股骨转子间粉碎骨折小转子复位与未复位对发生髋内翻影响的临床研究

王国胜， 曹 力

(新疆医科大学第一附属医院关节外科， 乌鲁木齐 830054)

股骨转子间骨折系指股骨颈基底至小转子水平以上部位所发生的骨折，多见于老年人，近年来随着交通事故的增多，发病年龄呈年轻化趋势。临床上以往多采取保守治疗，但临床疗效不能令人满意，Apel等[1]报道保守治疗股骨转子间骨折，髋内翻畸形的发生率可达40%～50%，由于患者卧床时间长，易发生呼吸系统疾病、肺栓塞、褥疮、泌尿系统感染等并发症。随着现代医学技术的发展和新型内固定技术的出现，目前对于股骨转子间骨折的治疗方法主要以动力髋螺钉(DHS)内固定技术为主 。本研究在DHS内固定的基础之上比较小转子复位与未复位对髋内翻发生率的影响，以期为临床治疗提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2009年6月-2012年2月在新疆医科大学第一附属医院关节外科就诊的53例患者，6例患者失访，资料完整的47例患者中男性21例，女性26例， Evans 分型Ⅲ型23例，Ⅳ型18例，V型6例；患者年龄65～83岁，平均74.6岁。交通伤及坠落伤12例，摔伤35例。X 线片显示股骨粗隆间清晰的不规则骨折线，骨折呈粉碎性，颈干角变小，骨折块移位，所有患者均为新鲜骨折，均为闭合性损伤。将47例患者随机分为两组：小转子复位组患者19例，年龄<70岁5例，70～80岁11例，>80岁3例；Evans分型：Ⅲ期13例，Ⅳ型11例，V型2例。小转子未复位组患者28例，年龄<70岁7例，70～80岁17例，>80岁的4例； Evans分型：Ⅲ期10例，Ⅳ型7例，V型4例，两组患者年龄、分型差异无统计学意义，具有可比性。

1.2 手术方法

小转子未复位组手术过程：患者取仰卧位，臀部可根据情况适度抬高，常规消毒铺单，复位时患者的体位最好是中立位或稍内旋位，通过C臂机观察骨折部位的复位情况，从不同角度观察特别是注意内侧小转子的复位情况，在髋关节外侧沿大转子顶点做一长约15 cm纵向切口，依次切开皮肤、皮下组织和筋膜，钝性剥离肌肉，使大转子和股骨上段充分地显露。复位骨折端，于大转子处植入2～3枚克氏针至股骨头内临时固定骨折端，C臂机透视下见骨折复位良好后，在股骨外侧部位放置1个135°的导向器，导向器必须要与外侧的皮质水平一致，在导向器导引下于大转子下方1.5 cm处植入1枚克氏针至股骨头软骨下骨，当达到满意位置后，用同样规格的克氏针作参照来测量克氏针的进入长度，选用带刻度的空心钻头沿克氏针的方向钻孔、攻丝，最后拧入股骨颈主螺钉，拔出克氏针，放入钢板，保证钢板和骨皮质紧密相贴，用螺钉把钢板与股骨干固定，再用C臂机检查，确定准确无误后用大量的生理盐水进行冲洗，放入引流管引出渗出物，依次缝合切口。复位组手术过程同未复位组，DHS钢板固定后患肢要放松牵引，在髋关节保持屈曲、外旋的状态复位小转子，在钢丝导入器导引下将钢丝穿过髂腰肌并环绕股骨干拉紧打结，同时还可联合1枚克氏针固定小转子，在C臂机及术者触摸下确定位置准确后使用皮质骨螺丝钉穿DHS钢板钉孔或在股骨前外侧绕过DHS钢板固定内后侧的小转子骨折块，最后抽出钢丝并拔出克氏针，见图1、2。

1.3 术后处理

术后给予常规心电监护24 h，对于身体较虚弱的患者，由于抵抗能力不足，可给予适度抗生素预防感染，同时为预防血栓可给予抗凝治疗，确保患者生命体征的正常。无论复位与未复位患者都给予静脉抗生素1～3 d，术后1～2 d要清洁换药1次，保持切口的干燥，一般术后拔除引流管多在3 d以内，若持续引流过多可适度延长。主要观察指标有血压、心率、呼吸频率等。引流期间注意观察引流是否通畅和引流量的变化，拔除切口引流管要根据患者的引流情况来定，一般1～2 d，如果引流量较多可适度延长拔除时间，待24 h引流量<50 mL方可拔管。14 d左右拆除缝线。患者卧床期间嘱患者尽早做屈膝、屈髋活动，根据患者的不同情况制定相应的功能康复计划。

1.4 观察指标及评分标准

观察两组手术时间、术中出血量、术中输血量、术后引流量、术后颈干角度数、骨折愈合时间及髋关节功能。术后功能恢复程度按Harris髋关节功能评分标准进行评分，优：90～100分，疼痛评分>40分；良：80～89分，疼痛评分30～40分；可：70～79分，疼痛评分20～30分；差：<70分，疼痛评分≤20分。

1.5 统计学处理

采用SPSS17.0软件进行统计学分析，患者术后髋关节功能的恢复情况按HarriS评分标准进行评价，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 两组围手术期相关指标比较

小转子复位组与未复位组手术时间和术中出血量差异有统计学意义(P<0.05)；小转子复位组与未复位组术中输血量和术后引流量比较差异无统计学意义，见表1。

2.2 两组术后疗效比较

术后6个月末，小转子复位组与未复位组颈干角丢失度数、骨折愈合时间、髋关节功能(平均Harris评分)比较差异有统计学意义(P均<0.05)，见表2。

表1 小转子复位组与未复位组围手术相关指标比较

表2 小转子复位组与未复位组术后疗效比较

3 讨论

3.1 DHS治疗不稳定性股骨转子间骨折

DHS钢板是从加压滑动鹅头钉 ( Richard 钉)改进而来的，其显著的特点是不但具有滑动的作用而且还具有加压的功能，并且能有效地避免髋内翻的发生，由于其设计比较符合生理结构，故相对于其他内固定来说更加稳固和牢靠。在1991年新版的AO内固定手册中认为DHS是目前治疗股骨转子间骨折效果最好的内固定，在临床上应用较为广泛。谭红略等[2]应用DHS治疗股骨转子间骨折139例，结果显示髋内翻畸形或颈干角丢失等并发症发生率仅为5.3%，远低于其他的手术方式。DHS在临床上应用时其最佳的角度一直存在着分歧,从理论上说，DHS钢板的角度最理想是150°，控制在这个角度时,螺钉与股骨颈平行,钢板、螺钉发生折弯或断裂可能性就大大减小。DHS钢板治疗小转子间骨折具有以下优点：(1) 应用较为广泛，可用于稳定型和不稳定型的转子间骨折，特别是对于老年患者尤为适用[3]；(2)由于DHS钢板设计合理，接近人体生理解剖，在安装过程中操作方便简单；(3) DHS钢板设计的钉-板结构与正常髋关节部的生物力学相吻合，同时具有静力和动力加压的作用，即负重时近侧骨折部位和螺钉沿滑槽下滑与远侧骨折端更有效地结合在一起，对骨折的愈合非常有利，同时还可有效地避免钉尖转出股骨头；(4)这种手术方式对骨髓腔干扰比较少见，而且还可减少脂肪栓塞的发生[4]；(5)DHS钢板坚强牢固，故患者在术后早期就可进行肌肉的功能锻炼，促进了下肢静脉、淋巴的回流。一方面可增加骨折端的血供，有利于骨折的愈合；另一方面还可减轻下肢的水肿，同时还可以减轻局部的疼痛。DHS钢板最常见的缺点:(1) DHS钢板的滑动设计是DHS一个主要特点，除了主要作用外，还会出现相对不稳的副作用，包括轴向、横向以及旋转3个方面的不稳；(2)在重度粉碎性骨折或老年骨质疏松的患者，如果滑动压缩太多会出现螺钉穿透股骨头，导致股骨颈变短从而出现患肢的短缩，对术后功能恢复影响较大；(3)内固定位于股骨干的外侧，当股骨干外侧粉碎性骨折时，压力很难通过股骨矩进行有效地传导而会集中于钉板上，可出现螺钉切割股骨头或钢板疲劳断裂等并发症；(4)整个手术过程必须在C臂机的辅助下才可完成，对手术者的技术以及手术设备的要求较高。潘晓华等[5]对采用不同手术方法治疗的股骨转子间患者进行分析，比较的指标主要有骨折的愈合时间、术后髋关节活动功能的恢复情况以及术后并发症的发生率，手术方式有角钢板、DHS、Gamma钉和改良的股骨近端加锁髓内钉PFNA，结果显示：经过长时间的随访，在4种手术方式中效果最差的是角钢板，4种手术方式在术后骨折的愈合时间、髋关节的功能恢复程情况方面差异具有统计学意义(P<0.05),其中角钢板治疗组术后效果最差, PFNA治疗组术后效果最好, DHS同Gamma钉两组间无明显的差别；4组中术后并发症未见明显的差别。

3.2 小粗隆复位固定的意义

小转子在股骨矩的下方,股骨矩由股骨颈向下延续到小转子内侧骨皮质，它的主要作用是使局部构成能承受较高的压力的稳定结构, 并将力量均匀地传达到股骨内侧, 若骨折波及到小转子或股骨矩后，会出现局部骨折块的移位，破坏了内侧的正常生理结构，术后会导致髋内翻的发生。股骨内侧骨皮质是否中断及术中小转子是否复位是影响骨折愈后最为主要的关键因素。Domingo等[6]通过三维有限元分析模拟股骨头的垂直受压, 然后测量小转子内侧力量的变化, 结果表明当小转子明显缺损或移位后, 股骨头内侧的张应力将明显加大，可增加60%左右，认为股骨小转子移位后会明显影响术后效果，甚至会导致手术的失败。宋世锋等[7]报道小转子缺损后，对侧所承受的的张应力可增加约50%，小转子大面积缺损或完全分离后其对侧的应力会增加约360%。若忽视小粗隆的骨块的复位和固定，由于上段股骨负荷的明显增加，会出现内固定的失效。为了提高疗效和有效地避免各种并发症的出现，多数学者认为小转子最好要复位，恢复其解剖形态和功能[8]，认为复位的最佳标准就是骨折端骨皮质连续性保持完整，如骨折端内侧骨皮质严重缺损，小转子要复位和固定，若小转子内侧轻度的骨折但骨皮质的连续性存在，则可不对小转子进行复位。一般认为对外侧骨折端的复位固定的同时有利于小转子的复位，在手术过程当中不应过分地剥离内侧的软组织，这样不但会延长手术的时间也会造成术中出血量的增加。

参考文献:

[1] Apel DM, Patwardhan A,Pinzur MS, et al. Axial Ioading studies of unstable intertrochanteric fractures of the femur[J].Clin Orthop，2010,24(6):156-164.

[2] 谭红略,钱臣,赵金坤,等.动力髋螺钉内固定治疗股骨粗隆间骨折的临床分析[J].中国矫形外科杂志,2010,16(14):512-514.

[3] Galanakis IA, Steriopoulox KA, Dretakis EK. Correct placement of the screo or nail in trochanterio fractures[J].Clin Orthop,2004,18(5):148-152.

[4] Chan KC,Gill GS.Cemented hemiarthroplasties for elderly patients with intertrochanteric fractures[J].Clin Orthop，2009,15(6):206-215.

[5] 潘晓华,肖德明,林博文,等.动力髋部螺钉(DHS)和股骨近端髓内钉(PFN)治疗老年股骨转子间骨折的疗效分析[J].中华创伤骨科杂志，2011,6(7):785-789,794.

[6] Domingo LJ, Cecilia D, Herrera A, et al. Trochanteric fractures treated with a proximal femoral nail [J]. Int Orthop,2001,25(5):298-300.

[7] 宋世锋,徐孟凡,陈世强,等.动力髋钉治疗老年不稳定性转子间骨折分析[J].中国矫形外科杂志， 2011,33(16):154-156.

[8] Waddell JP, Morton J, Schemitsch EH, et al. The role of total hip replacement in interchanteric fractures of the femur [J]. Clin Orthopa Relat Rese，2010, 42 (9):49-53.