不同临床情况患者床旁心脏超声检查的必要性及其对诊治的影响

刘永太，方理刚，朱文玲，方 全

中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院心内科， 北京 100730

·论 著·

不同临床情况患者床旁心脏超声检查的必要性及其对诊治的影响

刘永太，方理刚，朱文玲，方 全

中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院心内科， 北京 100730

目的 探讨不同临床情况患者申请床旁心脏超声检查的必要性及其对患者诊断和治疗的影响。方法 连续入组2013年7月1日至30日北京协和医院申请并完成床旁心脏超声检查的所有患者，分析其临床情况，评价床旁超声检查申请的必要性，并比较不同临床情况患者完成心脏超声检查后对诊治的影响。结果 共入组患者58例(男性33例，56.9%)，平均年龄(56.4±19.9)岁。急诊科申请37例(63.8%)，各重症监护室16例(27.6%)，其他科室5例(8.6%)。床旁超声的申请目的中，符合美国心脏超声学会和急诊医师学会共识建议的36例(62.1%)。完成床旁心脏超声检查后达到申请目的者53例(91.4%)，根据结果明确了诊断或者对原有诊断作出修正的患者13例(22.4%)，对原有诊断更有信心患者40例(69.0%)，对诊断没有帮助者5例(8.6%)；床旁心脏超声检查后，需根据心脏情况调整原有治疗方案者16例(27.6%)。完成检查后，经心内科医生判断确实需要进行床旁超声检查者23例(39.7%)，不需要进行床旁超声检查者35例(60.3%)。符合共识建议的申请，获得对于诊断有价值信息的可能性显著高于其他申请(P=0.01)，且倾向于更能影响患者的治疗方案(P=0.06)；申请符合共识建议检查的必要性显著高于其他申请(P<0.01)。结论目前床旁心脏超声申请需更为严格把握指征；严格按照相关共识的建议申请床旁心脏超声，更有可能获得对诊断和治疗有价值的信息，从而更为合理有效地利用有限的医疗资源。

床旁心脏超声；临床情况

MedJPUMCH,2014,5(4):412-416

床旁心脏超声作为一项无创、可重复并可在患者床旁操作的检查，在过去的20年里对于急重症患者的诊治起着越来越重要的作用[1- 2]，在某些急诊患者尤其是疑有心脏疾病的患者中，及时准确的床旁心脏超声检查可以明确改善患者预后[3- 4]。因此，床旁心脏超声检查越来越普遍地应用于急重症患者的诊疗中。

北京协和医院床旁超声心动图的申请量近年来有明显增长，已从2006年的平均每月20～30例增长到目前的每月50～70例。在实际的临床操作中，逐渐发现一些有关床旁超声心动图检查申请的问题。如认为床旁超声心动图与常规超声心动图的区别仅在于前者是在床旁操作，而忽略了其仪器和图像质量的局限性；申请床旁超声心动图的指征过于宽泛，造成了大量医疗资源的浪费；申请床旁心脏超声检查时缺乏明确目的等。因此，应对床旁心脏超声申请的必要性进行研究，但目前国内尚未见相关前瞻性研究报道。本研究旨在分析北京协和医院床旁心脏超声检查患者的临床情况，及该检查对患者诊断和治疗的影响，以期指导临床更有针对性地申请该检查，从而更为合理有效地利用有限的医疗资源。

对象和方法

研究对象

本研究为前瞻性、观察性研究。连续入组2013年7月1日至30日北京协和医院各科室申请并完成床旁心脏超声检查的所有患者。

床旁心脏超声检查

所有床旁超声心动图均使用GE Vivid i超声诊断仪(GE 公司，挪威)完成，探头频率2.5～3.5 MHz。所有测量均由同一名有经验的心内科医生完成。使用北京协和医院HIS系统网上申请床旁心脏超声检查，于申请后24 h内完成床旁心脏超声检查。记录每次床旁超声心动图操作所花费的时间。

患者临床情况收集

在进行床旁心脏超声检查前通过查阅患者病历及咨询主管医生，了解并记录患者的一般人口学资料及入院原因、申请床旁心脏超声的目的、既往病史。

床旁心脏超声检查申请的必要性评价

依据美国心脏超声学会(American Society of Echocardiography, ASE)和急诊医师学会(American College of Emergency Physicians，ACEP)的共识[5]，评估该申请目的是否符合共识的建议。由一名有经验的心内科医生判断患者是否需要进行心脏超声检查(包括择期和床旁心脏超声)；由主管医生和该心内科医生共同判断患者是否可以离开病室进行心脏超声检查；由心内科医生判断是否可以在进行床旁心脏超声检查前即根据患者已有的临床资料对该申请所要解决的问题作出判断；完成床旁心脏超声检查后由主管医生判断是否达到申请目的；由心内科医生判断该检查对于该患者的诊断是否有帮助以及是否需要根据该结果针对心脏情况调整治疗方案；最终由两位心内科医生共同判断本次床旁心脏超声是否需要。

不同临床情况患者床旁心脏超声检查对诊治的影响

按性别、来源科室、入院原因、是否有基础心脏疾病以及申请目的是否符合ASE和ACEP的共识将患者分组，比较各组患者床旁心脏超声检查对于诊断和治疗的影响，并评价床旁心脏超声检查的必要性。

统计学处理

采用SPSS 19.0分析软件对数据进行统计学分析。计量资料采用均数±标准差表示，计数资料组间比较采用卡方检验或Fisher确切概率法，P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

患者一般情况

2013年7月1日至30日共提交床旁心脏超声申请并完成检查58例，其中男性33例(56.9%)，女性25例(43.1%)，年龄(56.4±19.9)岁。急诊科申请37例(63.8%)，各重症监护室(CCU、MICU、ICU)16例(27.6%)，其他科室5例(8.6%)。

床旁心脏超声检查申请目的及检查结果

58例患者中，入院病因是心脏疾病或疑似心脏疾病者29例(50.0%)；既往有心脏疾病者33例(56.9%)。主管医生申请床旁超声的目的中，符合ASE和ACEP共识要求者36例(62.1%)，包括：评估左室收缩功能30例(51.7%)；怀疑肺栓塞4例(6.9%)；慢性心包填塞穿刺和猝死心肺复苏后各1例(1.7%)。不符合ASE和ACEP共识要求者22例(37.9%)，包括：要求观察是否存在心腔内血栓或者赘生物9例(15.5%)；手术术前评估3例(5.2%)；肺动脉高压患者要求测量肺动脉压2例(3.4%)；要求明确心脏杂音原因2例(3.4%)；其他目的6例(10.3%)。

经心内科医生判断，需要行心脏超声检查(包括择期检查和急诊床旁检查)者49例(84.5%)；患者行床旁心脏超声检查时病情允许外出行常规心脏超声检查者17例(29.3%)；心内科医生认为床旁心脏超声检查前可以根据已有的其他临床资料判断超声结果者36例(62.1%)，其中35例与超声结果符合。床旁心脏超声检查后有申请目的以外的意外发现者3例(5.2%)。

完成床旁心脏超声检查后达到申请目的者53例(91.4%)；床旁心脏超声检查后，根据结果明确了诊断或者对原有诊断作出修正者13例(22.4%)；对原有诊断更有信心者40例(69.0%)，对诊断没有帮助者5例(8.6%)；床旁心脏超声检查后，需根据心脏情况调整原有治疗方案者16例(27.6%)。

床旁心脏超声检查申请的必要性

完成检查后，心内科医生判断确实需要进行床旁超声检查者23例(39.7%)。不需要进行床旁超声检查者35例(60.3%)，包括：(1)要求评估左室收缩功能者14例，原因是心内科医生均可根据已有的临床资料判断其左室收缩功能，行床旁心脏超声检查后均与检查前判断符合，且其中3例患者情况允许去超声室进行常规超声检查；(2)房颤患者发生体循环栓塞后要求观察心腔内血栓者5例，因床旁超声对于检出左心(尤其是左心耳)血栓的敏感性低，且超声结果不影响抗凝策略的选择，故并不需要该检查，结果此5例患者均未发现心腔内血栓，但均进行抗凝治疗；(3)要求观察赘生物者3例，根据临床资料判断其存在赘生物的可能性均极低，属于排除性检查，均可择期申请常规超声，结果此3例患者均未发现赘生物；(4)肺动脉高压或者怀疑肺栓塞要求评估右心及肺动脉压者3例，均属于患者情况允许进行常规超声检查；(5)因其他原因申请者10例，其中5例属于患者情况允许进行常规超声检查，另外5例心内科医生均可根据已有的临床资料达到其申请目的，且行床旁心脏超声检查后均与检查前判断符合。

完成上述58例患者床旁超声检查共花费1420 min，平均每个工作日花费64.5 min，每人次床旁心脏超声检查平均花费24.5 min；直接医疗成本27 840元，根据床旁心脏超声结果每明确或修正一人次诊断平均花费1989元及101 min；每调整一人次治疗方案平均花费1740元及89 min。

不同临床情况患者床旁心脏超声检查对诊治的影响

患者性别、来源科室、入院原因、是否有基础心脏疾病对于床旁超声心动图的诊断价值没有影响(P均>0.05)；但如果申请目的符合ASE和ACEP的共识，则此检查获得对于诊断有价值信息的可能性显著高于其他申请(P=0.01)。上述临床情况对于是否会根据床旁心脏超声结果调整治疗方案均无影响(P均>0.05),但符合ASE和ACEP共识的申请倾向于更能影响患者的治疗方案(P=0.06)。

在该床旁心脏超声检查是否必要方面，女性患者需要该检查的可能性显著高于男性(P=0.03)；符合ASE和ACEP共识的申请，确实需要该检查的可能性显著高于其他申请(P<0.01)；而不同来源科室、入院原因、是否有基础心脏疾病对检查的必要性并无影响(P均>0.05)(表1)。

讨 论

床旁超声心动图检查主要是针对急症、危重症患者的检查，本研究显示，超过90%的申请来自急诊和各重症监护室。但是，床旁超声心动图与常规超声心动图的区别并不仅仅表现在前者是在床旁操作，根据ASE和ACEP的共识[5]，床旁心脏超声是为了某一特定目的而进行的针对性检查(focused cardiac ultrasound,FOCUS)，完全不同于常规的心脏超声检查。床旁心脏超声检查的目的包括：(1)观察心包积液；(2)评估心脏整体收缩功能；(3)发现显著增大的左右心室；(4)评估容量状况；(5)引导心包穿刺；(6)协助心内起搏电极置放。从本研究结果看，床旁心脏超声检查申请目的包括了大量除上述目的外的其他目的，其中最多的就是观察心腔内血栓及赘生物。鉴于要求观察血栓的患者均为房颤发生体循环栓塞的患者，如无特殊禁忌，这部分患者不论超声能否发现心腔内血栓，均需要抗凝治疗；而要求观察赘生物的4例患者中，除了1例患者是已经明确诊断感染性心内膜炎外，其余3例患者临床资料均提示感染性心内膜炎的可能性极小；而且根据ASE和ACEP的共识，观察血栓和赘生物需要进行常规体表超声心动图多切面完整观察，相当一部分患者需要经食道超声心动图检查，这部分患者申请床旁超声心动图的必要性极小。统计结果显示，超出共识建议范围的申请，从该检查获得对诊断有价值信息的可能性，以及该检查的必要性，均明显低于符合建议的申请。根据本研究结果，平均每完成1例床旁心脏超声检查需要24.5 min，是常规心脏超声检查时间的3倍以上，因此不合理的检查申请，将导致医疗效率的低下。而且由于申请的针对性不强，每修正一人次诊断和调整一人次治疗方案所花费的直接医疗费用为1989元和1740元。提示临床医生在申请床旁心脏超声时，应严格按照相关共识的建议进行，以更为合理有效地利用有限的医疗资源。

表 1 不同患者床旁心脏超声检查的必要性及对其对疾病诊治的价值比较[例(%)]

另有一部分患者虽然申请目的符合ASE和ACEP的共识，但适应证把握过于宽松。比如医生需要判断患者的整体心脏收缩功能，但根据已有的其他临床资料已经足够作出判断，甚至完全没有基础心脏疾病的患者，已经检查脑钠肽正常的情况下依然申请床旁心脏超声检查。本研究中心内科医生认为床旁心脏超声检查前可以根据已有的其他临床资料判断超声结果的患者36例，其中35例与超声结果符合。仅有1例不符的患者要求评估心脏收缩功能，虽然收缩功能正常，但意外发现了大量心包积液，造成了误判，但该患者同时因肺部病变进行了CT检查，即使不进行床旁心脏超声检查也不会漏诊心包积液。鉴于目前申请床旁超声的医生来自不同专业，对心脏情况的判断水平参差不齐，如何能把有限的医疗资源应用至真正需要的患者中尚需进一步探讨。

不合理的床旁心脏超声申请的另一个原因是可以进行常规超声心动图检查的患者申请床旁超声检查，共有17例，占全部申请患者的29.3%。这部分患者的病情并非严重到无法完成常规超声心动图检查，申请床旁超声检查的原因也多种多样：如床旁超声多能在短时间完成；如虽然患者可以离开病房，但需要别人的协助，在无人协助时，医生就索性申请床旁检查等。此类申请应该避免。

根据Levitt等[6]的研究，连续100例床旁心脏超声检查患者中，完成检查后医生对37%的患者修正了诊断，对25%的患者调整了治疗方案，对50%的患者的诊断更有信心。本研究中，对应的比例分别为22.4%、27.6%和69%。本院因床旁心脏超声而调整治疗方案的比例与之类似，但修正诊断的比例较低，而对诊断更有信心的比例更高，这与此前分析显示的对于多数患者可以根据已有的其他临床资料对诊断作出非常准确判断的情况相符，床旁超声其实仅仅是对已有的诊断进行确认。虽然入组患者的情况不尽相同，但也提示应进一步把握申请指征，提高申请的针对性。

本研究的局限性在于超声操作和该操作对于诊治价值的判断是由同一名心内科医生完成，可能存在的偏倚会影响结果的分析，本研究无法实现盲法主要是考虑到可操作性的问题。另外，因时间所限，入选患者例数较少，也会影响统计分析结果。

综上，床旁心脏超声申请需更为严格把握指征，严格按照相关共识的建议申请床旁心脏超声可以更为合理有效地利用有限的医疗资源。

[1]Stewart WJ, Douglas PS, Sagar K, et al. Echocardiography in emergency medicine: a policy statement by the American Society of Echocardiography and the American College of Cardiology. Task Force on Echocardiography in Emergency Medicine of the American Society of Echocardiography and the Echocardiography and Technology and Practice Executive Committees of the American College of Cardiology[J]. J Am Coll Cardiol, 1999,33:586- 588.

[2]Hauser AM. The emerging role of echocardiography in the emergency department[J]. Ann Emerg Med, 1989,18:1298- 1303.

[3]Kobal SL, Atar S, Siegel RJ. Hand-carried ultrasound improves the bedside cardiovascular examination[J]. Chest, 2004,126:693- 701.

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[5]Labovitz AJ, Noble VE, Bierig M, et al. Focused cardiac ultrasound in the emergent setting: a consensus statement of the American Society of Echocardiography and American College of Emergency Physicians[J]. J Am Soc Echocardiogr, 2010,23:1225- 1230.

[6]Levitt MA, Jan BA. The effect of real time 2-D-echocardiography on medical decision-making in the emergency department[J]. J Emerg Med, 2002,22:229- 233.

Necessity of Bedside Echocardiography for Patient with Different Clinical Conditions and Its Values in Diagnosis and Treatment

LIU Yong-tai, FANG Li-gang, ZHU Wen-ling, FANG Quan

Department of Cardiology, Peking Union Medical College Hospital, Chinese Academy of Medical Sciences &Peking Union Medical College, Beijing 100730, China

LIU Yong-tai Tel: 010-69155068, E-mail:ataiever@gmail.com

Objective To evaluate the necessity of bedside echocardiography (ECG) in patients with different clinical conditions and to investigate its values in diagnosis and treatment. Methods We analyzed the clinical conditions of all the patients who applied for and

bedside ECG in Peking Union Medical College Hospital from July 1 to 30, 2013.The necessity of this examination and its values in the diagnosis and treatment were evaluated. Results Fifty-eight patients were included (33 males, 56.9%), aged (56.4±19.9) years. Thirty-seven(63.8%) patients were from emergency department, 16 (27.6%) were from intensive care units, and 5(8.6%) from other departments. In 36 (62.1%) patients, the purpose of applications for bedside ECG was in compliance with the consensus of the American Society of Echocardiography (ASE) and American College of Emergency Physicians (ACEP). The purposes of bedside ECG were accomplished in 53(91.4%) applications.The bedside ECG confirmed or altered the initial diagnosis in 13(22.4%) cases, supported the initial diagnosis in 40 (69.0%), but offered no diagnostic information in 5 (8.6%). Based on the ECG results, the treatment was adjusted in 16 patients (27.6%). After the examination, 23(39.7%) applications for bedside ECG were considered necessary by cardiologists, the other 35 (60.3%) were unnecessary. Compared with the applications not conforming to the consensus of ASE and ACEP, those conforming to the consensus were significantly more likely to provide valuable diagnostic information (P=0.01), to result in treatment adjustment(P=0.06), and to be necessary (P<0.01). Conclusions The indications of bedside ECG should be strictly observed. To make full use of the limited medical resources, bedside ECG should be applied in accordance with the consensus of ASE and ACEP to ensure its values in diagnosis and treatment.

bedside echocardiography; clinical conditions

刘永太 电话：010-69155068，E-mail:ataiever@gmail.com

R445.1

A

1674-9081(2014)04-0412-05

10.3969/j.issn.1674-9081.2014.04.012

2013- 09- 03)