2013年北京协和医院细菌耐药性监测

张小江，杨启文，孙宏莉，王 瑶，王 贺，谢秀丽，朱任媛，窦红涛，张 辉，徐英春

中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院检验科， 北京 100730

·论 著·

2013年北京协和医院细菌耐药性监测

张小江，杨启文，孙宏莉，王 瑶，王 贺，谢秀丽，朱任媛，窦红涛，张 辉，徐英春

中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院检验科， 北京 100730

目的 了解北京协和医院2013年临床分离细菌对抗菌药物的耐药性。方法 收集2013年1月1日至12月31日北京协和医院临床分离的7236株非重复细菌，采用纸片扩散法或自动化仪器法进行药敏试验，按美国临床实验室标准化协会2013年版标准判读药敏结果，采用WHONET 5.6软件进行数据分析。结果 7236株非重复的细菌中，革兰阴性菌占71.1%(5147株)，革兰阳性菌占28.9%(2089株)。耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(methicillin-resistantStaphalococcusaureus，MRSA)和耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌(methicillin-resistant coagulase-negativeStaphylococcus，MRCNS)的检出率分别为34.9%(244/700)和67.2%(123/183)。未发现对万古霉素、替考拉宁和利奈唑胺耐药的葡萄球菌。发现少数万古霉素和替考拉宁耐药的屎肠球菌，未发现对利奈唑胺耐药的肠球菌。产超广谱β-内酰胺酶(extended spectrum β-lactamases，ESBLs)的大肠埃希菌、克雷伯菌属细菌(肺炎克雷伯菌和产酸克雷伯菌)和奇异变形杆菌的检出率分别为49.5%(698/1410)、25.4%(235/925)和22.6%(30/133)。肠杆菌科细菌对碳青霉烯类抗菌药物仍高度敏感，总耐药率1.5%～2.3%。铜绿假单胞菌对亚胺培南和美罗培南的耐药率分别为19.4%和15.6%。鲍曼不动杆菌对上述两种抗菌药物的耐药率分别为70.9%和72.0%。泛耐药鲍曼不动杆菌的检出率为42.9%(306/714)。结论 细菌耐药性仍是临床重要问题，特别是泛耐药鲍曼不动杆菌，应采取有效的医院感染控制措施和合理使用抗菌药物。

细菌耐药性监测; 抗菌药；泛耐药菌；药敏试验

MedJPUMCH,2014,5(4):422-428

耐药菌株的日益增多，给临床抗感染治疗带来了极大挑战，目前已成为感染领域中的严重问题。为了给临床医生合理使用抗菌药物提供参考依据，现总结和分析北京协和医院2013年分离的7236株非重复病原菌的分布及主要细菌对抗菌药物耐药性的监测结果。

材料和方法

菌株来源

收集2013年1月1日至12月31日从北京协和医院临床分离的细菌7236株，剔除同一患者相同部位重复分离株。

培养基和抗菌药物纸片

药敏试验用MH琼脂培养基，肺炎链球菌及其他链球菌用含5%脱纤维羊血MH琼脂培养基，流感嗜血杆菌用HTM培养基。抗菌药物纸片均为OXOID公司产品，抗菌药物包括青霉素、苯唑西林、头孢西丁、氨苄西林、哌拉西林、氨苄西林-舒巴坦、哌拉西林-他唑巴坦、替卡西林-克拉维酸、头孢呋辛、头孢他啶、头孢噻肟、头孢哌酮、头孢吡肟、头孢哌酮-舒巴坦、亚胺培南、美罗培南、厄他培南、氨曲南、阿米卡星、庆大霉素、高浓度庆大霉素、米诺环素、红霉素、氯霉素、四环素、万古霉素、替考拉宁、克林霉素、磷霉素、利奈唑胺、磺胺甲噁唑-甲氧苄啶、呋喃妥因、环丙沙星、莫西沙星、左氧氟沙星、利福平。

菌种鉴定和药敏试验

细菌鉴定用法国生物梅里埃产品VITEK-compact或API20系列产品。药敏试验按美国临床实验室标准化协会(Clinical and Laboratory Standards Institute,CLSI)推荐的纸片扩散法进行，葡萄球菌属细菌鉴定和药敏试验用美国BD公司凤凰100仪器。质控菌株为：金黄色葡萄球菌ATCC25923、大肠埃希菌ATCC25922、铜绿假单胞菌ATCC27853、肺炎链球菌ATCC49619和流感嗜血杆菌ATCC49247。

β-内酰胺酶检测

采用头孢硝噻酚纸片(英国OXOID公司产品)检测流感嗜血杆菌的β-内酰胺酶。

产超广谱β-内酰胺酶检测

按CLSI推荐的纸片筛选和酶抑制剂增效试验确证检测大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、产酸克雷伯菌和奇异变形杆菌中产超广谱β-内酰胺酶(extended spectrum β-lactamases，ESBLs)菌株。

肺炎链球菌的青霉素Etest试验

采用苯唑西林纸片法测定抑菌圈直径≤19 mm的肺炎链球菌菌株，用青霉素Etest试验条测定其最低抑菌浓度(minimal inhibitory concentration，MIC)值，按CLSI 2013年非脑膜炎和脑膜炎肺炎链球菌标准，分别判定为青霉素中介、耐药或敏感株。

耐万古霉素肠球菌检测

采用万古霉素纸片法测定抑菌圈直径≤16 mm者为非敏感菌株，用万古霉素和替考拉宁Etest试验条测定MIC值确认。

药敏结果的判读和数据分析

按2013年版CLSI标准判读药敏结果[1]，采用WHONET 5.6统计软件分析数据。

结 果

菌种及来源分布

2013年共收集非重复临床分离菌7236株，其中革兰阳性菌2089株，占28.9%；革兰阴性菌5147株，占71.1%。2559株(35.4%)分离自门急诊患者，4677株(64.6%)分离自住院患者。42.1%菌株分离自呼吸道标本，13.0%菌株分离自尿液标本，11.7%菌株分离自伤口脓液标本，10.0%菌株分离自血液标本，23.2%菌株分离自其他标本。

内科住院患者主要分离细菌依次为大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、金黄色葡萄球菌和鲍曼不动杆菌。外科住院患者主要分离细菌依次为大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌和粪肠球菌。ICU患者主要分离细菌依次为鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌和金黄色葡萄球菌。门诊患者主要分离细菌依次为大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、B群链球菌和金黄色葡萄球菌。

铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌和肺炎克雷伯菌为呼吸道标本主要分离菌。大肠埃希菌、粪肠球菌和肺炎克雷伯菌为尿液标本主要分离菌。大肠埃希菌、金黄色葡萄球菌和铜绿假单胞菌为伤口脓液标本主要分离菌。大肠埃希菌、凝固酶阴性葡萄球菌(coagulase-negativeStaphylococcus,CNS)和肺炎克雷伯菌为血液标本主要分离菌。

肠杆菌科占革兰阴性杆菌的61.1%(3143/5147)，最多见细菌依次为大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、阴沟肠杆菌、奇异变形杆菌和产酸克雷伯菌。不发酵糖革兰阴性杆菌占革兰阴性杆菌的37.1%(1908/5147)，最多见细菌依次为铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌、洋葱伯克霍尔德菌和乙酸钙不动杆菌。革兰阳性菌中最多见细菌依次为金黄色葡萄球菌、粪肠球菌、屎肠球菌、B群链球菌和CNS(表1)。

葡萄球菌敏感率和耐药率

耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(methicillin-resistantStaphylococcusaureus,MRSA)的检出率为34.9%(244/700)，耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌(methicillin-resistant coagulase-negativeStaphylococcus,MRCNS)的检出率为67.2%(123/183)。MRSA和MRCNS对β内酰胺类、大环内酯类、氨基糖苷类和喹诺酮类等抗菌药物的耐药率均显著高于甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌(methicillin-susceptiveStaphylococcusaureus，MSSA)和甲氧西林敏感凝固酶阴性葡萄球菌(methicillin-susceptive coagulase-negativeStaphylococcus,MSCNS)。MRSA对上述抗菌药物的耐药率均高于MRSCN，但MRCNS对磺胺甲噁唑-甲氧苄啶的耐药率显著高于MRSA(分别为58.7%和13.4%)，而对利福平的耐药率则显著低于MRSA(分别为11.7%和55.0%)。MRSA中有85.3%的菌株对磺胺甲噁唑-甲氧苄啶敏感，MRCNS中有88.3%的菌株对利福平敏感。金黄色葡萄球菌和CNS中均未发现对万古霉素、替考拉宁和利奈唑胺耐药菌株(表2)。

表 1 2013年北京协和医院临床分离细菌菌种分布

*从血液和其他无菌体液分离

粪肠球菌和屎肠球菌耐药率

733株肠球菌属中粪肠球菌和屎肠球菌分别占57.4%(421株)和28.2%(207株)。421株粪肠球菌中未发现万古霉素、替考拉宁和利奈唑胺耐药和中介株。207株屎肠球菌中发现12株万古霉素耐药株，检出率为5.8%。两者对高浓度庆大霉素的耐药率分别为25.2%和52.4%。粪肠球菌对所测试的大多数抗菌药物的耐药率均显著低于屎肠球菌，但对氯霉素和四环素的耐药率高于屎肠球菌(分别为25.2%、76.4%和3.5%、51.1%)。粪肠球菌对氨苄西林、呋喃妥因和磷霉素的敏感率较高(分别为88.3%、95.2%和97.0%)，尿标本分离的粪肠球菌对磷霉素的耐药率为1.2%。屎肠球菌对替考拉宁有耐药株(2.9%)，未发现对利奈唑胺耐药株(表3)。

表 2 2013年北京协和医院临床分离葡萄球菌属对抗菌药物的耐药率和敏感率(%)

MSSA：甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌；MRSA：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌；MSCNS：甲氧西林敏感凝固酶阴性葡萄球菌；MRCNS：耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌

表 3 2013年北京协和医院临床分离粪肠球菌和屎肠球菌 对抗菌药物的耐药率和敏感率(%)

链球菌耐药率

分离自血液及无菌体液的78株α溶血链球菌对头孢菌素类抗菌药物的耐药率低(5.3%～10.7%)。分离到A群链球菌19株，B群链球菌226株。B群链球菌群对青霉素的敏感率为95.6%，A群链球菌对青霉素100%敏感。A、B群链球菌对红霉素和克林霉素的耐药率较高。B群链球菌对左氧氟沙星的耐药率较高(48.1%)，90%以上的细菌对头孢菌素敏感，未发现对万古霉素和利奈唑胺耐药株。66株肺炎链球菌均为成人株，其中2株为脑膜炎株，均无青霉素耐药的肺炎链球菌株，肺炎链球菌对红霉素和克林霉素的耐药率很高(93.7%和90.6%)(表4、5)。

表 4 2013年北京协和医院临床分离肺炎链球菌 对抗菌药物的耐药率和敏感率(%)

*从成人非脑膜炎标本分离菌株

表 5 2013年北京协和医院临床分离溶血链球菌 对抗菌药物的耐药率和敏感率(%)

肠杆菌科细菌耐药率

大肠埃希菌、克雷伯菌属细菌(肺炎克雷伯菌和产酸克雷伯菌)和奇异变形杆菌中产ESBLs菌株的检出率分别为49.5%(698/1410)、25.4%(235/925)和22.6%(30/133)。产ESBLs的大肠埃希菌、克雷伯菌属和奇异变形杆菌检出率最高者均为内科住院患者。泛耐药(对所测抗菌药物均耐药，除外米诺环素)肺炎克雷伯菌的检出率为0.2%(2/830)，泛耐药大肠埃希菌的检出率为0.07%(1/1410)。上述产ESBLs菌株对青霉素类、头孢菌素类、喹诺酮类和氨基糖苷类等抗菌药物的耐药率均显著高于非产ESBLs菌株。大肠埃希菌对哌拉西林、头孢呋辛、头孢噻肟、庆大霉素、环丙沙星和磺胺甲噁唑-甲氧苄啶的耐药率均接近或高于50%。尿液标本分离的大肠埃希菌对磷霉素的敏感率为92.8%。肠杆菌科细菌对3种碳青霉烯类药物的总耐药率最低，为1.5%～2.3%，其次为阿米卡星和两种酶抑制剂复方制剂。对不同菌属的耐药率也均<4.6%(表6)。

非发酵糖细菌耐药率

鲍曼不动杆菌泛耐药株的检出率为42.9%(306/714)，其中ICU病房的检出率为最高。鲍曼不动杆菌对米诺环素和头孢哌酮-舒巴坦的耐药率较低(20.4%和48.0%)，对其他测试抗菌药物的耐药率均>54%。铜绿假单胞菌泛耐药株的检出率为1.2%(10/819)，对阿米卡星的耐药率最低(7.0%)。嗜麦芽窄食单胞菌对所测试抗菌药物的敏感率均在88.4%以上。洋葱伯克霍尔德菌对所测试抗菌药物的敏感率均在86.0%以上(表7)。

流感嗜血杆菌耐药率

95株流感嗜血杆菌中，4株分离自儿童患者，91株分离自成人患者。其中39株细菌产β-内酰胺酶，β-内酰胺酶检出率41.1%。对氨苄西林和磺胺甲噁唑-甲氧苄啶的耐药率较高，分别为40.4%和64.8%(表8)。

讨 论

2013年本院非重复细菌总数为7236株，比2012年(6662株)增加了8.6%(其中大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌增加较多)，排在前5位的细菌是大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌和金黄色葡萄球菌，与2012年监测结果[2]不同的是，肺炎克雷伯菌取代铜绿假单胞菌排在了第2位。

表 6 2013年北京协和医院临床分离肠杆菌科细菌的耐药率和敏感率(%)

表 7 2013年北京协和医院临床分离的非发酵糖细菌对抗菌药物的耐药率和敏感率(%)

表 8 2013年北京协和医院临床分离流感嗜血杆菌 对抗菌药物的耐药率和敏感率(%)

*从成人分离菌株；†非敏感株

本院MRSA和MRCNS的检出率为34.9%和67.2%，比2012年监测结果(39.9%和73.4%)均有所下降。屎肠球菌对氨苄西林的耐药率(89.6%)显著高于粪肠球菌(11.7%)，粪肠球菌中未发现对万古霉素、替考拉宁和利奈唑胺耐药株。屎肠球菌对万古霉素和替考拉宁耐药率分别为5.9%和2.8%，比2012年(2.9%和0.7%)[2]有所上升，根据表型推测为VanA和VanB型耐药，未发现对利奈唑胺耐药株。肺炎链球菌对磺胺甲噁唑-甲氧苄啶、克林霉素和红霉素的耐药率较高(50.8%～93.7%)。流感嗜血杆菌(成人株)对氨苄西林的耐药率为40.4%，比2012年(24.3%)[2]有明显上升。A群和B群β溶血链球菌对红霉素和克林霉素的耐药率较高(55.7%～90.0%)，对青霉素、头孢菌素类、万古霉素和利奈唑胺保持高度敏感(90.0%～100%)。

本院产ESBLs大肠埃希菌、克雷伯菌属(肺炎克雷伯菌和产酸克雷伯菌)和奇异变形杆菌的检出率分别为49.5%、25.4%和22.6%，较2012年(53.0%、25.7和27.0%)[2]略有下降。ESBLs的检出率均以内科患者的检出率最高；近年来耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌出现并逐年增多，主要是肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌、肠杆菌属细菌等，碳青霉烯酶可水解碳青霉烯类和其他β-内酰胺类抗菌药物，给临床治疗带来难题[3- 4]。本次监测显示，对碳青霉烯类抗菌药物耐药的肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌的分离率分别为3.1%和0.3%，低于2012年CHINET监测结果(10.8%和1.6%)[2]。尿液标本分离的大肠埃希菌和粪肠球菌对磷霉素的敏感率分别为92.8%和95.2%，有报道磷霉素对尿液标本中一些多重耐药细菌(包括一部分产碳青霉烯酶、产ESBLs和耐万古霉素肠球菌菌株)有抗菌活性[5]，但其临床疗效仍然有待继续观察研究。肠杆菌科各属细菌对碳青霉烯类抗菌药物的耐药率较低(0～4.6%)，肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌泛耐药株检出率分别为0.2%和0.07%，而2012年监测[2]未检出大肠埃希菌的泛耐药株。

鲍曼不动杆菌引起各种医院感染的报道正在增多，包括肺炎、菌血症、伤口感染、尿道感染、脑膜炎和心内膜炎等，特别是ICU患者。本院鲍曼不动杆菌泛耐药株的检出率为42.9%(306/714)，与2012年监测结果(43.5%)[2]一致。其中45.4%(139/306)的菌株来自ICU病房，根据这些菌株分离的时间推断，可能存在耐药克隆的传播。手卫生、环境的清洁、患者的隔离仍是医院感染控制的基础，特别是在ICU病房。在中国CHINET监测网15家教学医院，本院泛耐药鲍曼不动杆菌的检出率一直居首位[6]。鲍曼不动杆菌对米诺环素和头孢哌酮-舒巴坦的耐药率分别为20.4%和48.0%，较2012年(30.2%和51.1%)[2]有所下降。虽然新的抗生素如替加环素等显示出一定的体外抗鲍曼不动杆菌活性[7],但其临床疗效仍然有待进一步观察研究。泛耐药铜绿假单胞菌的检出率为1.2%(10/819)。

连续性耐药监测可掌握细菌耐药变迁，指导和帮助临床医生合理选择抗菌药物，控制耐药细菌在医院内传播和暴发流行，所以应重视并做好医院的耐药监测。

[1]Clinical and Laboratory Standards Institute. Performance standards for antimicrobial susceptibility testing.M100-S23[S]. Wayne, PA: CLSI, 2013.

[2]张小江，张辉，窦红涛，等.2012年北京协和医院细菌耐药性监测[J]. 中国感染与化疗杂志，2014,14：104- 111.

[3]Nordmann P,Dortet L, Poirel L. Carbepenem resistance in Enterobacteriaceae: here is the storm![J]. Trends Mol Med, 2012, 18: 263- 272.

[4]Limbago BM,Rasheed JK,Anderson KF, et al. IMP-producing carbapenem-resistantKlebsiellapneumoniain the United States[J]. J Clin Microbiol, 2011,49:4239- 4245.

[5]Neuner EA, Sekeres J, Hall GS, et al. Experience with fosfomycin for treatment of urinary tract infections due to multidrug-resistant organisms[J].Antimicrob Agents Chemother, 2012, 56: 5744- 5748.

[6]张辉，张小江, 徐英春，等. 2011年中国CHINET不动杆菌属细菌耐药性监测[J]. 中国感染与化疗杂志，2013,13：342- 348.

[7]范欣，肖盟，杨启文，等. 全国27所医院多重耐药鲍曼不动杆菌及铜绿假单胞菌对12种抗菌药物的敏感性[J]. 协和医学杂志，2014,5:253- 258.

Surveillance of Antimicrobial Resistance in Peking Union Medical College Hospital 2013

ZHANG Xiao-jiang, YANG Qi-wen, SUN Hong-li, WANG Yao, WANG He, XIE Xiu-li, ZHU Ren-yuan,DOU Hong-tao, ZHANG Hui, XU Ying-chun

Department of Clinical Laboratory, Peking Union Medical College Hospital, Chinese Academy of Medical Sciences &Peking Union Medical College, Beijing 100730, China

XU Ying-chun Tel: 010-69159766，E-mail:xycpumch@139.com

Objective To investigate the antimicrobial resistance of bacteria isolated from clinical samples in Peking Union Medical College Hospital in 2013. Methods A total of 7236 nonduplicate clinical isolates were collected from January 1 to December 31, 2013. Disk diffusion test (Kirby-Bauer method) and automated systems were employed to test the antimicrobial resistance of these isolates. The data were analyzed using WHONET 5.6 software and judged according to the Clinical and Laboratory Standards Institute guideline 2013. Results Of the 7236 nonduplicate clinical isolates, Gram-negative and Gram-positive bacteria accounted for 71.1% (5147) and 28.9% (2089), respectively. Methicillin-resistantStaphalococcusaureus(MRSA) accounted for 34.9% (244/700) and methicillin-resistant coagulase-negativeStaphylococcus(MRCNS) accounted for 67.2% (123/183) ofStaphalococcusaureusisolates. No staphylococcus strains resistant to vancomycin, teicoplanin, or linezolid were detected. A few strains ofEnterococcusfaeciumwere found resistant to vancomycin and teicoplanin. No linezolid-resistant enterococcus strains were found. Extended spectrum β-lactamases (ESBLs)-producing strains accounted for 49.5% (698/1410), 25.4% (235/925) and 22.6% (30/133) inEscherichiacoli, Klebsiella species (K.pneumoniaeandK.oxytoca) andProteusmirabilis, respectively. The Enterobacteriaceae strains were still highly sensitive to carbapenems, with only 1.5%-2.3% resistant to carbapenems. The resistance rates ofPseudomonasaeruginosato imipenem and meropenem were 19.4% and 15.6%, respectively. The resistance rates ofAcinetobacterbaumanniito these two antimicrobials were 70.9% and 72.0%, respectively. The prevalence of pan-resistant strains inAcinetobacterbaumanniiwas 42.9% (306/714).Conclusions Antimicrobial resistance is still a serious problem, especially pan-resistantAcinetobacterbaumanniistrains. It is mandatory to take effective measures controlling nosocomial infection and ensuring rational antimicrobial use.

antimicrobial resistance surveillance; antimicrobial agents; pan-resistant bacteria; antimicrobial susceptibility test

徐英春 电话：010-69159766，E-mail:xycpumch@139.com

R446.5

A

1674-9081(2014)04-0422-07

10.3969/j.issn.1674-9081.2014.04.014

2014- 01- 01)