POPS结合EBM教学法在肾内科专业学位研究生培养中的应用

张静波，张 莹，唐 莎，赵景宏，黄云剑

(第三军医大学 新桥医院肾内科，重庆 400037)

医学专业学位研究生培养以提高临床能力为重点。循证医学(evidence-based medicine，EBM) 以“慎重地、准确地、明智地使用现代最佳证据，对患者个体医疗作出决策”为原则[1]，以大样本医学证据为基础，对疾病治疗提供科学决策[2]。因此，EBM成为专业学位研究生有效的培养手段。如何在教学中贯彻循证医学的思想，将循证医学运用到临床医疗实践成为目前专业学位研究生教学的一个重要命题。以病例为导向的问题解决方案(Patient-Oriented Problem Solving System, POPS)由Love和Shumway于1983年提出，是近几年逐渐兴起的一种新的教学方法，以此模式培养学生解决实际问题的技能。本文运用POPS教学方法，将循证医学思想贯彻到肾内科专业学位研究生的教学过程中，引导学生合理利用各种资源，以快速、有效决问题为宗旨的教学方法[3]，为学生提供了广阔的思维平台，在促进学生独立思考，激发学生的创新思维方面有着独特的优势。

1 基于循证医学的POPS教学法在肾内科教学中的作用

肾脏病学作为内科学的一个分支，是一门专业性强的新兴学科，由于症候群繁多，多系统累及，往往缺乏特异性，治疗病程漫长，如观察某种治疗如肾素-血管紧张素转换酶抑制剂类降压药对疾病终点的影响，往往需要数年甚至数10年。如此漫长的病程和疾病演变，靠单个医生的力量很难积累大量病例的完整疾病资料。循证医学能有效地利用和总结前人所做的优秀工作，通过综合分析，避免了个人经验的片面及断面干扰，成为现代肾脏病学的发展新趋势。循证医学利用信息技术与文献检索方法查询、选择、评估最新文献，收集所有质量可靠的大样本随机对照研究(randomized clinical trial, RCT) 进行系统评价(systemic review, SR)和荟萃分析(meta analysis, META)，提供临床证据，是证明某种疗法有效性和安全性的最佳指标，目前已将其作为制定治疗指南的主要依据[1]。

如何将EBM更好的贯彻到教学中，我国已有诸多学者进行了有益尝试。POPS是近几年兴起的一种新的教学方法。POPS教学法以病例为基础，以学生为中心，以教师为辅，以小组讨论和自学为主的学习形式，通过了解问题、分析问题、信息交流、解决问题等阶段来融会贯通基础和临床的各种相关知识，其基本理念就是把学习的主动权交予学生，让学生成为学习从传统的“要我学”学习模式转换成“我要学”的学习模式，更有利于促进学生学习积极性，激发学生求知欲望[3]。基于POPS方法的EBM教学理念从临床实际问题的视角去观察、分析问题，由此获得的体验、理解将更为深刻而全面。可以让学生在发现问题-认识问题-解决问题中更加深刻和深入理解循证医学核心思想，活跃其临床思维。

2 POPS结合EBM教学模式的建立

整个教学模式以临床实际病例为核心，以疾病诊治过程为主线，以突出问题为导向，通过“提出问题、收集资料、解决问题、总结知识”四个方面进行教学实施。以图例直观显示：示意图1的左边是学习的阶段，其中方框是每个阶段的名称，中间为教学目标的设定，右边为教学实施过程。

图1 基于POPS联合EBM的教学模式培养流程示意图

能力培养基础阶段：如图所述，第一阶段即能力培养基础阶段。在基础知识已经掌握的基础上，导师根据实际病例精心设计一系列问题：以膜性肾病为例，这个病例符不符合膜性肾病的诊断标准？属于原发性还是继发性？如何排除继发性？该不该使用激素？何时使用激素？是否联用细胞毒药物？肾素-血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素II受体拮抗剂在治疗膜性肾病的地位如何？通过临床实际病案进行问题设计，其教学目标是激发学生的学习动机和热情，引发探究问题的好奇心。

能力培养提升阶段：基于上述问题进入培养的第二阶段，即能力培养提升阶段。其教学方法是指导学生如何进行文献调研求证。向学生介绍常用的医学检索方法及途径，如清华同方中国期刊全文数据库、维普中文科技期刊数据库、中华医学期刊全文数据库、PubMed、MEDLIN等医学文摘数据库，了解当前膜性肾病的进展，以及根据改善全球肾脏病预后组织(Kidney Disease Improving Global Outcomes，KDIGO)指南了解当前膜性肾病治疗推荐等级及循征依据等级；让学生形成一个团队，分析相关资料的知识点，并形成讨论提纲。围绕病例所提出的问题，以小组发言的形式进行讨论，做到团队成员之间充分的信息交换，由教师做总结归纳。这一阶段的培养过程，提高了学生自学和探索能力，拓宽视野，增强主动获取答案的自信心。其教学目标是如何通过文献检索、阅读寻找循证医学级别及依据等方式，了解当前的现状、动态及进展，去发现问题，了解问题，分析问题，达到解决问题的目的。通过这一教学过程的实施，也达到了临床应用能力的传授过程。

能力培养核心环节：第三阶段为能力培养核心环节。通过引导学生思考，分析，归纳，总结。可以通过小组讨论的方式，鼓励学生提出自己的见解并进行阐述。在教师指导下为一个反复复发治疗效果不好的膜性肾病患者，基于KIDIGO指南制定出方案，并进行追踪随访。从图1中可以看出，本教学设计立足于培养学生学习能力，独立思考能力，串联了已学知识，强调知识运用、培养思考能力，展示了如何通过已有知识解决临床实际问题。如此，学习过程环环相扣，形成一个完整的系统，所需要培养的学习能力及综合分析能力在临床教学活动中得以实施。

考查阶段：不设定考题，由研究生自由选择临床问题，以“病例采集→诊断分析→治疗方案”为主线，对最终考查选题的要求为：根据所掌握知识，查找文献，以“疾病-诊治-进展”为主题，举例说明如何诊断疾病、治疗疾病达到掌握疾病的目标。学生通过查找文献，总结文献，形成综述或病案分析并作阐述，以及对相关疾病的诊治进行Meta分析，系统评价等，由教师点评、根据回答问题质量进行综合打分。

3 教学效果的评价与思考

对于教学效果通过两个渠道进行综合评价：第一、通过发放教学效果评价表，形成调研报告，从学员角度客观公正地评价教学效果；第二、通过教学督导组，从教员的角度客观公正评价教学效果。完成教学过程后，形成的教学经验如下：第一、超过80% 的学员认为POPS 教学法结合EBM 与传统教学法相比具有独特、新颖、实用性强等特点，便于他们接受新知识，同时帮助他们提高自学能力和临床思维能力。不到10%的学生认为因为没有统一的教材，学习过程无方向可循；约有10%的学生认为由于其临床分析能力还未完全达到所需水平，尤其是在疾病的分析过程感到较吃力。第二、教学督导专家给予了充分肯定。认为POPS联合EBM的教学模式，能有效快捷达到专业学位研究生的培养目标。第三、POPS联合EBM的教学模式的实施应该与传统医学教学模式紧密结合，是以知识传授为主的传统教学模式为主还是问题为导向的循证医学学模式为主，应根据临床教学的具体问题进行二者的有机会结合，达到优势互补。第四、POPS教学法对教师也提出了更为严格的要求。专业学位研究生导师作为指导者及参与者，首先必须转变更新教学观点，熟悉教学方法；其次是及时更新自己的知识结构，在问题设计、实施及总结过程中，必须提高自己的专业能力以及交叉学科知识的更新，紧紧跟随学科发展的要求提高自己的教学水平。

4 结语

总之，循证医学的理念为教学过程的“教”与“学”都提出了挑战。21世纪的肾脏病学教育同其他学科一样，重在培养创新能力和实践能力，将基于POPS的循证医学引入肾内科教学与科研，促进了医学教育观念和教育方式的转变，激励学生不断实践、开拓创新，推动肾脏病学的长期发展。

参考文献：

[1]李丽剑,祖雅琼,马 骏,等. 循证医学在研究生培养中的应用与启示[J]. 西北医学教育, 2010, 18(2):290-293.

[2]Evidence-based medicine working group. Evidence-based medicine:a new approach to teaching the practice of medicine [J]. JAMA, 1992, 268(17):2420- 2425.

[3]刘 东,刘 威,吴玉章.POPS教学法在医学免疫学教学中的实践[J]. 西北医学教育, 2013,21(1):115-118.