医院—社区一体化管理对糖尿病患者血糖控制的影响

高来龙　许昌　常明花

[摘 要] 目的 研究医院-社区一体化管理对医院诊断的糖尿病患者血糖、血脂指标控制的影响。方法 选取2010年11月至2012年11月符合糖尿病诊断标准的240例患者作为研究对象，随机分为对照组和观察组各120例，其中对照组予个体化药物治疗，观察组在药物治疗基础上予医院-社区一体化管理，入组一年后分别对患者的血糖、血脂各项指标进行监测，并对两组在治疗依从性方面进行比较。结果 观察组患者的空腹血糖、糖化血红蛋白、总胆固醇、低密度脂蛋白、体重及体质指数较对照组降低明显，差异均有统计学意义，同时一体化管理组患者治疗的依从性明显优于对照组，两组间差异有统计学意义。结论 医院-社区一体化管理有助于对糖尿病患者的血糖、血脂的控制，有利于病情的稳定，并降低并发症的发生。

[关键词] 糖尿病；血糖；血脂

中图分类号：R5871 文献标识码：A 文章编号：1009_816X（2014）02_0144_02

doi：103969/jissn1009_816x20140222 随着生活方式的改变和老龄化进程的加速，我国糖尿病的患病率正在呈快速上升趋势，成为继心脑血管疾病、肿瘤之后的另一个严重危害人们健康的重要慢性非传染性疾病。糖尿病的慢性血管并发症对患者的生命和生活质量威胁极大，给家庭以及患者个人带来沉重的经济负担。有研究证明糖尿病的发生发展与生活方式有着密切的关系[1]。而遵医嘱服药是糖尿病药物治疗中的重要一环[2]。很多临床观察证明糖尿病前期患者中25%～60%可以通过改变生活方式及药物干预避免进展为糖尿病[3]。本研究旨在通过对本社区的糖尿病患者进行医院-社区一体化管理，选取了不同年龄段的患者进行各项指标的比较，观察干预效果，探讨有效的社区管理模式。具体如下：

1 资料与方法

11 一般资料：选取2010年11月至2012年11月来我院就诊的240例本社区糖尿病患者作为研究对象，患者都符合WHO糖尿病诊断标准[4]。通过抽签法随机分为对照组和观察组，其中对照组120例患者予以个体化药物治疗管理，观察组120例患者，在药物治疗基础上予医院-社区一体化管理，即由中心协助医院内分泌专科医师给患者制定个体化的防治方案，中心社区责任医师负责随访、观察并监督患者方案的执行情况，并及时与协作医院专科医师沟通。分别观察1年后收集所有患者观察前后的临床资料，两组患者的性别、年龄、学历、体重及体质指数等，差异无统计学意义（P>005）。

12 管理方法：对照组按照2010年中国糖尿病防治指南的方法进行治疗管理，每月到社区卫生服务中心、站点门诊复诊1次，每半年复查1次糖化血红蛋白及相关生化指标。

观察组患者由协作医院内分泌专科医生为患者制定个体化的防治方案后，在疾病的稳定期由社区医生负责随访、监督方案的执行情况，并及时反馈。具体方法如下：

健全患者档案。将患者的基本情况、体检信息、生化检查信息等全部纳入社区医师工作平台，医务人员对信息库中的患者资料及时更新。

定期随访。社区卫生服务团队工作人员采取责任制，对管理范围内的糖尿病患者实行定期访问及家庭干预，每月一次，由中心社区卫生服务科负责考核，考核结果与绩效考核挂钩。依据患者情况制定科学的运动计划、饮食，对血糖变化进行检测，反馈信息给协作医院内分泌专科医师，及时调整用药。

集中教育。每个月社区卫生服务团队医务人员参与组织一次社区糖尿病患者的交流座谈会，并请营养师、健康教育讲师等方面的专家对糖尿病营养控制及自我管理等知识进行学术讲座，对患者的问题进行解答，指导患者进行饮食搭配。

采用统一问卷形式填写一般人口学资料、糖尿病知识及健康教育、饮食控制及运动治疗、血糖自我监测控制、药物治疗等情况，由社区医院医师一对一调查并填写调查表。

13 对血糖、血脂的测定方法：使用日立全自动生化仪于早晨空腹抽取2ml静脉血，检测患者的血糖、甘油三酯、血总胆固醇以及高、低密度脂蛋白等，并同时测定糖化血红蛋白，记录对照组与观察组中上述指标的数据，两组情况进行统计学比较。

14 统计学处理：所有数据经复核检查后在Epidata 30软件下建立数据库，应用SPSS 200软件进行统计学分析，计量资料以（x -±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料采用卡方检验，以P<005为差异有统计学意义。

2 结果

21 血糖控制达标比较：对照组进行药物治疗管理，观察组在药物治疗基础上给予医院-社区一体化管理1年后，两组间比较，观察组患者空腹血糖、糖化血红蛋白、总胆固醇、低密度脂蛋白较对照组降低明显，差异均有统计学意义（P<005），见表1。

22 两组患者治疗依从性比较：从调查数据中可以看出，医院-社区一体化管理组患者治疗的依从性明显高于对照组，按时服药率为6083%比3667%，饮食治疗率为6333%比2250%，运动治疗率为7583%比4417%，自我检测血糖率为6917%比1417%；两组之间在按时服药、饮食治疗、运动治疗及自我检测血糖方面差异均有统计学意义（P<005）。

3 讨论

糖尿病医院-社区一体化管理[5]是指将糖尿病患者，纳入社区卫生服务中心和综合医院共同合作的管理体系，采取防治信息共享、两级医院双向转诊等工作方法，为处在不同病程的患者提供一种连续的、成本效益较好的防治模式。糖尿病属于慢性、难以治愈性疾病，患者需要长时间、多次的医疗指导以控制病情。然而我国糖尿病患者的检出率、知晓率和控制率均较低，科学防治知识尚未普及，疾病的管理水平与卫生服务需求尚存在较大差距。因此患者与社区医生建立长期的信任关系，可直接增强综合医院出院后的患者自愿转诊社区门诊监测的意愿，实现糖尿病一体化管理模式的有效运作。孙庆毅等[6]提倡通过建立合理的医院社区帮扶机制，对社区进行技术支持，将其作为增强社区卫生技术力量的主要途径。胡宏琴[7]认为，社区医生与居民的关系应是一种长期的合作关系，社区医生的稳定，是居民逐渐建立医患之间信赖感、达成长期合作的前提。本研究充分利用协作医院专科医师和社区医师的各自优势，各司其职，建立紧密的指导与合作关系，极大地方便了患者，提高了患者的依从性。结果显示医院-社区一体化管理能够对糖尿病患者的血糖、血脂情况进行有效的控制，特别是患者血糖控制的效果显著，有利于病情的稳定，防止出现急慢性代谢并发症，提高糖尿病患者的生活质量和延长寿命。

参考文献

[1]池佩吟.健康教育对糖尿病患者的效果观察[J].国际卫生医药导报，2007，3（13）：90.

[2]吴刚，宋道平.社区糖尿病患者血糖控制与相关治疗的关系[J].社区卫生保健，2010，1（9）：21-23.

[3]姜素英，左玉华，张和平，等.社区糖尿病治疗达标现状分析[J].上海医学，2005，28（1）：30-32.

[4]中华医学会糖尿病学分会（CDS）.中国2型糖尿病防治指南[J].中国糖尿病，2010，2（2）：1-56.

[5]曾刚，栾荣生.糖尿病一体化管理模式的需求评估研究[D].成都：四川大学公共卫生管理学院，2005.

[6]孙庆毅，贾伟平.构建医院社区糖尿病一体化管理的有效模式[J].中华医院管理杂志，2009，25（1）：31-33.

[7]胡宏琴.社区医生的流动性与医患合作[J].天津市经理学院学报，2012，40（2）：10-11.endprint

[摘 要] 目的 研究医院-社区一体化管理对医院诊断的糖尿病患者血糖、血脂指标控制的影响。方法 选取2010年11月至2012年11月符合糖尿病诊断标准的240例患者作为研究对象，随机分为对照组和观察组各120例，其中对照组予个体化药物治疗，观察组在药物治疗基础上予医院-社区一体化管理，入组一年后分别对患者的血糖、血脂各项指标进行监测，并对两组在治疗依从性方面进行比较。结果 观察组患者的空腹血糖、糖化血红蛋白、总胆固醇、低密度脂蛋白、体重及体质指数较对照组降低明显，差异均有统计学意义，同时一体化管理组患者治疗的依从性明显优于对照组，两组间差异有统计学意义。结论 医院-社区一体化管理有助于对糖尿病患者的血糖、血脂的控制，有利于病情的稳定，并降低并发症的发生。

[关键词] 糖尿病；血糖；血脂

中图分类号：R5871 文献标识码：A 文章编号：1009_816X（2014）02_0144_02

doi：103969/jissn1009_816x20140222 随着生活方式的改变和老龄化进程的加速，我国糖尿病的患病率正在呈快速上升趋势，成为继心脑血管疾病、肿瘤之后的另一个严重危害人们健康的重要慢性非传染性疾病。糖尿病的慢性血管并发症对患者的生命和生活质量威胁极大，给家庭以及患者个人带来沉重的经济负担。有研究证明糖尿病的发生发展与生活方式有着密切的关系[1]。而遵医嘱服药是糖尿病药物治疗中的重要一环[2]。很多临床观察证明糖尿病前期患者中25%～60%可以通过改变生活方式及药物干预避免进展为糖尿病[3]。本研究旨在通过对本社区的糖尿病患者进行医院-社区一体化管理，选取了不同年龄段的患者进行各项指标的比较，观察干预效果，探讨有效的社区管理模式。具体如下：

1 资料与方法

11 一般资料：选取2010年11月至2012年11月来我院就诊的240例本社区糖尿病患者作为研究对象，患者都符合WHO糖尿病诊断标准[4]。通过抽签法随机分为对照组和观察组，其中对照组120例患者予以个体化药物治疗管理，观察组120例患者，在药物治疗基础上予医院-社区一体化管理，即由中心协助医院内分泌专科医师给患者制定个体化的防治方案，中心社区责任医师负责随访、观察并监督患者方案的执行情况，并及时与协作医院专科医师沟通。分别观察1年后收集所有患者观察前后的临床资料，两组患者的性别、年龄、学历、体重及体质指数等，差异无统计学意义（P>005）。

12 管理方法：对照组按照2010年中国糖尿病防治指南的方法进行治疗管理，每月到社区卫生服务中心、站点门诊复诊1次，每半年复查1次糖化血红蛋白及相关生化指标。

观察组患者由协作医院内分泌专科医生为患者制定个体化的防治方案后，在疾病的稳定期由社区医生负责随访、监督方案的执行情况，并及时反馈。具体方法如下：

健全患者档案。将患者的基本情况、体检信息、生化检查信息等全部纳入社区医师工作平台，医务人员对信息库中的患者资料及时更新。

定期随访。社区卫生服务团队工作人员采取责任制，对管理范围内的糖尿病患者实行定期访问及家庭干预，每月一次，由中心社区卫生服务科负责考核，考核结果与绩效考核挂钩。依据患者情况制定科学的运动计划、饮食，对血糖变化进行检测，反馈信息给协作医院内分泌专科医师，及时调整用药。

集中教育。每个月社区卫生服务团队医务人员参与组织一次社区糖尿病患者的交流座谈会，并请营养师、健康教育讲师等方面的专家对糖尿病营养控制及自我管理等知识进行学术讲座，对患者的问题进行解答，指导患者进行饮食搭配。

采用统一问卷形式填写一般人口学资料、糖尿病知识及健康教育、饮食控制及运动治疗、血糖自我监测控制、药物治疗等情况，由社区医院医师一对一调查并填写调查表。

13 对血糖、血脂的测定方法：使用日立全自动生化仪于早晨空腹抽取2ml静脉血，检测患者的血糖、甘油三酯、血总胆固醇以及高、低密度脂蛋白等，并同时测定糖化血红蛋白，记录对照组与观察组中上述指标的数据，两组情况进行统计学比较。

14 统计学处理：所有数据经复核检查后在Epidata 30软件下建立数据库，应用SPSS 200软件进行统计学分析，计量资料以（x -±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料采用卡方检验，以P<005为差异有统计学意义。

2 结果

21 血糖控制达标比较：对照组进行药物治疗管理，观察组在药物治疗基础上给予医院-社区一体化管理1年后，两组间比较，观察组患者空腹血糖、糖化血红蛋白、总胆固醇、低密度脂蛋白较对照组降低明显，差异均有统计学意义（P<005），见表1。

22 两组患者治疗依从性比较：从调查数据中可以看出，医院-社区一体化管理组患者治疗的依从性明显高于对照组，按时服药率为6083%比3667%，饮食治疗率为6333%比2250%，运动治疗率为7583%比4417%，自我检测血糖率为6917%比1417%；两组之间在按时服药、饮食治疗、运动治疗及自我检测血糖方面差异均有统计学意义（P<005）。

3 讨论

糖尿病医院-社区一体化管理[5]是指将糖尿病患者，纳入社区卫生服务中心和综合医院共同合作的管理体系，采取防治信息共享、两级医院双向转诊等工作方法，为处在不同病程的患者提供一种连续的、成本效益较好的防治模式。糖尿病属于慢性、难以治愈性疾病，患者需要长时间、多次的医疗指导以控制病情。然而我国糖尿病患者的检出率、知晓率和控制率均较低，科学防治知识尚未普及，疾病的管理水平与卫生服务需求尚存在较大差距。因此患者与社区医生建立长期的信任关系，可直接增强综合医院出院后的患者自愿转诊社区门诊监测的意愿，实现糖尿病一体化管理模式的有效运作。孙庆毅等[6]提倡通过建立合理的医院社区帮扶机制，对社区进行技术支持，将其作为增强社区卫生技术力量的主要途径。胡宏琴[7]认为，社区医生与居民的关系应是一种长期的合作关系，社区医生的稳定，是居民逐渐建立医患之间信赖感、达成长期合作的前提。本研究充分利用协作医院专科医师和社区医师的各自优势，各司其职，建立紧密的指导与合作关系，极大地方便了患者，提高了患者的依从性。结果显示医院-社区一体化管理能够对糖尿病患者的血糖、血脂情况进行有效的控制，特别是患者血糖控制的效果显著，有利于病情的稳定，防止出现急慢性代谢并发症，提高糖尿病患者的生活质量和延长寿命。

参考文献

[1]池佩吟.健康教育对糖尿病患者的效果观察[J].国际卫生医药导报，2007，3（13）：90.

[2]吴刚，宋道平.社区糖尿病患者血糖控制与相关治疗的关系[J].社区卫生保健，2010，1（9）：21-23.

[3]姜素英，左玉华，张和平，等.社区糖尿病治疗达标现状分析[J].上海医学，2005，28（1）：30-32.

[4]中华医学会糖尿病学分会（CDS）.中国2型糖尿病防治指南[J].中国糖尿病，2010，2（2）：1-56.

[5]曾刚，栾荣生.糖尿病一体化管理模式的需求评估研究[D].成都：四川大学公共卫生管理学院，2005.

[6]孙庆毅，贾伟平.构建医院社区糖尿病一体化管理的有效模式[J].中华医院管理杂志，2009，25（1）：31-33.

[7]胡宏琴.社区医生的流动性与医患合作[J].天津市经理学院学报，2012，40（2）：10-11.endprint

[摘 要] 目的 研究医院-社区一体化管理对医院诊断的糖尿病患者血糖、血脂指标控制的影响。方法 选取2010年11月至2012年11月符合糖尿病诊断标准的240例患者作为研究对象，随机分为对照组和观察组各120例，其中对照组予个体化药物治疗，观察组在药物治疗基础上予医院-社区一体化管理，入组一年后分别对患者的血糖、血脂各项指标进行监测，并对两组在治疗依从性方面进行比较。结果 观察组患者的空腹血糖、糖化血红蛋白、总胆固醇、低密度脂蛋白、体重及体质指数较对照组降低明显，差异均有统计学意义，同时一体化管理组患者治疗的依从性明显优于对照组，两组间差异有统计学意义。结论 医院-社区一体化管理有助于对糖尿病患者的血糖、血脂的控制，有利于病情的稳定，并降低并发症的发生。

[关键词] 糖尿病；血糖；血脂

中图分类号：R5871 文献标识码：A 文章编号：1009_816X（2014）02_0144_02

doi：103969/jissn1009_816x20140222 随着生活方式的改变和老龄化进程的加速，我国糖尿病的患病率正在呈快速上升趋势，成为继心脑血管疾病、肿瘤之后的另一个严重危害人们健康的重要慢性非传染性疾病。糖尿病的慢性血管并发症对患者的生命和生活质量威胁极大，给家庭以及患者个人带来沉重的经济负担。有研究证明糖尿病的发生发展与生活方式有着密切的关系[1]。而遵医嘱服药是糖尿病药物治疗中的重要一环[2]。很多临床观察证明糖尿病前期患者中25%～60%可以通过改变生活方式及药物干预避免进展为糖尿病[3]。本研究旨在通过对本社区的糖尿病患者进行医院-社区一体化管理，选取了不同年龄段的患者进行各项指标的比较，观察干预效果，探讨有效的社区管理模式。具体如下：

1 资料与方法

11 一般资料：选取2010年11月至2012年11月来我院就诊的240例本社区糖尿病患者作为研究对象，患者都符合WHO糖尿病诊断标准[4]。通过抽签法随机分为对照组和观察组，其中对照组120例患者予以个体化药物治疗管理，观察组120例患者，在药物治疗基础上予医院-社区一体化管理，即由中心协助医院内分泌专科医师给患者制定个体化的防治方案，中心社区责任医师负责随访、观察并监督患者方案的执行情况，并及时与协作医院专科医师沟通。分别观察1年后收集所有患者观察前后的临床资料，两组患者的性别、年龄、学历、体重及体质指数等，差异无统计学意义（P>005）。

12 管理方法：对照组按照2010年中国糖尿病防治指南的方法进行治疗管理，每月到社区卫生服务中心、站点门诊复诊1次，每半年复查1次糖化血红蛋白及相关生化指标。

观察组患者由协作医院内分泌专科医生为患者制定个体化的防治方案后，在疾病的稳定期由社区医生负责随访、监督方案的执行情况，并及时反馈。具体方法如下：

健全患者档案。将患者的基本情况、体检信息、生化检查信息等全部纳入社区医师工作平台，医务人员对信息库中的患者资料及时更新。

定期随访。社区卫生服务团队工作人员采取责任制，对管理范围内的糖尿病患者实行定期访问及家庭干预，每月一次，由中心社区卫生服务科负责考核，考核结果与绩效考核挂钩。依据患者情况制定科学的运动计划、饮食，对血糖变化进行检测，反馈信息给协作医院内分泌专科医师，及时调整用药。

集中教育。每个月社区卫生服务团队医务人员参与组织一次社区糖尿病患者的交流座谈会，并请营养师、健康教育讲师等方面的专家对糖尿病营养控制及自我管理等知识进行学术讲座，对患者的问题进行解答，指导患者进行饮食搭配。

采用统一问卷形式填写一般人口学资料、糖尿病知识及健康教育、饮食控制及运动治疗、血糖自我监测控制、药物治疗等情况，由社区医院医师一对一调查并填写调查表。

13 对血糖、血脂的测定方法：使用日立全自动生化仪于早晨空腹抽取2ml静脉血，检测患者的血糖、甘油三酯、血总胆固醇以及高、低密度脂蛋白等，并同时测定糖化血红蛋白，记录对照组与观察组中上述指标的数据，两组情况进行统计学比较。

14 统计学处理：所有数据经复核检查后在Epidata 30软件下建立数据库，应用SPSS 200软件进行统计学分析，计量资料以（x -±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料采用卡方检验，以P<005为差异有统计学意义。

2 结果

21 血糖控制达标比较：对照组进行药物治疗管理，观察组在药物治疗基础上给予医院-社区一体化管理1年后，两组间比较，观察组患者空腹血糖、糖化血红蛋白、总胆固醇、低密度脂蛋白较对照组降低明显，差异均有统计学意义（P<005），见表1。

22 两组患者治疗依从性比较：从调查数据中可以看出，医院-社区一体化管理组患者治疗的依从性明显高于对照组，按时服药率为6083%比3667%，饮食治疗率为6333%比2250%，运动治疗率为7583%比4417%，自我检测血糖率为6917%比1417%；两组之间在按时服药、饮食治疗、运动治疗及自我检测血糖方面差异均有统计学意义（P<005）。

3 讨论

糖尿病医院-社区一体化管理[5]是指将糖尿病患者，纳入社区卫生服务中心和综合医院共同合作的管理体系，采取防治信息共享、两级医院双向转诊等工作方法，为处在不同病程的患者提供一种连续的、成本效益较好的防治模式。糖尿病属于慢性、难以治愈性疾病，患者需要长时间、多次的医疗指导以控制病情。然而我国糖尿病患者的检出率、知晓率和控制率均较低，科学防治知识尚未普及，疾病的管理水平与卫生服务需求尚存在较大差距。因此患者与社区医生建立长期的信任关系，可直接增强综合医院出院后的患者自愿转诊社区门诊监测的意愿，实现糖尿病一体化管理模式的有效运作。孙庆毅等[6]提倡通过建立合理的医院社区帮扶机制，对社区进行技术支持，将其作为增强社区卫生技术力量的主要途径。胡宏琴[7]认为，社区医生与居民的关系应是一种长期的合作关系，社区医生的稳定，是居民逐渐建立医患之间信赖感、达成长期合作的前提。本研究充分利用协作医院专科医师和社区医师的各自优势，各司其职，建立紧密的指导与合作关系，极大地方便了患者，提高了患者的依从性。结果显示医院-社区一体化管理能够对糖尿病患者的血糖、血脂情况进行有效的控制，特别是患者血糖控制的效果显著，有利于病情的稳定，防止出现急慢性代谢并发症，提高糖尿病患者的生活质量和延长寿命。

参考文献

[1]池佩吟.健康教育对糖尿病患者的效果观察[J].国际卫生医药导报，2007，3（13）：90.

[2]吴刚，宋道平.社区糖尿病患者血糖控制与相关治疗的关系[J].社区卫生保健，2010，1（9）：21-23.

[3]姜素英，左玉华，张和平，等.社区糖尿病治疗达标现状分析[J].上海医学，2005，28（1）：30-32.

[4]中华医学会糖尿病学分会（CDS）.中国2型糖尿病防治指南[J].中国糖尿病，2010，2（2）：1-56.

[5]曾刚，栾荣生.糖尿病一体化管理模式的需求评估研究[D].成都：四川大学公共卫生管理学院，2005.

[6]孙庆毅，贾伟平.构建医院社区糖尿病一体化管理的有效模式[J].中华医院管理杂志，2009，25（1）：31-33.

[7]胡宏琴.社区医生的流动性与医患合作[J].天津市经理学院学报，2012，40（2）：10-11.endprint