右旋美托咪定复合瑞芬太尼用于老年高血压患者腹腔镜结肠癌根治术的临床观察

郝建礼，黄泽清

右旋美托咪定复合瑞芬太尼用于老年高血压患者腹腔镜结肠癌根治术的临床观察

郝建礼*，黄泽清

目的 观察右旋美托咪定复合瑞芬太尼对老年高血压腹腔镜结肠癌根治术患者围麻醉期血流动力学及不良反应的影响。方法 60例老年高血压拟施腹腔镜结肠癌根治术的患者随机分为右旋美托咪定1组(D1组)、右旋美托咪定2组(D2组)和对照组(C组),每组20例。麻醉诱导前10 min， D组泵注右旋美托咪定0.8 μg/kg，然后D1组、D2组分别以0.4 μg/(kg·h)和0.2 μg/(kg·h)持续泵注至术毕，同期C组给予等量生理盐水。常规诱导，术中用七氟醚、瑞芬太尼和罗库溴铵维持麻醉。分别记录进入室时(T0)、给药后5 min(T1)、插管即时(T2)、插管后1 min(T3)、插管后5 min(T4)、手术切皮时(T5)、手术开始30 min(T6)、拔管即时(T7)和拔管后5 min(T8)的平均动脉压和心率，术中血压>180/100 mmHg给予盐酸乌拉地尔注射液25 mg,心率>110 bpm给予盐酸艾司洛尔注射液20 mg，同时观察苏醒期躁动评分和镇静评分以及苏醒时间。结果 三组入室的平均动脉压和心率无显著差异(P>0.05)；D1组和D2组在给药后5 min、插管即时、插管后1 min、插管后5 min、手术切皮时、手术开始30 min、拔管即时和拔管后5 min的平均动脉压和心率显著低于C组(P<0.05)；C组拔管后5 min的平均动脉压和心率仍显著高于D组(P<0.05)；C组的躁动评分显著高于D1和D2组(P<0.05)；C组的镇静评分显著低于D1和D2组(P<0.05)；D1组的苏醒时间显著高于D2组和C组。结论 右旋美托咪定复合瑞芬太尼能够减轻老年高血压腹腔镜结肠癌根治术患者诱导期和苏醒期的不反应，术中血流动力学更平稳，0.2 μg/(kg·h)复合瑞芬太尼持续泵注是较理想的选择。

右旋美托咪定;瑞芬太尼;结肠癌手术;腹腔镜;老年;高血压

0 引言

腹腔镜手术具有微创、住院时间短、术后恢复快等优点，现已在各级医院广泛开展。但是，腹腔镜手术中人工气腹、气管插管及拔管对呼吸和循环等系统有重要影响。尤其是合并有高血压等老年恶性肿瘤的患者对此较难适应，这给医生的麻醉管理带来新的挑战。右旋美托咪定(Dexmedetomidine，DEX )是一种α2受体激动剂，因其具有镇静、降压、增强麻醉药效果和抑制呼吸道反射的作用而受到众多学者的关注。瑞芬太尼(Remifentanil，REF )作为即时半衰期最短的阿片类镇痛药物也是近些年来麻醉界的新宠。本研究旨在观察右旋美托咪定复合瑞芬太尼对老年高血压行腹腔镜结肠癌根治术患者围麻醉期的影响，从而指导临床用药。

1 资料与方法

1.1 一般资料 实验经辽宁省肿瘤医院人体试验伦理委员会批准，受试患者或家属知情同意并签署同意书。选择择期腹腔镜结肠癌手术的患者60例，ASAⅠ～Ⅱ级，年龄60～85岁，所有患者均患有高血压病Ⅰ～Ⅱ期，但药物控制血压平稳在正常范围。将患者按随机数字表法分为右旋美托咪定1组(D1组)、右旋美托咪定2组(D2组)和对照组(C组)，每组20例，所有患者肝肾功能无异常，无药物过敏史、无听觉障碍或精神病史、无长期应用镇痛药物史。

1.2 研究方法及观察指标 所有患者术前均未用任何药物，入室后开放静脉输注生理盐水，D组患者在诱导前10 min泵注0.8 μg/kg右旋美托咪定，C组患者泵注等量生理盐水。然后D1组以右旋美托咪定0.4 μg/(kg·h)、瑞芬太尼0.3 μg/(kg·min)；D2组以右旋美托咪定0.2 μg/(kg·h)、瑞芬太尼0.3 μg/(kg·min)持续泵注至术毕，同期C组给予生理盐水。麻醉诱导采用芬太尼4 μg/kg、丙泊酚2 mg/kg、罗库溴铵0.6 mg/kg，诱导后插入双腔气管导管接麻醉机行机械通气。术中用七氟醚肺泡最小有效浓度(Minimum anesthetic concentration,MAC)在1.0～1.5之间，按需追加肌松药。术中常规监测无创动脉血压、脉搏血氧饱和度、心率、呼气末二氧化碳和吸入麻醉药物浓度，气腹压力维持在12～14 cmH2O之间。停气腹时所有患者均给予2 μg/kg的芬太尼同时停七氟醚吸入，缝皮时停止所有药物的泵注，并监测呼出气七氟醚浓度为零。分别记录进入室时(T0)、给药后5 min(T1)、插管即时(T2)、插管后1 min(T3)、插管后5 min(T4)、手术切皮时(T5)、手术开始30 min(T6)、拔管即时(T7)和拔管后5 min(T8)的平均动脉压和心率，同时给予躁动评分和镇静评分[1]。血压>180/100 mmHg给予盐酸乌拉地尔注射液25 mg,HR>110 bpm 给予艾司洛尔20 mg。躁动评分：0分为安静合作，无躁动，无呻吟;1分为轻度烦躁，间断呻吟;2分为中度躁动，持续呻吟，需固定上肢;3分为重度躁动及喊叫，试图拔除各种引流管，需外力按压四肢。镇静评分采用Ramsay评分法：1分为不安静烦躁；2分为安静合作；3分为嗜睡、能听从指令；4分为睡眠状态可唤醒；5分为呼唤反应迟钝；6分为深睡，对刺激无反应。2～4分为镇静满意。

2 结果

2.1 三组患者的一般情况比较 三组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

2.2 三组患者各时点MAP及HR 的比较 T1～T8时刻D1和D2组的MAP和HR均低于C组，差异有统计学意义(P<0.05)；C组在T2、T3、T5、T7、T8时刻的MAP和HR均高于T0，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

2.3 三组间麻醉苏醒时间、躁动和镇静评分，艾司洛尔和乌拉地尔用药例数比较 苏醒时间即手术结束至拔管时间，D1组明显长于D2组和C组(P<0.05)；D2组和C组比较差异无统计学意义(P>0.05)；C组乌拉地尔和艾司洛尔的使用率显著高于D组(P<0.05)；与D1和D2组比较，C组躁动评分高(P<0.05)，镇静评分低(P<0.05)。见表3。

表1 三组患者一般情况比较

表2 三组患者各时点MAP及HR比较

注：与C组比较，aP<0.05；与T0比较，bP<0.05

表3 三组间麻醉苏醒时间、躁动和镇静评分、艾司洛尔和乌拉地尔用药例数比较

注：与D2组和C组比较，aP<0.05;与C组比较，bP<0.05；与D1和D2组比较，cP<0.05；百分数表示应用艾司洛尔和乌拉地尔例数所占的比率

3 讨论

腹腔镜手术具有创伤小、住院时间短、手术后恢复快等优点[2]，随着腹腔镜技术的提高，腹腔镜结肠癌根治术也是目前临床应用较多的微创手术[3-4]。高血压病是老年患者常见的合并症之一，由于主动脉和周围动脉弹性丧失，小动脉粥样硬化，血管本身的调节功能减退[5]，使得高血压患者自主神经系统的自我调控能力较差，另外，老年患者本身的血管调节功能就降低，因此，老年高血压患者在手术应激状态下对循环系统改变的适应能力和代偿能力更差，再加上气腹体位等因素的影响，老年高血压患者在行腹腔镜结肠癌根治术时围麻醉期内血压更易波动而导致心、脑、肾等重要脏器的严重并发症[6]。如何既能达到所需要的麻醉深度，又能最大限度保证血流动力学的相对平稳是临床麻醉中需解决的难点。因此,要求麻醉医生在诱导期、术中维持和麻醉苏醒期都要尽量减少血流动力学的波动。

瑞芬太尼作为即时半衰期最短的阿片类镇痛药物，以其起效快、代谢快、不影响术后苏醒等特点，近几年得到广泛应用[7-8]。盐酸右美托咪定的α2-肾上腺素能受体的高度选择性是α1的1 620倍，结合α2受体的特异性是可乐定的8倍[9]，其作用机制是激动了中枢蓝斑核的α2-肾上腺素受体，作用于中枢神经的突触前和突触后，降低后膜的兴奋性，抑制NE释放；同时通过抑制递质释放、钙的内流发挥突触前抑制，维持麻醉苏醒期血流动力学更为稳定[10-11]。右美托咪定复合瑞芬太尼可使患者的血流动力学更稳定且不影响术后苏醒。Talk等[10]研究表明,从麻醉诱导开始到手术结束，持续泵注DEX可以明显抑制交感神经的活动，减少去甲肾的释放，提高血流动力学的稳定。本研究各时点的MAP和HR均低于C组，差异有统计学意义，这与崔学军[12]提出的DEX具有心肌保护作用也是相符的。

Massd等[13]研究发现,术中持续应用DEX,能显著减少术后躁动等不良反应，本研究也证实了这一点。右旋美托咪定伍用瑞芬太尼可有效缓解老年高血压患者麻醉期不良反应。D1和D2组在给药后5 min、气管插管即时、插管后1 min、插管后5 min、手术切皮时、苏醒时拔管即时以及拔管后5 min,血压心率均低于C组，表明右旋美托咪定和瑞芬太尼复合应用,可有效抑制气管拔管所致的应激反应。目前,右美托咪定的临床推荐剂量是诱导1 μg/kg，10 min泵入，维持剂量0.7～0.2 μg/(kg·h)[14-15],但是临床应用过程中如果按照上述剂量应用,术后多出现苏醒延迟、拔管后嗜睡等现象。朱志华等[16]研究发现，术前预注右旋美托咪定0.3 μg/kg，可减少病人苏醒期躁动，艾春雨等[17]研究发现，手术结束前30 min，泵注不同剂量的右旋美托咪定，也能缓解苏醒期的躁动，Erdii等[18]也得到了同样的结论。而本研究诱导用0.8 μg/kg 10 min泵入，维持分别应用0.4 μg/(kg·h)和0.2 μg/(kg·h)，同时配伍瑞芬太尼0.3 μg/(kg·min),结果发现麻醉恢复期间，D1和D2组躁动评分和应用血管活性药物的几率明显低于C组，镇静评分效果好，但是D1组苏醒时间明显比其他两组长。相比较而言，维持麻醉中持续泵入0.2 μg/(kg·min)右旋美托咪定,既不影响患者术后的苏醒，又能有效抑制术后麻醉苏醒期的副作用。

综上所述，右旋美托咪定复合瑞芬太尼能够使老年高血压患者在麻醉期间血液动力学更稳定，且不影响患者的呼吸和意识恢复，减少术后躁动的发生，独特的药理作用使其临床应用具有更广阔的前景,但是合理的配伍剂量仍需要研究和探讨。

[1] 李民，张利萍，吴新民.右美托咪啶在临床麻醉中应用的研究进展[J].中国临床药理学杂志，2007，23(5)：466-470.

[2] 刘俊杰，赵俊.现代麻醉学[M].第2版.北京人民卫生出版社,1997:448.

[3] 杨平,彭翔,邓建中,等.腹腔镜结直肠癌手术后早期再手术分析[J].实用医学杂志,2013,29(14):2350-2352.

[4] 张剑明,邓海军,王亚楠,等.腹腔镜结直肠癌根治术后并发症危险因素的回顾性队列研究[J].实用医学杂志,2013,29(14):2359-2361.

[5] 王薇，赵冬.中国老年人高血压的流行病学[J].中华老年医学杂志，2010，24(4)：246-247.

[6] 王庆，王姗娟，杭燕南,等.老年高血压患者围术期动态血压和动态心电图变化的临床研究[J].临床麻醉学杂志，2008，20：464.

[7] Beverly K.A review of the pharmacokinetics and phannaeodynamies of remifentanil[J].Anesth Analg，2009，84：515-519.

[8] 吴新民，叶铁虎，岳云,等.国产注射用盐酸瑞芬太尼有效性和安全性的评价[J].中华麻醉学杂志，2003,23(4)：245-248.

[9] Spina E，Zoccali R.Sertindole pharmacological and clinical profile and role in the treatment of schizophrenia[J].Expeat Opin Drug Metab Toxicol，2008，4(5)：629-638.

[10]Talk P,Chen R,Thomas B,et al.The hemodymamic and adrenergic effects of perioperative dexmedetomidine infusion after vascular surgery[J].Anesth Analg,2010,90(4):834-839.

[11]Chu KS,Wang FY,Hhu HT,et al.The effectiveness of dexmedemidine infusion for sedating oral cancer patients undergoing awake fibreoptic nasal intubation[J].Eur J Anaesthesial,2009,27(1):36-40.

[12]崔学军.右旋美托咪定对老年冠心病上腹部手术心率变异性的影响[J].中国老年学杂志，2011,31(22)：4343-4345.

[13]Massa IM,Mohsen WA,Basha AS,et al.A balanced anesthesia with dexmedetomidine decreases postoperative nausea and vomiting after laparoscopic[J].Saudi Med J,2009,30(12):1537-1541.

[14]廖明峰，王鹏.右旋美托咪定在围手术期的应用进展[J].医药导报,2011,10(30):1324-1327.

[15]宋威.右旋美托咪定的药理和临床研究[J].国外医药(合成药生化药制剂分册)，2009,22(2)：106-107.

[16]朱志华，李龙云，张闻宇.右旋美托咪定对预防开胸手术患者麻醉苏醒期躁动的临床观察[J].中国实验诊断学，2011,15(5)：926-927.

[17]艾春雨，王玲玲，马虹.右旋美托咪定对胸科手术患者麻醉苏醒期的影响[J].中国新药杂志，2012,21(8)：902-904.

[18]Ereil F，Demirbilek S，Begec Z，et al. The effects of dexmedetom idine and fentanyl on emergence characteristics after adenoidectomy in child ren[J]. Anaesth Intensive Care，2009，37(4):571-576.

Clinical observation of colon cancer radical surgery by laparoscopic with dexmedetomidine and remifentanil in elderly hypertensive patients

HAO Jian-li*,HUANG Ze-qing

(Department of Anesthesiology,Tumor Hospital of Liaoning Province,Shenyang 110042,China )

Objective To observe the effects of anesthesia with dexmedetomidine and remifentanil in elderly hypertensive patients undergoing laparoscopic colon resection hemodynamic.Methods 60 cases of laparoscopic colon cancer in elderly hypertensive patients intended to impose radical surgery were randomly divided into dexmedetomidine group 1 (group D1),dexmedetomidine group 2 (group D2),and the control group (group C),20 cases in each group.At 10 min before induction of anesthesia,group D was given dexmedetomidine infusion,0.8 μg/kg,and then group D1,D2respectively was given 0.4 μg/(kg·h) and 0.2 μg/(kg·h) continuous infusion.And the group C was given normal saline at the same time.Conventional induction,sevoflurane,remifentanil and rocuronium were used to maintain anesthesia.The mean arterial pressure and heart rate were recorded at the time that into the chamber (T0),after administration 5 min (T1),intubated immediately (T2),after intubation 1 min (T3),after intubation 5 min (T4),surgical skin incision (T5),the beginning of surgery 30 min (T6),immediate extubation (T7) and after extubation 5 min (T8).When intraoperative blood pressure> 180/100 mmHg,urapidil hydrochloride injection was given,25 mg,when heart rate> 110 bpm,esmolol hydrochloride injection was given,20 mg.The restlessness score,sedation score and recovery time were observed.Results The mean room entrance arterial pressure and heart rate of the three groups had no significant difference (P> 0.05);the mean arterial pressure and heart rate of group D1and D2after administration 5 min,intubated immediately after intubation 1 min,after intubation 5 min,surgical incision,the surgery begins 30 min,5 min after extubation extubation immediate,were significantly lower than those of group C (P<0.05);the mean arterial pressure and heart rate of group C at 5 minutes after extubation remained significantly higher than that of group D (P<0.05);agitation score of group C was significantly higher than that of group D1and group D2(P<0.05);sedation scores of group C were significantly lower than those of group D1and group D2(P<0.05);the recovery time of group D1was significantly higher than that of group D2and group C.Conclusion Dexmedetomidine and remifentanil can reduce colon cancer in elderly hypertensive patients undergoing laparoscopic induction period and the emergence of non-reactive,more stable hemodynamics,0.2 μg/(kg·h)continuous infusion of remifentanil is the ideal choice.

Exmedetomidine;Remifentanil;Laparoscopic colon cancer surgery;Elderly;Hypertensive

2013-09-20

辽宁省肿瘤医院麻醉科，沈阳 110042

*通信作者