2013年美国心脏病基金会/美国心脏病学会心力衰竭管理指南介绍和解读

杨玉青 卢新政 黄峻

( 南京医科大附属第一人民医院心内科，江苏南京210029)

2013年6月，美国心脏病学会基金会/美国心脏病学会(ACCF/AHA)更新了心力衰竭(心衰)的管理指南，该指南强调了指南指导的药物治疗(GDMT)的重要性，并对心衰的诊断、评估、治疗、护理等方面做了修改，要求医疗活动应根据患者的具体生活、医疗环境进行，并积极指导患者参与心衰的治疗和随访。本文介绍指南的主要内容。

1 基本概念

(1)心衰与充血性心衰:心衰的诊断是基于病史、体检等作出的临床诊断，部分患者虽仅有活动耐量受限，并无夜间呼吸困难、下肢水肿等循环异常，检查可已有明显心功能下降。因此，使用心衰一词描述此类疾病优于充血性心衰。

(2)急性失代偿性心衰:对住院治疗的心衰患者，根据其病情变化描述为急性心衰、急性心衰综合征、急性失代偿性心衰等术语，目前主要使用后者，尽管仍不能良好地区分新发的急性心衰与慢性心衰急性发作。

(3)心肌病合并左心室功能障碍:主要指引起心衰发生发展的结构及功能异常，并不等同于心衰。

(4)射血分数(EF)下降与心衰:EF 是心衰分级、临床诊疗的重要依据，并非所有心衰患者均会出现EF下降。心肌收缩/舒张功能异常时，患者虽有明显心衰症状，EF 可能在正常范围，故将心衰分为EF 正常的心衰(HFpEF)和EF 降低的心衰(HFrEF)。

2 诱因与病因

心衰的主要诱因包括高血压、糖尿病、代谢综合征及动脉粥样硬化病等。长期血压升高，尤其舒张压升高是引起心衰的重要危险因素，有效控制血压使心衰风险降低一半左右。糖尿病显著增加非结构性心脏病患者的心衰风险，并影响其预后。代谢综合征主要包括腹型肥胖、三酰甘油血症或低密度脂蛋白升高、高血压、空腹血糖升高中的任意三项，有效调节代谢功能可显著降低心衰风险。动脉粥样硬化病引起的全身血管包括冠状动脉病变增加心衰风险。

近年随生活方式改变，代谢异常、肿瘤的发病率增高，心衰的病因学发生改变。下列疾病明显增加，包括:(1)扩张型心肌病;(2)遗传性心肌病，目前发现，特发性扩张型心肌病多有遗传性家族史;(3)内分泌代谢异常心肌病，如肥胖、糖尿病及其药物不良反应，甲状腺功能亢进，生长激素分泌异常(巨人症);(4)中毒性心肌病，包括酒精、可卡因、抗肿瘤药物等;(5)室上性或室性心动过速引起的心肌病;(6)心肌炎及感染引起的心肌病变，如艾滋病、Chagas 氏病;(7)非感染性炎症引起的心肌病如过敏性心肌炎、结缔组织病;(8)围产期心肌病，主要与血流动力学、免疫因素有关，在发病6 个月内治疗，其预后多数较好;(9)压力性心肌病，多发于绝经期前后妇女，多表现为类似急性冠状动脉综合征症状，一过性心肌酶谱增高，与精神因素或压力负荷过高有关;(10)特殊病因如铁超载引起的心肌病、心肌淀粉样变性、心脏结节病等。

3 诊断与评估

根据EF 水平分为HFpEF 和HFrEF。后者是指EF≤40%的心功能异常患者。前者诊断较为困难。老年女性、高血压、糖尿病、高血脂、冠心病、肥胖者易患此病，并有逐年增加趋势。HFpEF 诊断标准包括:(1)具有心衰症状和体征;(2)左室射血分数(LVEF)正常;(3)心脏超声、心导管检查提示左室舒张功能异常。心衰的分级仍沿用ACCF/AHA 和NYHA 标准。对心衰患者应进行充分评估，包括以下几方面。

3.1 病史

寻找引起心衰发生发展的病因、家族史。根据颈静脉怒张、下肢水肿、端坐呼吸等体征，评估血容量是否正常，并进行心功能分级，选择合理的治疗措施。

3.2 实验室检查

(1)血浆脑利钠肽(BNP/NT-proBNP):水平低于正常有助于排除心衰;但其水平升高并不能确诊心衰，需排除其他心脏病变如心肌炎、心房颤动、心脏电复律后，以及其他心外因素如年龄、肾功能衰竭、肺部疾病等。BNP/NT-proBNP 与心衰的预后显著相关，随慢性心衰治疗逐渐降低，经积极治疗后浓度仍维持较高水平者，住院率及病死率显著增加，故可广泛用于判断心衰的进展和预后。

(2)肌钙蛋白:心衰患者即使无明显心肌损伤或冠心病史，仍有肌钙蛋白异常，考虑存在进行性心肌损伤和凋亡。慢性心衰患者出现肌钙蛋白异常，常与循环障碍、进行性左室功能障碍有关。急性心衰患者外周肌钙蛋白水平升高与预后密切相关，可作为治疗效果的监测指标。鉴于急性冠状动脉综合征、肌钙蛋白及心衰之间密切相关，建议急性失代偿性心衰患者应常规检测肌钙蛋白。

(3)生物标志物:如炎症因子、心肌重构因子如心肌纤维化标志物、白介素-1 受体家族成员(可溶性ST2)和半乳糖凝集素-3 水平升高，常提示心衰恶化。此外，肾脏损伤的标志物也可作为心衰的预后评估因子。

(4)其他常规检查:对疑有心衰的患者应行常规检查，如血常规、尿常规、电解质、心电图、X 线胸片、心脏超声等，有助于了解心脏大小、功能及肺部充血状况;对特殊病因者如获得性免疫缺陷综合征、风湿性心脏病、嗜铬细胞瘤等，应特殊检查。并在患者病情变化、更改治疗措施、植入心脏辅助装置前，了解心功能情况。心脏超声比较直观地反映病变部位、瓣膜及心包疾病，可动态观察室壁运动张力、计算心腔大小、心室容量、室壁厚度及LVEF 等。对疑有冠心病而无心绞痛患者，可行非侵入性冠状血管检查。放射性核素心室显像和核磁共振成像有助于评估左室容量及功能、心肌梗死范围。在无临床症状、治疗无改变情况下，不宜反复检查左室功能。

(5)侵入性检查:伴呼吸困难患者要检测肺动脉压力。血流动力学不稳定心衰患者，可行有创血流动力学监测。心肌缺血者需行冠状动脉造影术。在不影响治疗的情况下，为明确特殊病因，可行心内膜活检。不推荐在血流动力学稳定条件下作有创血流动力学监测，心肌内膜活检不作为心衰常规检查。

4 治疗

4.1 GDMT 方案

心衰治疗仍根据ACCF/AHA 的阶段划分(或分期)，主要按GDMT 方案进行。

阶段A:主要是针对心衰病因/诱因治疗，包括改善生活方式，控制高血压、高血脂、血糖异常及体质量，戒烟、戒酒，积极治疗心房颤动，停用心脏毒性药物等。不要求常规监测血浆利钠肽水平。

阶段B:由于存在心肌结构损伤，如心肌梗死、心肌重构等，治疗主要针对心肌损伤的病因学，阻滞进一步心肌重构及损伤，预防出现心衰症状。可使用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)、β 受体阻滞剂、他汀类药物，必要时考虑行冠状动脉血运重建术、心脏瓣膜置换术、埋藏式心脏除颤器(ICD)植入术。

阶段C:患者已有明显心脏损害及心衰体征。(1)HFpEF:主要改善症状，提高生活质量，降低病死率及住院率，并根据其并发症选择合适的治疗方案。利尿剂有利于减轻容量负荷。必要时行冠状动脉血运重建术或心脏瓣膜置换术。(2)HFrEF:主要控制症状，按GDMT 方案(图1)，降低病死率和住院率。常规使用利尿剂、ACEI/ARB、β 受体阻滞剂、醛固酮拮抗剂，并根据病情恰当使用肼屈嗪/硝酸异山梨酯、地高辛等，如有必要植入心脏同步化治疗(CRT)、ICD 或手术治疗。

阶段D:首先明确诊断，排除干扰因素。治疗目的主要是提高终末期心衰患者的生存质量，减少住院次数，控制临床症状。该阶段心衰患者药物疗效较差，等待心脏移植或药物治疗无效者，可短期使用正性肌力药物，增加心排血量，改善症状，必要时植入ICD，甚至循环支持治疗。

图1 阶段C 的HFpEF 患者“指南指导的药物治疗”

4.2 改善生活方式

(1)限水:阶段D 尤其伴低钠血症患者，摄入水量限在1.5 ～2 L/d，以减轻循环充血。(2)限钠:部分患者限钠后加重心衰症状，可能由于患者体内钠平衡已改变，目前尚无明确限钠标准。建议阶段A、B 患者应限钠盐摄入＜1 500 mg/d，阶段C、D 患者＜3 g/d。(3)控制体重:建议阶段C 患者将体质量指数(BMI)控制在30 ～35 kg/m2，BMI 过低可能因心衰恶病质所致，提示预后不良。肥胖患者的预后较差，减肥药曲美可致心肌损伤，应禁用。

4.3 药物治疗

(1)利尿剂很少单独使用，常与ACEI/ARB、β 受体阻滞剂合用。从小剂量开始，逐渐增加剂量，随着病情变化调整用量。(2)ACEI 适用于所有HFrEF 患者，通常与β 受体阻滞剂合用，从小剂量开始逐渐增至靶剂量，不应突然停药。(3)ARB 是ACEI 的替代药物，用于ACEI 不能耐受或疗效不佳时。ARB 可与ACEI、β 受体阻滞剂3 药合用，但不能与ACEI、β 受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂4 药合用。ACEI/ARB 合用时，注意是否有血管性水肿，病情稳定患者在达靶剂量前应合用β 受体阻滞剂，降低用药量，减少不良反应。(4)醛固酮拮抗剂主要用于心功能Ⅱ～Ⅳ级、LVEF ＜35%的患者，或者LVEF ＜40%的急性心肌梗死患者，禁用于血肌酐＞2.5 mg/dL(男)/2.0 mg/dL(女)，血钾＞5.0 mmol/L 的患者;ACEI、ARB、醛固酮拮抗剂使用时均需监测电解质、肌酐水平;(5)β 受体阻滞剂一旦确诊为HFrEF 就应开始小剂量使用，逐渐增至靶剂量，不可突然停药，即便患者存在反应性呼吸道疾病和无症状的心动过缓也可谨慎使用，如症状持续时应停用。水肿患者应合用利尿剂，不可单独使用。治疗过程中出现心动过缓，无症状不予处理，但出现头晕、第二～第三度房室传导阻滞，应减少用量。出现低血压，可错开ACEI 和醛固酮拮抗剂的使用时间，或减少利尿剂剂量，其不良反应并非停用该药指征。(6)肼屈嗪和硝酸异山梨酯主要用于心功能Ⅲ～Ⅳ级的非洲裔美国人及不能耐受ACEI/ARB 者，在未用肾素-血管紧张素-醛固酮系统拮抗剂之前不建议使用此药;(7)地高辛对病死率无明显影响，但HFrEF 患者经GDMT 治疗后症状仍持续存在，或尚未对GDMT有反应，可使用地高辛，以改善心衰症状;(8)抗凝剂适用于伴有心房颤动及有心源性栓塞风险患者，无栓塞风险患者则不推荐使用;(9)他汀类不推荐用于阶段C 患者。不过，阶段B 有心肌梗死病史的患者可以给予，以降低心血管事件的发生率;(10)Ω-3 脂肪酸对心功能Ⅱ～Ⅳ级HFrEF/HFpEF 患者可以酌情使用;(11)正性肌力药主要短期用于严重收缩功能障碍的阶段D 患者，以维持心排血量，保证重要脏器的血供;但不推荐长期使用;(12)不推荐使用药物有:营养补充剂、激素替代疗法(除非该激素缺乏)、抗心律失常药、钙通道阻滞剂、非甾体类抗炎剂、噻唑烷二酮类等。

4.4 植入装置治疗

ICD 适应证:急性心肌梗死40 d 以后、心功能NYHAⅡ～Ⅲ级、LVEF≤35%、已接受GDMT 治疗方案、期待生存1年以上的HFrEF 患者。CRT 适应证:LVEF ≤35%、心功能NYHAⅡ～Ⅲ级、或者门诊Ⅳ级、完全性左束支传导阻滞(LBBB)、或QRS 时限≥150 ms、接受GDMT 治疗的HFrEF 患者。对于心功能NYHAⅠ～Ⅱ级、非LBBB、QRS ＜150 ms，以及生存期＜1年者不宜使用。终末期心衰患者使用机械辅助循环，以等待心脏移植时机。

4.5 手术及介入治疗

冠状动脉血运重建术包括冠状动脉搭桥术及介入术，适用于左主干狭窄＞50%、伴心绞痛、GDMT 治疗无效的心衰患者。主动脉瓣膜狭窄考虑行主动脉瓣置换术，失去外科手术机会时行介入治疗;左室室壁瘤患者考虑行左室重建术。

4.6 心衰的合并症及其治疗

心衰合并心房颤动，主要治疗原则包括抗凝、控制心室率及恢复窦性心律。贫血降低心衰患者的运动能力和生存质量，增加其住院及死亡风险，可试用促红细胞生成素治疗。合并抑郁症者应予抗抑郁治疗。其他合并症如高血压、高血脂、糖尿病、关节炎、慢性肾功能不全等，尚无明确治疗方案。

4.7 急性失代偿性心衰

引起此种心衰原因众多，如不恰当停用治疗药物、急性心肌梗死、恶性高血压、恶性心律失常、肺栓塞、不当使用损伤心功能药物等。其治疗主要依据GDMT 方案，并注意以下几点:(1)β 受体阻滞剂应在循环稳定、成功停用静脉利尿剂、血管扩张剂、正性肌力药后小剂量开始使用。(2)利尿剂需严格根据液体出入量、肾功能、心功能调整剂量，必要时可联用利尿剂;利尿剂效果不佳，可加用小剂量多巴胺增加肾血流量，增强利尿效果。(3)经GDMT 治疗后仍存在高血容量低血钠者，建议使用血管加压素拮抗剂剂托伐普坦。(4)根据病情适当采用抗凝治疗，以预防静脉血栓形成。(5)透析治疗主要用于严重容量超负荷、对药物治疗无效的充血性水肿，以减少神经内分泌激素水平，增加利尿剂敏感性。对于合并心肾综合征患者，透析效果欠佳。(6)肠外营养治疗有助于急性失代偿性心衰的治疗。

5 护理与康复

所有心衰患者均应有明确而详细的护理计划，与患者作良好沟通。按照心血管疾病二级预防要求，适当调整饮食和体育活动，有助于实施GDMT 和治疗合并症。

［1］Yancy CW，Jessup M，Bozkurt B，et al.2013 ACCF/AHA guideline for the management of heart failure:a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines［J］.J Am Coll Cardiol，2013，62(16):e147-239.