肩背部弹力纤维瘤的64排螺旋CT诊断

首都医科大学潞河教学医院(北京 101149)

姚 剑 彭如臣

肩背部弹力纤维瘤的64排螺旋CT诊断

首都医科大学潞河教学医院(北京 101149)

姚 剑 彭如臣

目的 分析肩背部弹力纤维瘤的64排螺旋CT影像表现对临床诊断的价值。方法 回顾性分析2008-2012年间我院诊治的11例肩背部弹力纤维瘤患者的64排螺旋CT及普通螺旋CT影像表现，总结特征，结合文献进行综合分析。结果 螺旋CT平扫显示，11例肩背部弹力纤维瘤病例中，双侧发病7例（63.6%），单侧发病4例（36.4%），均表现为肩胛下角内侧前锯肌、背阔肌及菱形肌深层与背侧胸廓筋膜间规则实性肿物；肿物依大小差异分别呈盘形、扁丘形，以宽基底弧面状附着于胸廓筋膜，凸面朝向体外，相邻肌肉，周围脂肪间隙清晰；采用64排螺旋CT扫描的10例病例16处病灶均具有肿物密度不均匀，但密度差异有规律，主体呈等肌肉密度，内间杂条纹样的脂肪密度区域的特点；采用普通螺旋CT扫描的一例病例双侧病灶均未见明确清晰的脂性条纹征。结论 肩背部弹力纤维瘤的64排螺旋CT扫描具有典型的影像学特征，典型患者结合临床表现可做出明确诊断，为患者的治疗提供准确可靠的依据。

肩背部弹力纤维瘤；64排螺旋CT；影像检查

肩背部弹力纤维瘤是一种罕见的发生于肩胛下角附近软组织中的良性肿瘤性病变，由Jarvi和Saren首先报道并命名[1]，具有典型的良性增生性肿物的形态学特点，发生部位也具有代表性。近年来，随着影像检查设备的不断更新和普及，通过影像学检查发现肩背部弹力纤维瘤病例数量有所增加。尤其是64排螺旋CT因其高密度分辨率的特点，能够清楚地显示病变的形态学特征[2]，可以为临床的诊治提供准确可靠的影像学证据。但是，目前国内发表的文献多从病理学角度报道分析[3]，从影像学角度关注的相对较少，尚无64排螺旋CT扫描影像学特点的报道。本文收集我院2008～2012年间诊治的弹力纤维瘤患者11例，结合完整的CT影像和临床资料，同时参考分析同期国内文献，探讨肩背部弹力纤维瘤的64排螺旋CT影像表现特点。

1 资料与方法

1.1 一般临床资料 收集2008年～2012年间本院收治的11例肩背部弹力纤维瘤患者，查阅住院病历获得病例一般资料、临床诊治资料、手术记录、病理学检查结果以及随访情况。其中，男性3例，女性8例，男女比例为1/2.67；年龄最小为34岁，最大为67岁，平均51岁。病程1周～2年不等，多因发现肩胛部无痛性肿物，自感逐渐增大就诊，问诊偶有酸胀感，与体位有关，上臂外展时明显。查体多无明显压痛，活动度不定。10例病例为首发就诊，1例10年前曾有相同位置肿物切除史，病理结果不详。8例有务农经历，2例曾从事重体力劳动，1例长期进行体育锻炼。11例病患全部行手术切除治疗，病理结果均为弹力纤维瘤。目前本病无明确CT诊断标准，以术后病理结果为诊断标准。

1.2 影像学检查方法 64排螺旋CT扫描采用日本TOSHIBAAQILIEST 64排螺旋CT，层厚5 m m，螺距为1，标准轴位重建，工作站进行2 D矢状及冠状重建(multi-planar reconstruction，MPR)；普通CT扫描采用PICKER螺旋CT，层厚7mm，螺距1，轴位重建。

1.3 影像资料分析方法 本组病例采取回顾性分析的方式，结合文献资料[1-4]，根据可能出现的影像征象从以下方面做阳性符合判定，1.是否为肩胛下区肌深层间隙肿物；2.是否对称分布；3.是否密度形态类似肌肉；4.是否含有脂性条纹征；5.是否含有钙化、出血、坏死；6.是否有侵袭性生长表现。

2 结 果

10例病例行64排螺旋CT扫描，即时报告将9例报告为弹力纤维瘤，1例报告为神经纤维瘤可能性大；1例行普通CT扫描，CT报告为神经纤维瘤可能性大。病灶的CT扫描表现为肩胛下角内侧前锯肌、背阔肌及菱形肌深层与背部胸廓筋膜间规则实性肿物(如图1)，大小在5～10cm之间，呈扁丘形或盘形，形态及密度均与相邻肌群组织相似，本文暂称此种影像表现为“余肌征”(即形似额外生长出来的肌肉组织)。肿物以宽基底附着于背部胸廓筋膜侧，外缘锐利，弧形压迫相邻肌肉(如图2)，周围脂肪间隙清晰。肿物CT值约28～37Hu，内部多间杂有条纹样脂肪密度区(如图3)。11例病例中，4例为单侧发病，7例为双侧对称发病，一侧优势，病灶总数为18块，病灶的影像特征如表1。

3 讨 论

弹力纤维瘤属于罕见病，即使在各种检查技术飞速发展的今天，我国报道的病例仍然较少。本病好发于肩胛下区但不局限于此，有文献报道在坐骨结节、大粗隆、尺骨鹰嘴等处已有发现[5]，另外结肠、腹股沟及心脏瓣膜等部位亦有个案报道[6]，但本院11例病例18处病灶全部来自肩胛下区，进一步证明了肩胛下区是弹力纤维瘤发生的最常见部位，也因此难与本病发生于其它部位的病灶进行特点比较。本病好发于女性，双侧多见，平均年龄55～70岁[7]，本院11例病例发病平均年龄为51岁，稍低于文献报道的年龄范围，考虑与地域差异及生活习惯等因素有关，亦不排除发病年龄呈现低龄化趋势。本病发病机理仍不明确，对病灶的定性是纤维结缔组织的肿瘤，还是机体反应性改变仍存在争议。虽然多数学者认为其是一种类肿瘤样改变，可能是肩胛骨与胸壁摩擦，应力增加，反复损伤及胶原变性或弹力组织过度增生的结果[7.8]，但在软组织肿瘤学WHO分类中，仍将其归属于良性的纤维母细胞/肌纤维母细胞类肿瘤[6]，本院11例病例基本符合以上特点。有国内文献报道，观察50例[9]因其它原因行胸部CT检查的患者，发现肩胛下区可见类似的组织结构，双侧多见，体积较小，虽未行此诊断，但再一次质疑肩胛部弹力纤维瘤是否应称为弹力纤维肿瘤样增生更为准确。还有学者提出本病病因可能与遗传因素(结缔组织代谢酶缺陷)有关[10]，此观点尚待进一步研究证实。本文对病理成因不做深入讨论，旨在通过归纳总结临床确诊病例的64排CT影像特点，为更多病患的临床诊治工作提供更多依据和参考。目前已有国外学者用MRI检查替代CT引导下穿刺作为术前确诊的方式[4]，但仍无多排螺旋CT的明确诊断标准制定。

图1 64排螺旋CT平扫显示左肩胛下角内侧前锯肌、背阔肌及菱形肌深层与背部胸廓筋膜间规则实性肿物，图中箭头所示；图2 64排螺旋CT平扫显示肿物基底在背部胸廓筋膜侧，外缘锐利，弧形压迫相邻肌肉，图中箭头所示；图3 64排螺旋CT平扫显示肿物密度不均匀，呈肌肉密度为主，内部间隔排列脂肪密度条纹影，图中箭头所示；图4 普通螺旋CT 扫描显示，双侧肿物呈肌肉密度，内部未见明确清晰的脂性条纹影，图中箭头所示。

3.1 影像特征分析 弹力纤维瘤病灶在位置分布上具有特异性，表现在肩胛下角区沿背肌深层间隙生长，本组病例18处病灶，均位于此位置，64排螺旋CT可以清晰的显示肿物与周围组织的关系，结合MPR技术更能在多角度准确定位病灶位置，为临床的手术路径提供更多信息。病灶以宽基底附着于背部胸廓筋膜侧是本病的另一特征性表现，提示肿瘤的生长方向是由内向外生长，部分病灶在术中发现与胸廓筋膜粘连紧密，说明其来源可能与胸廓筋膜旁的疏松结缔组织有关。另外，肿物外界清晰，这说明肿瘤本身与相邻肌肉组织无关联，对周围组织结构无破坏，仅有推移、压迫等征象，这是典型的良性肿物膨胀性生长的特点。病灶内部密度虽不均匀，但有规律性，CT表现为肌肉密度与脂肪密度间隔排列或以肌肉密度为主的肿块内含有条纹样的脂肪密度区，形似额外生长的粗大肌肉组织，这与肿瘤的病理组织结构有关，弹力纤维瘤在镜下表现为胶原纤维内含有大量异形的弹力纤维，且内部间杂有岛屿样局灶分布的成熟脂肪组织[11]，增生的纤维组织与肌肉在CT影像上密度相近，肿瘤内间杂的成熟脂肪组织又与肌筋膜间隙的疏松结缔组织密度相似，因此肿物在形态、密度的表现上与肌肉组织极相似，但由于肿瘤内脂肪组织分布的随机性，肉眼所观察到的脂性条纹影往往不如肌肉筋膜更有规律，64排螺旋CT具有较高的密度分辨率，可以清晰的显示病灶内部的脂性条纹区域。本组采用64排CT扫描的10例病例共16处病灶，均可见典型“脂性条纹征”，而1例采用普通螺旋CT扫描的病例，由于图像分辨率较低，双侧病灶均未见典型征象。

表1 弹力纤维瘤病例病灶的螺旋CT扫描影像特征

3.2 鉴别诊断 肩背部弹力纤维瘤主要与肩胛下区发生的各类软组织肿瘤相鉴别，本组11例病例有两例被误诊为神经纤维瘤可能性大，其中一例误诊是由于采用普通螺旋CT扫描，图像分辨率较低，对于显示病灶的典型特征尤其是脂性条纹征方面，显示效果较差(如图4)，给阅片分析带来很大干扰，且病灶内侧端靠近脊柱，在定位上为肿瘤的诊断增加了难度；另一例误诊病例为64排螺旋CT检查患者，这可能与诊断医生对弹力纤维瘤的CT影像特点认识不足有关，因此，总结弹力纤维瘤影像学特征，并向基层医生进行普及宣传，增加医生对该病影像学特征的认识，有助于及时正确诊断。神经纤维瘤主要发生于神经干及末梢分布的区域，不局限于肩胛下区，单发多发皆可，呈软组织密度，内部可含有钙化、出血、坏死等改变[12]，临床上也会出现对应末梢神经症状，一旦掌握弹力纤维瘤的主要影像特征，鉴别并不困难，通过64排螺旋CT检查可以避免误诊。

于肩胛下区发生的其它良性肿瘤，如脂肪瘤、孤立性纤维瘤等，在病灶位置、形态、密度等方面均有着较大差异，而且由于位置相对表浅，因此临床鉴别诊断比较容易。恶性肿瘤中，主要应与来源于间叶组织的原发恶性肿瘤及转移瘤相鉴别，如纤维肉瘤、恶性纤维组织细胞瘤以及肺转移瘤等；恶性间叶来源肿瘤往往表现为肿瘤边界不清，密度不均且无规律，内部间杂有坏死、出血等改变，且病程上发展较快，对周围组织的侵犯较常见[13]，而转移性肿瘤多能在身体其他部位找到原发病灶，转移病灶本身也具有明显的恶性侵袭性改变，如与肌肉分界不清，相邻骨质破坏等。

肩胛部弹力纤维瘤目前有多种影像检查方式可选择，三级以上医院多采用MRI检查来对病灶进行术前定性分析，但MRI检查设备昂贵，不容易推广应用。超声检查方便快捷，但受人为因素的影响较大，诊断准确率较低[14]，且不能保留完整细致的影像学资料。目前，多排螺旋CT的普及率相对较高，尤其是64排螺旋CT对于本病病灶的形态学特点能够很好展示，易于保留完整的影像资料，且平扫显示的影像征象具有较高特征性，结合多平面重组技术可以多角度更立体的观察病灶形态，更有利于与其它恶性肿瘤的鉴别，以及术前准确定位，因此64排螺旋CT能为临床诊断提供较为完整、准确的影像学证据，有利于临床治疗方案的选择。本组病例受限于病例数量，尚不足以对典型影像征象进行深入的统计学分析。本文从实践与参考文献中总结弹力纤维瘤CT诊断影像特征，供影像科医生参考。由于弹力纤维瘤病例难于在局部地区大量收集，在更大范围内收集病例并进行系统的统计分析，从而及早的确立弹力纤维瘤的CT诊断标准将成为目前相关研究人员的下一目标。

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(本文编辑: 唐润辉)

Diagnosis of Elastofibroma Dorsi by 64-slice Spiral CT

YAO Jian, PENG Ru-chen． Department of Radiology, the Luhe Teaching Hospital of Capital Medical University, Beijing, 101149

Objective To investigate the diagnosis value of elastofibroma doris by 64-slice Spiral CT．Methods In Luhe hospital from 2008 to 2010, The CT image characteristic of 11 cases of elastofibroma dorsi were reviewed and comprehensively analyzed with literature．Results In 11 cases of elastofibroma dorsi with CT scan, the fibroid tumor of 7 cases (63．6%) occur in double side, 4 cases (36．4%) in single side, and all of the cases showed that the solid masses occurred between latissimus dorsi and thoracic fascia． The masses were shaped as half oval or plate type, and the bottom was on thoracic fascia, the nearby muscle was oppressed by lesions, and the tumors had definite margins surrounded by fat． 16 tumors of 10 cases by 64-slice spiral CT scanning had same histological feature．The mass density was uneven, but the density variation was regular． The mass had the equal density with muscle, and mixed with the fat-density region, bilateral tumors of 1 case by normal spiral CT scanning don't show fat-density region．Conclusion Typical image characteristics of elastofibroma dorsi by 64 line spiral CT scan, with the combination of patients' clinical manifestations, can provide the reliable evidence for the definite diagnosis．

Elastofibroma Dorsi; 64-slice Spiral CT; Image Examination

R445.3；R738.6

A

2014-09-25

D O I:1 0.3 9 6 9/j.i s s n.1 6 7 2-5131.2014.08.32

彭如臣