照组细菌阳性率18.0%，观察组细菌阳性率27.8% ，从两组皮肤准备方式细菌检出率比较中可以看出，改良后的皮肤准备方式细菌检出率减少不明显，两组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

3.3 对照组和观察组头皮损伤情况比较 对照组皮肤准备用电动剃毛刀剃毛，保留发根0.2cm～0.3cm，没有完全接触到头皮，皮肤损伤发生率很少。观察组在第1次皮肤准备基础上，采用无菌皮肤准备包进行手术前的二次皮肤准备，造成头皮不同程度的刮伤。如果在剔除毛发的过程中造成皮肤的破损，会给细菌进入机体带来机会，在伤口周围的细菌会大量繁殖，甚至发展成为炎症，造成皮肤组织的水肿或者充血，不利于手术前对皮肤进行消毒和手术后的皮肤自动清洁等。所以，皮肤准备效果直接关系到手术能否正常进行，对预防切口部位的细菌感染有重要的作用，经常使用其作为评价不同皮肤准备效果重要客观指标之一。表2显示，观察组97例病人中，有62例病人有不同程度的皮肤损伤，对照组在保证皮肤完整性方面优于观察组。

3.4 对照组和观察组发热情况、脑脊液穿刺及脑脊液细胞数的比较 手术前皮肤准备是预防切口感染的重要环节［7］。颅内感染诊断标准［8］：①临床上有发热、头痛、颈强直等颅内感染的症状和体征；②脑脊液呈炎性改变（白细胞＞10×106／L），以多核白细胞增高为主，葡萄糖＜2.25mmoI／L、氯化物＜120mmol／L、蛋白＞0.45g／L；③脑脊液细菌培养结果阳性；④有肯定的感染原因或高危因素，如脑脊液漏等。凡脑脊液细菌培养阳性者可确诊，脑脊液培养阴性者则需综合其余各条。由于颅内感染的发生是多种因素综合作用的结果，皮肤准备与颅内感染发生的关系仍不明确，术前皮肤准备则是必要环节，有利于手术视野清晰，便于消毒，减少手术部位微生物数量。在Brown等［9］进行的神经外科手术部位感染和头部细菌数量关系的研究中发现术前和术后的头皮细菌的数量和手术部位感染没有确定的关系，但研究同时指出采取术前皮肤准备仅仅减少了头皮表面的细菌含量，那些存在于角质层和毛囊深处的细菌可能会成为手术部位感染的高危因素。

本研究中，观察组术前2次皮肤准备，软毛刷反复刷洗头皮容易使存在于角质层和毛囊深处的细菌释放出来，结果显示观察组颅内感染的发病率明显高于对照组，是颅内感染独立风险因素之一。观察组易造成头皮破损，细菌易在头皮破损处定植，诱发术后感染。

4 小结

神经外科手术改良皮肤准备方式，即本研究的观察组是在电动剃毛皮肤准备后再行二次皮肤准备及刷洗头皮，和对照组相比，容易造成毛囊损伤和头皮破损，破坏了皮肤屏障对细菌侵害的抵御力，细菌易在头皮破损处定植。皮肤准备后细菌检出率以及头皮破损率都要明显高于对照组，增加了手术后颅内感染的风险；就医疗成本和病人的经济负担而言，观察组皮肤准备方式的人力及耗材成本明显高于对照组，造成了一定的浪费。

如何能够在保证头部手术皮肤完整和清洁的基础上，有效地减少头皮上的细菌，减少术后颅内感染的环节，将神经外科手术皮肤准备方式进行进一步改良和研究。

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