静脉镇静联合纤维支气管镜吸痰治疗慢性阻塞性肺疾病急性加重

吴苏武 赵淑灿 郭湖坤 李智业 王蓓 陈伟宏 陈纪平

静脉镇静联合纤维支气管镜吸痰治疗慢性阻塞性肺疾病急性加重

吴苏武 赵淑灿 郭湖坤 李智业 王蓓 陈伟宏 陈纪平

目的 探讨静脉镇静对改善慢性阻塞性肺疾病(COPD)急性加重期( AECOPD) 躁动患者纤维支气管镜(纤支镜)吸痰治疗效果的影响。方法 67例伴有躁动的 AECOPD患者随机分为观察组34例和对照组33例, 观察组给予静脉镇静治疗, 目标Ramsay评分为2, 两组其他治疗相同。结果 观察组 、对照组的气管插管率分别为23.5%和69.7% , 两组气管插管率比较差异有统计学意义(P＜0.01) ；观察组住ICU 时间、住院时间分别为(7± 5) d、( 11± 7) d, 对照组住ICU 时间、住院时间分别为(11± 6) d、( 15± 8) d, 观察组的住ICU 时间及住院时间均比对照组明显缩短(P＜0.05) 。治疗后28 d, 观察组、对照组分别有2例、10例患者死亡, 病死率分别为5.9%、30.3%;病死率明显低于对照组(P＜0.01) 。结论静脉镇静可以提高 AECOPD伴躁动患者治疗成功率, 减少气管插管率, 降低患者病死率, 改善患者预后。

静脉；镇静；纤支镜；慢性阻塞性肺疾病；急性加重期；预后

随着社会的进步, 环境污染问题越来越严重, 慢性阻塞性肺疾病(COPD)的发病率及死亡率也逐年增高, 已经成为世界范围内广泛关注的公共卫生问题, 有害气体或有害颗粒介导的气道炎症在的发病中起了重要作用［1］。患者可能由于各种原因导致该病的急性发作, 其中最常见的原因为感染,当患者急性发作时, 患者咳痰, 喘等症状明显加重, 同时可伴有相关炎症反应, 如发热等, 这时需要对患者的基础常规用药进行调整, 尽快排出痰液, 恢复气道通畅, 改善肺功能是治疗急性发作期的关键, 但常规的抗感染, 解除呼吸道痉挛, 止咳祛痰等对症支持治疗对急性发作期的患者疗效不明显, 近年来纤维支气管镜的适用范围越来越广泛, 有学者认为纤维支气管镜在治疗COPD 疾病中具有一定的实用意义 ,但既往纤支镜检查、治疗多应用口服药物, 患者依从性较差。本研究对AECOPD 躁动患者进行纤支镜治疗时应用静脉镇静, 取得理想效果, 现将结果汇报如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2011 年1月～2013年6月期间在本院ICU住院的67例 AECOPD并躁动患者, 其中男性患者45 例,女性患者22 例, 年龄 36～86岁, 中位年龄66岁。 纳入标准:患者表现出下列症状: 咳白色黏液痰或脓痰; 听诊有哮鸣音;线胸片提示肺不张或肺部浸润影;躁动Ramsay 评分1 分。排除标准: ①呼吸、心跳骤停; ②需即刻气管插管; ③心源性休克, 收缩压<90 mm Hg; ④急慢性气道阻塞; ⑤慢性肾衰竭; ⑥昏迷( GCS<8分) ; ⑦有误吸病史或误吸风险高。按照随机数字表法, 对入组患者进行分组, 分为观察组34例和对照组33例, 两组患者在年龄、性别、病程长短等方面比较差异无统计学意义, 具有可比性。

1.2治疗方法 对两组患者均常规给与抗生素减轻气道炎症止咳化痰等治疗, 同时给予1～2 次/d纤维支气管镜下肺部吸痰及局部注射药物治疗, 呼吸频率>35次和/或SPO2<90%的应用无创正压通气, 观察组和治疗组分别有8例和7例须无创正压通气治疗, 两组比较差异无统计学意义。纤维支气管镜操作严格按照操作说明进行, 操作在心电监护及血氧饱和度检测下进行, 留取痰液送检吸痰结束后, 将抗生素溶液注入病灶处, 在药敏结果报告之前, 可经验性用药,药敏结果回报后, 根据药敏结果选择抗生素。镇静方案：观察组早期给予静脉镇静治疗, 目标为轻度镇静, Ramsay 躁动镇静评分达到2 分水平, 给药方式及剂量由ICU 医师参考表1决定。医护定期评价镇静水平, 按镇静目标调整用药, 不再躁动则不予镇静剂。对照组于纤支镜治疗前予安定5 mg镇静。3 d、7 d、28 d后观察治疗效果 。

表1镇静治疗用药方案

1.3观察内容 观察两组患者预后情况, 比较两组患者气管插管率、住ICU 时间、住院时间、28 d 病死率, 记录镇静相关并发症。

1.4统计学方法 使用SPSS 9.0统计软件包处理数据。计量资料以均数±标准差表示, 两组间的采用配对t检验; 计数资料采用χ2检验, 以P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

治疗过程中, 观察组须行气管插管8例( 23.5%) , 其中7例是由于血气指标恶化, 1 例昏迷不能咳痰; 对照组须行气管插管23 例( 69.7%) , 两组气管插管率比较差异有统计学意义(P＜0.01) 。无患者呼吸抑制, 出现低血压4例(11.8%), 适当补液后纠正。镇静不足2例( 5.9%) , 镇静超过Ramsay 评分2 分3 例( 8.8%) , 经调整均达镇静目标。观察组住ICU 时间、住院时间分别为(7± 5) d、( 11± 7) d, 对照组住ICU 时间、住院时间分别为(11± 6) d、( 15± 8) d, 观察组的住ICU时间及住院时间均比对照组明显缩短(P＜0.05) 。治疗后28 d,观察组、对照组分别有2例、10例患者死亡, 病死率分别为5.9%、30.3%;观察组病死率明显低于对照组(P＜0.01) 。

3 讨论

在ICU 中, 大约70% 患者存在焦虑和躁动, 因缺氧以及肺性脑病呼吸衰竭入住ICU 患者躁动更为普遍。AECOPD躁动的主要发病机制是高碳酸血症和低氧血症所引起的一系列病理生理改变, 导致神经精神功能障碍［2］。因此, 降低血二氧化碳分压和提高血氧含量是治疗的关键。肺部感染是AECOPD最常见的诱因, 而痰液引流、呼吸道通畅是治疗成功与否的关健因素之一, 患者常常有较多的分泌物且难以排出, 粘稠的分泌物常常是机械通气的指征, 也是影响肺部感染的重要因素［3］。针对这一特点, 作者主动地应用经纤支镜吸痰, 一方面了解气道的情况, 同时取深部分泌物行细菌培养和药敏试验, 使临床能合理、正确地使用抗生素;另一方面,定时清除呼吸道分泌物, 对保持呼吸道通畅、控制肺感染、减少机械通气时间等有重要意义［1］。但临床医师由于担心镇静药物的呼吸抑制、舌后坠、CO2潴留、低血压等并发症以及由此可能出现的医疗纠纷, 很少给予镇静治疗。本研究结果提示, 早期应用轻度镇静消除患者躁动和恐惧, 可改善患者依从性, 提高纤支镜治疗成功率, 对照组因患者躁动多数难以配合纤支镜治疗, 很多病例治疗被迫中断。以Ramsay评分2 分轻度镇静为目标, 可避免严重不良反应, 提高了呼吸衰竭伴躁动患者的抢救成功率, 改善预后, 因采取的是轻度镇静, 且医护严密观察, 避免过度镇静呼吸抑制, 虽出现低血压4例, 但适当补液后能纠正。医院内感染特别是呼吸机相关性肺炎降低, 是病死率下降的主要原因。本研究显示观察组28 d 病死率为5.9%, 明显低于对照组30.3%。结果提示轻度镇静不仅提高治疗成功率, 还能有效减少患者病死率,这可能与镇静后提高患者纤支镜治疗的依从性, 并能降低患者氧耗、减少炎性介质释放, 消除了上呼吸道和胃腔内定植菌的误吸等有创通气发生医院内感染的机制有关［4,5］。

综上所述, 早期实施Ramsay 评分为2 的轻度目标镇静,结合纤支镜治疗, 可以提高AECOPD 伴躁动患者治疗成功率,减少气管插管率, 降低患者病死率, 改善患者预后。

［1］ 中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组.慢性阻塞性肺疾病诊治指南( 2007 年修订版) .中华内科杂志, 2007,46(3): 254-261.

［2］ 罗慰慈.现代呼吸病学.北京:人民军医出版社, 1997:685-713.

［3］ Wood K E, Flaten A L, Backes W J.Inspirated secretions: a lifethreatening complication of prolonged noninvasive ventilation.Respir Care, 2000, 45(5):491-493.

［4］ 李坚,张德厚,孙丽萍,等.无创正压通气救治慢性阻塞性肺疾病呼吸衰竭后期失败的相关因素分析.中国呼吸与危重监护杂志, 2003,2(2)100-103.

［5］ 徐思成,黄亦芬,王惠妩,等.无创正压通气治疗重症慢性阻塞性肺疾病呼吸衰竭患者疗效影响因素探讨.中国呼吸与危重监护杂志, 2002,1(3):167-169.

Intravenous sedation combined fiberoptic bronchoscopic sputum aspiration therapy in acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease

WU Su-wu, ZHAO Shu-can, GUO Hu-kun, et al

Department of Critical Care Medicine, Shantou Central Hospital, Shantou 515031, China

ObjectiveTo explore the value of intravenous sedation combined fiberoptic bronchoscopic sputum aspiration in the treatment of acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease (AECOPD) patients with restlessness.Methods67 cases of AECOPD patients with restlessness were randomly divided into observation group (n=34) and control group (n=33).The observation group was given intravenous sedation ,with target Ramsay score of 2 .other treatments were same.ResultsThe endotracheal intubation rate of the observation group and the control group were 23.5% and 69.7% respectively.there was statistically significant difference between the two groups (P<0 01) .The ICU stay and hospital stay of the observation group were (7±5) ds, (11±7) ds, and (11±6) ds, (15±8) ds for the control group.The front group was significantly shorter than the latter group on ICU stay and hospital stay (P<0.05).After treatment for 28 ds, 2 cases of the observation group died and 10 cases died in the control group , the mortality was 5.9% , 30.3% respectively.the mortality of the observation group was significantly lower than the control group (P<0.01).ConclusionFor the AECOPD patients with restlessness, intravenous sedation may improve the treatment success rate, reduce the endotracheal intubation rate and the mortality , and improve their outcomes.

Intravenous sedation；Bronchoscopy ；Chronic obstructive pulmonary disease；Acute exacerbation ；Prognosis

515031 汕头市中心医院重症医学科