不同浓度罗哌卡因屈肌腱鞘管内麻醉的安全性比较

赵海燕

不同浓度罗哌卡因屈肌腱鞘管内麻醉的安全性比较

赵海燕

目的探讨不同浓度罗哌卡因在手指屈肌腱鞘管内麻醉中的安全性。方法选择手指末节创伤急诊手术患者75例, 随机分为3组, 每组25例, 分别应用0.375%(A组)、0.5%(B组)和0.75%(C组)罗哌卡因溶液进行屈肌腱鞘管内麻醉。记录各组麻醉药用量、麻醉起效时间、持续时间和术后疼痛水平。记录麻醉前(T0)和麻醉后10(T1)、90(T2)、360 min(T3)三个时点的局部血管效应、指-肱动脉收缩压指数和患指皮肤温度。结果与A、B组比较, C组起效时间明显缩短, 持续时间明显延长(P＜0.01)；C组注药后出现局部皮肤缺血性改变的比例比其他两组高(P＜0.05)；术毕所有患者局部血管效应正常；各组T1时指-肱动脉收缩压指数均比T0时显著降低, 各组T2、T3时指-肱动脉收缩压指数均比T1时升高, C组T2时的指-肱动脉收缩压指数低于T0且低于同时点的A组和B组, B组和C组T3时指-肱动脉收缩压指数均比T2时升高(P＜0.05或0.01)；A组T2、T3时患指皮肤温度比T0时升高, 且A组T2的患指皮肤温度高于同时点的B组和C组(P＜0.01)。结论0.375%、0.5%和0.75%罗哌卡因均能提供理想的麻醉效果, 各浓度组患者中均未发现严重血液供应障碍, 其中0.375%罗哌卡因对手指血流灌注影响最小, 安全性最高。

罗哌卡因；鞘管内麻醉；血管效应；患肢皮温

罗哌卡因具有麻醉和镇痛双重效应, 由于副作用少, 近几年已应用于多种神经阻滞［1］。但目前关于罗哌卡因是否产生血管收缩效应存在较大争议, 本文拟对不同浓度罗哌卡因在鞘管内麻醉中的安全性进行探讨, 旨在为临床应用提供参考依据。

1 资料与方法

1. 1一般资料 选择手指末节创伤需急诊手术患者75例, 女31例, 男44例, 年龄16～62岁, 体重46～78 kg, ASAⅠ～Ⅱ级,随机分为3组, 每组25例, 应用0.75%罗哌卡因溶液和注射用水配备成0.375%(A组)、0.5%(B组)和0.75%(C组)三种浓度分别用于鞘管内麻醉。既往有明显的手/指缺血病史,如手/指再植手术史、布加氏综合征或严重血管痉挛性疾病患者以及吸烟、糖尿病患者均排除。所有患者均签署知情同意书。

1. 2麻醉方式与用药方法 三组患者均采用屈肌腱鞘管内麻醉：常规消毒, 患指保持伸直位, 于患指掌指横纹中点垂直刺入手指屈肌腱鞘管或快速穿经屈肌腱后抵至指骨, 注药至鞘管膨胀触及有条索冲击感且手指有轻度弯曲倾向时退出针头。

1. 3观察指标 ①麻醉药用量；②麻醉起效时间；③麻醉持续时间；④患指局部血管效应：包括皮肤颜色、皮肤毛细血管反应和指端出血情况；⑤手指皮肤温度：保持室温为23℃, 应用皮温计测量麻醉前(T0)和麻醉后10(T1)、90(T2)、360 min(T3)患指中节皮肤温度；⑥指-肱动脉收缩压指数(指-肱动脉压指数=指动脉收缩压/肱动脉收缩压×100)：指动脉收缩压用2#的新生儿血压袖带缠绕在指骨近端进行测量, 肱动脉收缩压是应用成人血压袖带缠绕在上臂肱动脉处进行测量。以上指标时患者均保持仰卧位, 患肢与右心房保持同一水平。

1. 4统计学方法 所有数据使用SPSS 17.0软件进行分析。计量资料用均数±标准差( x-±s)表示, 采用方差分析, 并用SNK法进行两两比较, 计数资料用χ2检验进行比较, P＜0.05认为差异具有统计学意义。

2 结果

2. 1一般临床资料 各组患者年龄、体重、性别比较无统计学意义(P＞0.05)。见表1。

2. 2镇痛效果比较 所有患者手术时间为20 min～68 min,手术过程中均未追加药量。C组麻醉起效时间较A组和B组明显缩短(P＜0.05), 其麻醉持续时间较其他两组明显延长(P＜0.05)。A组和B组麻醉起效时间及持续时间差异无统计学意义(P＞0.05)。见表2。

2. 3手指血流灌注指标 局部血管效应：C组有6例患者注药后手指局部皮肤颜色呈淡粉色, 其出现比率较A组和B组高(P＜0.05), 但所有患者均未出现皮肤苍白。术毕放松止血带后所有患者手指皮肤颜色和毛细血管反应正常, 指端出血情况正常。术后24 h及1个月随访所有患者患指功能恢复良好。指-肱动脉收缩压指数：各组注药后早期(T1)的指数均比麻醉前(T0)显著降低(P＜0.05), T2、T3时指-肱动脉收缩压指数均比T1时升高(P＜0.05), T3时指-肱动脉收缩压指数均比T2时升高(P＜0.05)。C组T2时的指数低于T0时(P＜0.05)且低于同时点的A组和B组(P＜0.05)；其它各时点组间比较差异无统计学意义(P＞0.05)。手指皮肤温度：各组T1时的指温较T0时稍下降, 但两者并无统计学差异；A组T2、T3时的指温比T0时显著升高(P＜0.05), 且A组T2的指温显著高于同时点的B组和C组(P＜0.05)。见表3。

表1 各组一般资料和麻醉后情况的比较( x-±s)

表2 各组一般资料和麻醉后情况的比较( x-±s)

表3 各组手指血流灌注指标( x-±s)

3 讨论

罗哌卡因因其较小的中枢神经毒性、心血管毒性和生殖毒性, 已广泛用于椎管内麻醉、神经丛阻滞及局部浸润麻醉等, 但较少用于手指鞘管内麻醉, 不同浓度罗哌卡因在鞘管内麻醉中的安全性亦未见报道。本研究观察不同浓度罗哌卡因在鞘管内麻醉中的安全性, 为临床应用提供参考依据。

鞘管内麻醉为局麻药经过鞘管直接通过腱系膜扩散作用于鞘管表面的指神经, 局麻药用量少, 起效迅速, 避免了直接损伤或压迫神经血管对实验结果的干扰［2］。但目前利多卡因最常用于鞘管内麻醉, 但镇痛维持时间短, 添加肾上腺素又增加了手指缺血坏死的风险［3］。本研究显示应用0.375%、0.5%和0.75%的罗哌卡因进行单次鞘管内注射麻醉维持时间均超过6 h, 且术后可维持较长时间镇痛, 减少了术后镇痛药物的用量。

目前对于罗哌卡因的血管效应存在较大争议, Cederholm I等［4］在健康志愿者中应用罗哌卡因进行皮内浸润后发现罗哌卡因具有血管收缩作用。推测此效应可能部分通过内皮经过环氧合酶途径介导, 也可能与蛋白激酶C、P44/42促分裂原活化蛋白激酶介导的Ca2+致敏机制和罗哌卡因诱导的动脉平滑肌双相收缩有关［5］。但也有学者应用0.2%、0.5%和0.75%罗哌卡注入鼠尾动脉根部, 发现给药后三组鼠尾血流均下降, 0.5%和0.75%组鼠尾皮肤温度下降, 认为这种效应呈剂量相关, 据此不推荐应用高浓度的罗哌卡因［6］。在本研究中, 作者应用患指局部血管效应、手指皮肤温度和指-肱动脉收缩压指数等指标进行测量, 发现0.375%、0.5%和0.75%组指-肱动脉收缩压指数在T2时点平均下降为4.1、5.1和10.2, 术毕手指皮肤颜色和毛细血管反应正常, 指端出血顺利, 术后随访没有出现任何并发症。其中0.375%组麻醉后90 min指-肱动脉收缩压指数下降最少, 提示0.375%组血流灌注可能优于0.5%和0.75%组。另外, 本研究结果显示麻醉后10 min各组皮肤温度均稍下降, 但差异无统计学意义, 各组间比较亦无差异, 可能是局麻药与人体间的温差所致；麻醉后90 min, 0.375%组指温比麻醉前、麻醉后10 min以及同时点0.5%和0.75%组都升高, 亦提示0.375%组血流灌注可能优于0.5%和0.75%组。

预实验中作者曾使用0.25%的罗哌卡因进行鞘管内麻醉, 但麻醉起效时间长, 麻醉效果不理想, 多数患者需要追加局麻药才能施行手术, 故未纳入研究。本研究结果中0.75%组起效最快, 麻醉持续时间最长, 但指-肱动脉收缩压指数下降最显著, 虽然麻醉后90 min该指数比麻醉后10 min升高,但低于麻醉前、麻醉后360 min及同时点的0.375%组和0.5%组, 而且局部皮肤供血不充分的频率最高, 因此, 尽管本研究中0.75%组没有出现并发症, 但其应用于鞘管内麻醉的安全性仍有待进一步的研究。

综上所述, 0.375%、0.5%和0.75%罗哌卡因单次注射用于手指鞘管内麻醉均能提供有效的麻醉和术后较长时间镇痛, 但0.375%罗哌卡因对手指血流灌注影响最小, 作者认为其是鞘管内麻醉的最佳浓度。

参考文献

［1］ Kuthiala G, Chaudhary G. Ropivacaine: A review of its pharmacology and clinical use. Indian J Anaesth, 2011, 55(2):104-110.

［2］ 陈传煌, 杨涛, 吴芳, 等.盐酸罗哌卡因联合盐酸利多卡因在指屈肌腱鞘内阻滞麻醉中的疗效观察.实用手外科杂志, 2013, 27(2): 201-202.

［3］ Alhelail M, Al-Salamah M, Al-Mulhim M, et al. Comparison of bupivacaine and lidocaine with epinephrine for digital nerve blocks. Emerg Med J, 2009, 26(5): 347-350.

［4］ Cederholm I, Akerman B, Evers H. Local analgesic and vascular effects of intradermal ropivacaine and bupivacaine in various concentrations with and without addition of adrenaline in man. Acta Anaesthesiol Scand, 1994, 38(4):322-327.

［5］ Ok SH, Sohn JT, Baik JS, et al. Lipid emulsion reverses Levobupivacaine-induced responses in isolated rat aortic vessels. Anesthesiology, 2011, 114(2): 293-301.

［6］ Wienzek H, Freise H, Giesler I, et al. Altered blood flow in terminal vessels after local application of ropivacaine and prilocaine. Reg Anesth Pain Med, 2007, 32(3):233-239.

450053 河南省郑州市第九人民医院麻醉科