缺血性脑血管病全脑血管造影效果分析

陈 赪，郭富强，段霄燕，黄云峰， 仙登沁

缺血性脑血管病全脑血管造影效果分析

陈 赪1，郭富强2，段霄燕1，黄云峰1， 仙登沁1

目的观察缺血性脑血管病患者脑血管造影显示的血管狭窄或闭塞的比率及分布；探讨缺血性脑血管病与侧支循环代偿的关系，为动脉狭窄的诊断和干预提供依据。方法回顾性分析138例经CT或MRI筛选的缺血性脑血管病患者的DSA资料。分析血管狭窄部位、受累血管数目、血管狭窄形态及侧支循环代偿。结果血管造影检测出颅内外血管病变患者102例(73.91%)，共累计血管病变有268处。前循环受累158处，后循环受累93处，锁骨下动脉(SUB)受累17处。102例狭窄或闭塞患者中，脑梗死组与TIA组动脉病变分布差异无统计学意义(P> 0.05)。血管狭窄或闭塞与前循环症状相关65例，占65.66%；与后循环症状相关28例，占71.79%。47例严重狭窄或闭塞患者中有39例出现明显代偿，其中仅前交通开放9例，仅后交通开放13例，前后交通同时开放17例，合并其他代偿途径4例。结论动脉血管病变在缺血性脑血管病中起重要作用。血管狭窄或闭塞与临床症状有密切联系。侧支循环代偿在动脉狭窄或闭塞患者中起着重要作用，其对决定是否进行干预治疗有重要意义。

数字减影；血管造影；缺血性脑血管病；侧支循环代偿

血管病在我国的发病率、病死率、致残率位居第二位，排在肿瘤之后，心血管病之前。缺血性脑梗死最常见类型为动脉粥样硬化性脑梗死，包括动脉-动脉栓塞、脑血栓形成和分水岭梗死，占所有脑梗死的61%，占大动脉缺血性卒中的52%[1]。数字减影脑血管造影技术的发展和普及，可清楚地显示脑动脉管腔狭窄、闭塞及侧支循环代偿情况。为此，笔者回顾性分析了138例缺血性脑血管病患者的DSA结果，对脑血管狭窄的发病特征及狭窄与临床表现的相关性和侧支循环代偿进行了观察，以便为动脉狭窄的诊断和干预提供依据。

1 对象与方法

1.1 对象 收集本科2008-04至2010-10住院的缺血性脑血管病患者,符合1995年第四届全国脑血管病会议拟定的诊断标准[2],头颅CT或MRI排除脑出血,同意行DSA检查患者138例(不包括狭窄但无症状者)。脑梗死患者99例,其中男74例,女25例, 年龄34～78岁,平均(60.4±12.4)岁。短暂脑缺血发作(TIA)39例,其中男23例,女16例, 年龄30～79岁,平均(59.6±12.7)岁。表现为前循环缺血症状者99例，后循环缺血症状者39例。所有患者均行NIHSS评分。

1.2 排除标准 心源性脑栓塞；既往有碘过敏、严重心、肺或肾功能不全不能耐受手术；以脑出血为首发临床表现者；年龄超过80岁。

1.3 方法 全部患者均行主动脉弓和全脑血管造影检查，使用飞利浦数字减影仪(integris Allura)，造影剂选用欧乃派克。采用改良的Seldinger技术穿刺右股动脉，行主动脉弓及全脑血管造影。了解造影血管是否光滑,是否狭窄或造影剂滞留。

1.4 狭窄率的判定标准 动脉狭窄率的计算参照北美症状性颈动脉狭窄试验法(NASCET)[3]，即[1-(最狭窄处直径/狭窄远端正常直径)] ×100%。将结果分为以下5种情况：(1)阴性；(2)轻度狭窄(<49%);(3)中度狭窄(50%～69%);(4)重度狭窄(70%～99%)；(5)闭塞。

1.5 颅内外动脉分区 颅外动脉包括颈总动脉(CCA)、颈内动脉颅外段(E-ICA)、锁骨下动脉(SCA)及椎动脉颅外段(E-VA)；颅内动脉包括颈内动脉颅内段(I-ICA)、大脑前动脉(ACA)、大脑中动脉(MCA)、大脑后动脉(PCA)、椎动脉颅内段和基底动脉(I-VA和BA)。

1.6 侧支血流分级标准 按照美国神经放射介入治疗协会与介入放射协会的技术评价委员会制定的侧支血流分级标准[4]：0级，无可见侧支血流；1级，缓慢部分侧支血流到缺血区域周边；2级，快速部分侧支血流到缺血区域周边及部分缺血区；3级，静脉期可见缓慢但完全的侧支血流分布到缺血区；4级，快速完全的侧支血流分布到全部缺血区。

1.7 统计学处理 采用SPSS 13.0软件包处理数据，两样本率比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 DSA结果 138例中血管阴性表现32例，占23.19%；单纯椎动脉未发育4例，占2.90%；狭窄或闭塞病变102例，占73.91%。有血管病变脑梗死组76例，占脑梗死患者的76.77%；有血管病变TIA组26例，占TIA患者的66.67%。病变患者中有6例伴发动脉瘤，有4例出现锁骨下动脉盗血，有3例考虑为MOYAMOYA病。102例有血管病变的患者共有268处病变。其中126处(47.73%)病变分布在颅内，142处(52.27%)病变分布在颅外。单支血管病变28例(27.45%)，2支或2支以上血管病变74例(72.55%)。血管狭窄情况见表1。

对102例有血管病变患者的病变部位进行χ2检验，脑梗死组与TIA组动脉病变分布没有统计学差异(P>0.05)。

表1 缺血性脑血管病患者血管狭窄程度及病变部位 (支)

2.2 病变血管与临床症状的相关性 138例狭窄或闭塞患者中，表现为前循环缺血症状99例，后循环缺血症状39例，血管狭窄或闭塞与前循环缺血症状相关65例，占65.66%；血管狭窄或闭塞与后循环缺血症状相关28例，占71.79%。前、后循环缺血症状分布比较差异无 统计学意义(P>0.05)。

2.3 重度狭窄或闭塞的侧支循环代偿 重度狭窄或闭塞的50例中共46处重度狭窄，25处闭塞。有3例特殊的血管代偿，考虑Moyamoya病。另外47例重度狭窄或闭塞(包括脑梗死38例，TIA患者9例)中有39例出现明显代偿，其中仅前交通开放9例(23.08%)，仅后交通开放13例(33.33%)，前后交通同时开放17例(43.59%)，合并其他代偿途径4例。38例脑梗死NIHSS评分最高11分，最低0分(表2)。

表2 脑梗死侧支循环代偿的NIHSS评分情况 (例数)

3 讨 论

脑动脉粥样硬化与狭窄继发的血流动力学改变所致供血区低灌注、粥样硬化斑块破裂或脱落的栓子所致动脉栓塞均已被证实是缺血性卒中的主要发病机制。脑血管造影仍然是诊断动脉狭窄的金标准，也是介入治疗术前最终的评价标准[5]。

3.1 动脉粥样硬化性血管病变与缺血性脑血管病密切相关 本组138例中检测出动脉粥样硬化性血管病变102例，共有268处血管病变，其中126处病变分布在颅内，142处病变分布在颅外。目前对于国人缺血性脑血管病患者的颅内、外血管病变的分布情况尚没有一个明确的标准。本试验脑梗死组与TIA组动脉病变分布无显著差异。试验中32例未检测出血管病变，推测可能的原因为：(1)有不稳定性动脉粥样硬化斑块，但无明显狭窄；(2)闭塞的血管已自然再通；(3)血管痉挛；(4)细小血管受损而常规造影无法显示；(5)主动脉病变；(6)隐匿性心脏病变。

3.2 动脉严重狭窄引起血流动力学异常而出现临床症状 有大样本研究表明,颈动脉狭窄同侧脑梗死的发病率高达90%～95%[6，7]。对于症状侧不存在动脉病变但其他部位存在病变的患者，可能与动脉血流的重新分布有关。前、后循环缺血症状分布明显差异。说明缺血性脑血管病的发生与动脉狭窄密切相关，同时血管狭窄或闭塞还不能完全解释患者的所有临床症状，DSA还不能完全替代其他血管方面的检查。比如，在判断斑块的性质和稳定性方面，DSA目前尚不能完全代替颈动脉彩超。

3.3 侧支循环的代偿作用 脑血管侧支循环代偿在缺血性脑血管病的临床表现中起着重要作用，特别是前、后交通动脉所组成的Willis环对脑部血流动力学有重要影响。47例严重狭窄或闭塞患者中，39例出现Willis环血管代偿。Fabrizio等[8]认为，没有侧支循环的患者，每年同侧发生卒中的概率为32.7%，在有一条侧支循环时概率为17.5%，有两条的概率为2.7%。动脉严重狭窄或闭塞后其临床表现有很大可变性， 47例DSA显示动脉严重狭窄或闭塞但均未出现严重瘫痪或功能障碍， NIHSS评分最高仅有11分。说明侧支循环的开放和建立，在避免神经功能障碍的出现时起了重要作用。动脉狭窄或闭塞代偿主要通过前交通动脉(ACOA)、后交通动脉(PCOA)、眼动脉(OA)等形成侧支循环。前交通动脉使双侧颈内动脉交通，被认为是主要的代偿血管。而单纯PC0A代偿往往提示ACOA未开放，对侧血流代偿不良，病变ICA远端灌注压难以保证[9]。47例中有26例出现ACOA开放，发生率为55.32%。与文献[6]相符。郑宇等[10]研究表明，ACOA开放的患者，卒中及TIA发生的可能性相对减少。对于严重狭窄患者，脑缺血的发生与ACOA的功能密切相关[11]。本实验观察显示出现前交通动脉代偿的患者动脉狭窄可能很重，但临床表现可能很轻。PCOA代偿在侧支循环中所起作用仅次于ACOA。有报道认为单侧颈动脉严重狭窄或闭塞患者中，同侧PCOA开放率为36%～59%[8]。尽管ACOA为主要代偿血管，而PCOA作为次一级代偿血管，作用相对较弱，仍能有效代偿，患者临床症状也可能较轻。有研究显示，颈动脉系统中-重度狭窄所致分水岭梗死的患者，PCOA或ACOA开放是数量明显少于没有分水岭梗死的患者[12]。47例中，有17例患者出现ACOA和PCOA同时开放。拥有前、后交通动脉侧支循环的患者，脑血流动力学情况明显好于仅有其中一支的患者[13]。Willis环是一级代偿途径，且最为重要，若这种代偿不充分，将导致低灌注出现，则会导致颅内缺血事件发生[14]。

本组47例中有4例合并较少见的次级侧支代偿途径。2例出现后胼周动脉向前循环部分代偿, 侧支血流分级1级，说明次级侧支血流代偿是对Willis环代偿的一种补充。严重狭窄或闭塞患者中发现3例特殊血管代偿，考虑Moyamoya病。4例合并锁骨下动脉盗血综合征。47例中有8例未出现明显侧支循环代偿但临床症状仍较轻，考虑可能与其他代偿途径有关：(1)新血管形成；(2)脑血管自动调节；(3)血管斑块相对稳定而不易破溃，减少了动脉-动脉的栓塞。

目前动脉狭窄或闭塞有多种治疗干预方法，无论选择哪一种都应当对颅内外血管的代偿途径有充分的认识，侧支循环代偿的研究对于缺血性脑血管病患者诊断及治疗起着重要作用。

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(2013-07-15收稿 2013-09-20修回)

(责任编辑 郭 青)

Cerebralangrographyanalysisof138patientswithischemiccerebrovasculardisease

CHEN Cheng1，GUO Fuqiang2，DUAN Xiaoyan1，HUANG Yunfeng1，and XIAN Dengqing1.
1. Department of Neurology，Chengdu Hospital of Sichuan Provincial Corps, The Chinese People’s Armed Police Forces，Chengdu 610041，China；2. People’s Hospital of Sichuan Province，Chengdu 610072，China

ObjectiveTo evaluate the frequency and localization of the involved arteries in ischemic cerebrovascular disease by cerebral vascular angiography; to study the relationship between collateral circulation and ischemic cerebrovascular disease.MethodsThe DSA of 138 patients with ischemic cerebrovascular disease recruited by CT or MRI scan were reviewed. The degree of stenosis，the localization, numbers of the arteries involved, the morphology of artery stenosis and compensatory collateral circulation were assessed.ResultsThere were 102 patients with extracrania1 and/or intracrania1 arteries damage and 268 lesions involved in which the carotid arteries were damaged. 158 lesions involved in anterior circulation, 93 lesions involved in posterior circulation, 17 lesions with SCA. Distribution of lesions was not significantly different between cerebral infarction and TIA. Vascular stenosis or occlusion associated with anterior circulation symptoms were exhibited in 65 cases(65.66%), those with posterior circulation symptoms were in 28 cases(71.79%). There were 47 patients who suffered severe stenosis or occlusion, 39 patients had collateral circulation. 9 had only ACOA open, 13 had only PCOA open, 17 had ACOA and PCOA open, 4 had other collateral circulation.ConclusionsArteral lesions plays an important role in ischemic cerebrovascular disease. Arterial stenosis or occlusion have important relations with clinical symptoms. Collateral circulation plays an important role in patients with arterial stenosis or occlusion, and guides the treatment.

digital substraction； angiography； ischemic cerebrovascular disease； collateral circulation

陈 赪，硕士，主治医师，E-mail：2513660463@qq.com

1. 610041，武警四川总队成都医院神经内科；2.610072成都，四川省人民医院

R743.3；R814.4