角膜塑形镜疑难问题处理方法（一）

2014-07-24齐备

中国眼镜科技杂志 2014年17期

齐备/文

角膜塑形镜的验配并不像其他屈光矫正手段具有极可靠的成功率，主要原因在于镜片的常规设计未能涵盖适应所有配戴眼的条件、验配人员的经验和技术未臻成熟。二者之间没有明确界限，应该说角膜塑形镜验配的成败更多地取决于镜片的材质、设计和制作工艺，若镜片的适应性更好一些，则可相对降低对验配技术的要求。

角膜塑形镜验配后的疑难问题大致表现分为两类，一类为验配过程不成功，主要见于镜片荧光素配适不理想、戴镜后角膜地形图异常，或不能克服的镜片偏位等；另一类表现为验配效果不成功，主要见于视力矫正不理想、持续性复视和眩光、反复发作的角膜上皮剥脱和戴镜后夜间眼痛等。上述疑难问题可能互为因果或同时存在，试分述如下。

第一节验配过程的疑难问题

在角膜塑形镜的验配过程中，根据平k值的测试结果选择相应的试戴片配戴后，常发现不能获得理想的荧光素染色图形，或持续性镜片偏位，以至于无法确定订单参数；或戴镜后角膜地形图异常，难以决定如何修正订单参数。需分析问题发生在配适弧还是反转弧。

1 配适弧的配适状态分析

1.1 配适弧曲率参数的定量原则

已知角膜塑形镜的工作效率取决于配适弧与附着区角膜的平行接触（match fitting），二者的接触面越大，产生的附着张力越大，镜片的基弧才能越有效地定量压平角膜的光学区，从而矫正近视（图1）。

图1 配适弧与附着区角膜的平行接触

配适弧曲率的参数决定于附着区角膜的曲率，附着区角膜的曲率由角膜中心区的平k值推断，虽然配适弧的设计已充分考虑到角膜旁中心区曲率与角膜中心区曲率的差异，但在实际验配中仍然常见配适弧与附着区角膜不能平行接触的配适情况。

1.2 影响配适弧配适状态的因素

角膜不规则的几何形态有两种形式，即角膜非球面形态（aspherical）和角膜环曲面（toric）形态，二者对镜片配适弧的配适均有影响。

1.2.1 角膜非球面形态对于配适的影响

（1）角膜非球面形态简析。大多数角膜面的中心区较弯曲，从中心至周边部越来越平坦，形成生理性椭圆弧面（图2A），角膜地形图也验证了这一点（图2B）。

图2 角膜的非球面形态

几何学用e 值的量值定量非球面程度，常态角膜0≤e值＜1，为椭圆形弧面，e值越大表征角膜中心部越弯曲，理论上说角膜e值越大塑形空间越大，塑形过程相当于削平山头，角膜e值越小塑形空间越小，塑形过程相当于挖掘盆地。

（2）根据角膜非球面程度修正试戴片配适弧参数。由于角膜e值越大，角膜中心区平k值与角膜配适弧附着区的曲率就会相差越大，根据角膜曲率仪测试的角膜中心区平k值选择试戴片配适弧参数误差就越大，因此建议在e 值＞0.5时，可适当将首片试戴片参数平坦0.25D。

然而角膜地形图仪提示的e值通常设置为45°子午向测试值，移动鼠标，可知角膜各子午向的e值均不相同，由于角膜地形图提示的e值不能精确反映角膜的平均非球面程度，有人提出从角膜曲率仪测试的平k值间接判定e值，认为平k值越大，角膜e值就会越大，可适当将首片试戴片参数平坦0.25D。

1.2.2 角膜环曲面形态对于配适的影响

（1）角膜环曲面形态简析。大多数角膜面的中心区一个子午线较平坦，与之垂直的另一个子午线较弯曲，使角膜成为球柱面屈光界面，以平坦子午线方位为柱镜轴向（图3）。

图3 角膜的环曲面形态

由于角膜两个主子午线方向的弯度不同，镜片的配适弧与角膜平子午线方向紧密附着，弯子午线方向与之之间存有间隙，泪液可以沿着角膜弯曲子午线方向逸入镜片下面，使镜片与角膜间的流体张力下降，影响镜片的塑形效率。

（2）根据角膜环曲面修正试戴片参数的方法。由于角膜曲率仪提示的角膜柱镜表征角膜几何中心3mm范围的主子午线焦度差，配适弧附着区角膜主午线角膜曲率的落差实际没有那么大，经验证实参照角膜曲率仪测试值，每1.00D角膜柱镜，可适当将首片试戴片参数弯曲0.25D。

在角膜柱镜≥1.50D，或常规设计的试戴片不能获得理想镜片配适时，可试选择用配适弧环曲面设计的试戴片进行试戴。

1.3 配适弧的配适状态类型

配适弧的配适状态只有中跨位（match riding）、高跨位（high riding）和低跨位（low riding）3种可能。

1.3.1 中跨位

（1）静态配适。中跨位表现为配适弧与同区角膜紧密平行接触，荧光素染色形成完整宽大的环形无荧光暗区；基弧在内向附着张力的作用下对于角膜中心区产生充分的压平力，形成直径4.0～5.0mm的无荧光暗区，反转弧形成约为1.0～1.5mm较细的荧光素充盈环，边弧区形成0.5mm荧光素充盈环，典型荧光素图形呈双环形（double rings），如图4所示。

图4 中跨位配适荧光素图形

（2）动态配适。中跨位镜片居中或偏位≤0.5mm，瞬目移动量1.0～2.0mm。

（3）角膜地形图表现。中心光学区见直径＞4.0 m m 较均匀的短波减焦区。反转弧对应区域见1.5mm左右的长波增焦区，塑形前角膜散光≤0.75D，增焦环完整，称为金环型（golden ring）图形（图5A），各子午向矢面观镜片与角膜均呈中跨位（图5B）。

图5 金环型图形和矢状面图

塑形前角膜散光≥1.00D，增焦环断离为双弧状，称为双月型（double crescents）图形（图6A），不同子午线矢面观反转弧下间隙大小不一致（图6B1、B2）。

图6 双月型图形和矢状面图

（4）临床表现。若屈光测试无误，基弧压平量充分，塑形视力≥0.8，主观屈光检查欠矫量≤-0.50D。塑形稳定后无复视和眩光。长期配戴无角膜染色。总矫正量与设计量相同或稍大。

（5）处理方法。定期随访观察。

1.3.2 低跨位

（1）静态配适。低跨位表现为配适弧比同区角膜弯曲，故配适弧外缘对角膜的附着力大于内缘，荧光素染色形成稍狭窄环形无荧光暗区，外侧缘锐利，内侧缘模糊；在配适弧直径不变的情况下，曲率过弯，矢深增加，使得基弧与角膜中心区接触面较小，形成直径＜3.0mm的无荧光暗区，且压平面的边缘模糊；反转弧较宽大，形成约为2.0～2.5mm宽大的荧光素充盈环，边弧区形成较狭窄的荧光素充盈环。典型荧光素图形呈宽大，边缘模糊的反转弧（图7）。

图7 低跨位配适荧光素图形

（2）动态配适。低跨位镜片多数居中，但因配适弧附着力不足，也可能发生程度不等的偏位，且一旦偏位极易形成偏位轨迹，难以恢复正位。瞬目后镜片移动缓慢，移动量＜1.0mm。部分案例镜片下落迂曲，围绕角膜发生“公转”。

（3）角膜地形图表现。低跨位若镜片居中，早期角膜地形图表现为中心小面积短波矫正区，周边形成宽大长波增焦环区，称为红环珠型（red ring pearl）图形（图8A1），1～2周以后中心区可见直径较大的短波减焦区，但在减焦区内可见程度不同的长波突起灶，酷似海洋中的岛屿，反转弧对应区域仍见完整的长波增焦环区，称为中心岛型（center island）图形（图8A2），低跨位配适矢面观见镜片配适弧外缘与角膜接触，基弧对角膜中心区压平面积不足（图8B）。

图8 中心岛型图形和矢状面图

（4）临床表现

①低跨位配适限制镜片移动性，导致黏连性角膜上皮剥脱。形成不同程度的角膜周边压痕，或因反转弧外缘长时间锐性压迫形成局灶性角膜浸润、特发性角膜溃疡等并发症。

②低跨位配适限制镜片下泪液与外界循环流通，由于二氧化碳和乳酸堆积，导致泪液酸化，戴镜3～4h后发生夜间眼痛。

③低跨位配适反转弧外缘限制角膜组织外溢，而基弧对角膜中心区压力不足，可能塑形早期矫正视力很好，1周后矫正视力迅疾降低，下午矫正视力尤差，继而在角膜光学区形成中心岛增焦灶，干扰塑形效果，使矫正量不同程度的低于设计量。塑形视力0.2～0.7，始终有单眼复视或眩光，由于角膜存在获得性不规则散光，主观屈光测试常无法将视力提高至术前水平。

（5）处理方法。若低跨位配适不伴发镜片偏位，可进行修正性二次试戴评估，酌情调整配适弧参数，使之平坦0.25D～0.50D。

1.3.3 高跨位

（1）静态配适。高跨位表现为配适弧比同区角膜平坦，故内侧对角膜的附着力大于外侧，荧光素染色形成稍狭窄不完整无荧光暗区，瞬目后荧光素自下方灌入镜片与角膜之间，导致反转弧形成较宽大荧光环，且与下方配适弧相连，边界模糊；由于配适弧不能与角膜形成稳定附着并产生足够的附着张力，使得基弧与角膜接触面较小，在角膜中心区偏上方形成直径＜3.0mm的无荧光暗区；反转弧较宽大，形成约为2.0～3.0mm宽大的荧光素充盈环，边弧区形成较宽大的荧光素充盈环。典型荧光素图形呈下方模糊开放的充盈区（图9）。

图9 高跨位静态配适

（2）动态配适。高跨位镜片多数表现为不同程度的配适偏位，少数轻度高跨位配适定位居中，但因附着张力较小，定位不够稳定。瞬目后镜片移动较快，移动量＞2.0mm。

（3）角膜地形图表现。高跨位配适因镜片配适弧附着力不足，镜片多呈偏位，若镜片居中，中心区可见直径2.0～3.0mm的短波减焦区，反转弧对应区域形成2.0～3.0mm完整宽大的低度增焦环区，称为绿环珠型（green ring pearl）图形（图10A）。高跨位配适矢面观见镜片配适弧内缘与角膜接触，基弧对角膜中心区压平面积不足（图10B）。