后腹腔镜下输尿管上段切开取石术中应用医用吻合胶12例报道

杨诚黄丽钟培联尹玉华张少峰陈文钟惠梅吴丽

后腹腔镜下输尿管上段切开取石术中应用医用吻合胶12例报道

杨诚①黄丽①钟培联①尹玉华①张少峰①陈文①钟惠梅①吴丽①

目的：探讨后腹腔镜输尿管切开取石术中应用医用吻合胶吻合输尿管切口的安全性和疗效。方法：回顾性分析本院4年来经后腹腔镜下输尿管切开取石术12例患者临床资料。其中男7例，女5例；年龄26～64岁，平均（47.6±7.8）岁；均为单侧结石，其中左侧7例，右侧5例，结石直径15～25 mm；均经超声﹑IVU﹑CTU等明确诊断，均合并患肾中～重度积水；所有病例术中均留置双J管，以508医用吻合胶（OB型）粘合输尿管切口。结果：12例手术全部成功。手术时间30～240 min，平均（56.5±15.5）min；输尿管吻合时间5～11 min，平均（7±2.5）min。术后拔出腹膜后引流管时间2～3 d，平均（2.6±0.3）d；住院时间4～7 d，平均（5.6±0.7）d。随访时间1个月～3年，平均（1.3±0.6）年，无并发症发生。结论：后腹腔镜下输尿管切开取石术中应用医用吻合胶吻合输尿管切口安全性高﹑效果好，值得在临床推广。

输尿管结石； 腹腔镜； 输尿管切开取石术； 医用吻合胶

近年来，后腹腔镜手术在泌尿外科广泛开展。后腹腔镜下输尿管上段切开取石术因操作安全﹑患者痛苦小﹑恢复快，逐渐成为输尿管上段结石的一种新的治疗方法。2009年5月-2013年12月，本院采用后腹腔镜输尿管切开取石术治疗输尿管上段结石12例，术中均以508医用吻合胶（OB型）粘合输尿管切口，效果良好，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组病例12例，男7例，女5例；年龄26～64岁，平均（47.6±7.8）岁。均为单侧结石，其中左侧7例，右侧5例。病程3个月～2年，平均10个月。10例曾行其他治疗方法失败，其中体外冲击波碎石8例，输尿管镜碎石术2例。所有病例均经B超﹑IVU﹑CTU等明确诊断，结石直径15～25 mm，均合并患肾中～重度积水。

1.2 方法 所有病例均术晨复查腹部平片，以确定结石位置有无变化﹑预先定位。术前留置导尿管。全麻，健侧卧位。于腋中线髂棘上方2 cm 处作一1.5 cm切口，推开腹膜，乳胶手套自制气囊自此切口置入后腹腔，注生理盐水500～700 mL，保留10 min扩张。于腋后线﹑腋前线十二肋缘下2 cm 分别作切口置入10 mm﹑5 mm Trocar导入操作器械。将肾旁脂肪从腹横肌下方及侧椎筋膜表面剥离推开，沿腰方肌外侧缘纵行切开侧椎筋膜和肾周筋膜，见到肾周脂肪，继续沿肾周脂肪与腰大﹑腰方肌间的疏松结缔组织间隙（腰肌前间隙）向内侧游离，在腰大肌侧缘找到输尿管，可见输尿管结石所在部位膨隆，并游离输尿管。用无创抓钳钳住结石上方输尿管，以自制腹腔镜下输尿管切开刀于矢状位偏右15°～30°纵行切开结石近端输尿管壁，分离钳沿输尿管壁剥离结石挤取出。结石放入自制乳胶指套袋，最后自10 mm Trocar带鞘取出。5 mm Trocar内置入自制腹腔镜下双J管置入管，内带斑马导丝及双J管，向远端输尿管内放置双J管到膀胱，退出斑马导丝，向远端输尿管内放置双J管到肾盂。以吸引器吸尽输尿管切口尿液﹑血液，以分离钳轻捏输尿管切口使浆肌层对合，经5 mm套管针导入自制塑料滴管（长25 cm，直径5 mm，头端尖嘴，中空，内径1 mm），对准输尿管切口已捏合处，滴用508医用吻合胶（OB型）1滴，等待15 s胶膜固化后间隔1 cm滴胶1滴，最后于每个间隔中补胶1滴。最后经腋后线穿刺孔，留置腹膜后引流管1根。

2 结果

本组12例手术全部成功。手术时间30～240 min，平均（56.5±15.5）min，输尿管吻合时间5～11 min，平均（7±2.5）min。住院时间4～7 d，平均（5.6±0.7）d。术后无一例使用镇痛药物。术后1 d下床活动，术后1～2 d肛门通气。术后2～3 d拔出腹膜后引流管，平均（2.6±0.3）d。术后1个月膀胱镜拔除双J管。12例均获随访，随访时间1个月～3年，平均（1.3±0.6）年，均无切口或腹膜后引流管感染。经复查超声或IVU显示均无输尿管狭窄﹑无结石复发，积水较术前明显减轻。

3 讨论

输尿管结石直径大于8 mm者常不能自行排出，应该积极治疗，以防止肾积水加重，保护肾功能。此类结石的治疗方法包括输尿管上段切开取石术﹑体外冲击波碎石（ESWL）﹑输尿管镜碎石术（URL）﹑经皮肾镜碎石（PCNL）和腹腔镜输尿管切开取石术（retroperitoneal laparoscopic ureterolithotomy， RLU）。

随着ESWL和腔镜技术的应用和普及，输尿管上段切开取石术早已不是治疗输尿管上段结石的主要方法。而部分输尿管结石因病程长导致局部输尿管壁炎性息肉形成﹑肉芽包裹及输尿管炎性狭窄，使ESWL 和URL治疗困难或失败。目前，PCNL和后腹腔镜输尿管切开取石术，是治疗这类结石较理想的方法。李逊[1]认为采用PCNL处理输尿管上段结石较后腹腔镜技术容易，只有在需要同时处理同侧肾和肾上腺疾病时才适宜采用腹腔镜处理。而张旭[2]则认为后腹腔镜输尿管切开取石术对于较大的输尿管上段结石可作为首选治疗方法。笔者认为，在腹腔镜技术熟练情况下，对输尿管上段结石，尤其是较大﹑嵌顿时间较长或输尿管镜下碎石取石可能失败者，可优先考虑采用腹腔镜输尿管切开取石术。RLU有经腹腔和经后腹腔两种途径，由于经后腹腔途径对胃肠功能的干扰较小﹑暴露容易﹑并发症少，国内多采用经后腹腔途径。

术中寻找结石部位输尿管﹑放置双J管以及缝合输尿管是后腹腔镜输尿管切开取石术的3个关键步骤，直接影响手术进度。

笔者依据车宪平等[3]介绍的方法寻找结石；采用徐军等[4]介绍的方法，选用一根直径5 mm，长25 cm金属管，一端用橡胶手指套封闭，戳小孔，插入带金属导丝和推管的双J管（预先估计结石位置，绑1#丝线作为标记牵引线，留长度5 cm），并从金属管另一端送出约1 cm，经Trocar放入金属管。操纵金属管，双J管头端对准输尿管切口，向下插入膀胱。当双J管完全插入输尿管内，抽出导丝，拔出金属管。将双J管肾盂端送入输尿管切口上方，向上提起标记牵引线，带动双J管进入肾盂内。标记线尾端露出手术部位时，表明双J管达到设定位置，去除标记牵引线。这样，可以有效缩短前两个步骤的操作时间。

取石后，输尿管切口的缝合，是后腹腔镜输尿管切开取石术中又一重要步骤。对于输尿管切开后是否缝合，曾有争议，究其原因主要是因后腹腔操作空间小﹑腹腔镜打结技术难度大（尤其初期）。Nualyong等[5]报告一组腹腔镜输尿管切开取石术，未缝合输尿管切口，术后40%输尿管漏尿。Gaur等[61]报告了101例腹腔镜输尿管切开取石术（后腹腔途径100例，经腹腔途径1例），未缝合输尿管切口组手术时间平均66 min，缝合组92 min，全组总的平均漏尿时间为5.5 d，而输尿管内置入支架并缝合输尿管切口后平均为3.2 d。因此目前普遍认为，缝合输尿管切口，恢复输尿管的连续性，对减少尿漏﹑切口或术野感染等并发症的发生很有帮助。

508医用吻合胶的主要成分为α-氰基丙烯酸酯，属于化学反应型胶粘剂，物理表现为无色透明流动性良好的液体，易挥发，遇水（或空气中微量水汽），即被催化迅速聚合固化粘着之特性即聚合固化。它有着以下优点：（1）使用方便。可在室温下存放，几分钟甚至几秒钟内固化，被粘接表面不需要特殊的处理，使用方法简单。（2）α-氰基丙烯酸酯类组织胶的粘合反应无需机体自身物质的参与[71]，可以在体内完全降解﹑吸收，安全性很高。（3）粘接强度高，适用范围广。固化后无色透明，收缩率一般为11%～14%，外观美观。（4）使用量少。该类化合物的粘度低，易铺展，单位面积的使用量少，仅需1～2滴。（5）具备与天然组织相适应的物理性能，且化学性能稳定，具有良好的生物相容性，即力学相容性和组织相容性。（6）本身无菌，且对11种细菌具有抑菌作用。Kinoshita等[81]发现，使用粘合剂粘合可显著降低深部感染和浅表感染的发生率，并提出使用氰基丙烯酸酯粘合可以降低心脏手术患者的术后感染。

目前，已有大量临床报道将其应用于尿道下裂术后尿漏﹑肾碎裂伤﹑消化道瘘口﹑肠吻合等许多方面[9-17]，疗效确定﹑并发症少。

笔者尝试在后腹腔镜输尿管切开取石术中，不用传统方法缝合输尿管切口，而采用508医用吻合胶（OB型）粘合切口。耗时5～11 min，平均（7±2.5）min，较缝合输尿管切口耗时明显缩短。术后平均漏尿时间为2.6 d，较缝合输尿管切口相关报道缩短。经复查超声或IVU或CT显示均无输尿管狭窄等并发症。

在使用过程中，笔者体会在操作过程中有以下两点需要注意：（1）要保持粘合部位的干燥。笔者使用葛劲超等[18]介绍的自制腹腔镜刀，能够在切开输尿管同时对出血点进行即时电凝止血，刀片尖部截面积较电凝钩小，使用较小输出功率即能对输尿管边缘小血管精确止血，而且可以避免对周围正常组织过多电损伤和热损伤。选取的输尿管切口为矢状位偏右15°～30°，偏向上方，粘合切口前吸尽切口周围液体，粘合时流经输尿管的尿液可经双J管流下，不会沾湿输尿管切口，可保持粘合部位的干燥。（2）要保持输尿管切口的对合平整。粘合前要以分离钳轻捏输尿管切口使浆肌层对合。

综上所述，在后腹腔镜输尿管切开取石术中，采用508医用吻合胶（OB型）粘合切口，安全性高﹑效果好，值得在临床推广。

[1]李逊，何朝辉，曾国华，等.上尿路结石的现代治疗方法的探讨[J].临床泌尿外科杂志，2004，19（6）：325-327.

[2]张旭，朱庆国，马鑫，等.后腹腔镜输尿管切开取石术26例[J].临床泌尿外科杂志，2003，18（6）：327-328.

[3]车宪平，徐磊，陈道虎，等.后腹腔镜输尿管切开取石术：25例报道[J].中华腔镜泌尿外科杂志（电子版），2009，3（5）：436-439.

[4]徐军，胡兴平，张力，等.腹腔镜下放置双J 管技术改进[J].中华腔镜泌尿外科杂志（电子版），2009，3（5）：398-401.

[5] Nualyong C， Taweemonkongsap T. Laparoscopic ureterolithotomy for upper ureteric calculi[J]. J Med Assoc Thai，1999，82（10）：1028-1033.

[6] Gaur D D， Trivedi S， Prabhudesai M R， et al. Laparoscopic ureterolithotomy： technical considerations and long-term follow-up[J]. BJU Int，2002，89（4）：339-343.

[7] Eaglstein W H， Sullivan T. Cyanoacrylates for skin closure[J]. Dermatol Clin，2005，23（2）：193-198.

[8] Kinoshita Y， Matsuo M， Todoki K， et al. Alveolar bone regeneration using absorbable poly（L-lactide-co-epsilon-caprolactone）/betatricalcium phosphate membrane and gelatin sponge incorporating basic fibroblast growth factor[J]. Int J Oral Maxillofac Sur，2008，37（3）：275-281.

[9]吴金术，曾仑.创面封闭型医用胶在肝胆胰手术中的应用技术[M].北京：科学文献出版社，2005：4-7.

[10]田霞，卢永顺.二十一世纪的生物医学材料——快速医用胶[J].临床外科杂志，1999，7（1）：48-50.

[11] Muto G， D'Urso L， Castelli E， et al. Cyanoacrylic glue： a minimally invasive nonsurgical first line approach for the treatment of some urinary fistulas[J].J Urol，2005，174（6）：2239-2243.

[12]吴建国.医用Z-T胶在先天性尿道下裂术后尿漏修复中的应用[J].中国误诊学杂志，2004，4（6）：943.

[13]陈日新，李立才，卢全权，等.医用胶在肾碎裂伤手术中的应用[J].湖南医学，1999，16（2）：135.

[14]乔秀丽，刘奉，高孝忠，等.内镜下金属夹和医用胶封堵消化道瘘口9例报道[J].中国内镜杂志，2009，15（1）：88-90.

[15]李建行，白峰，李香兰，等.无缝线医用OB胶粘合法吻合小肠的实验研究[J].河北医药，2009，31（22）：3028-3030.

[16]闫汉荣.OB医用胶粘合肠破裂口和肠瘘疗效观察[J].临床外科杂志，1997，5（3）：166-167.

[17]徐冰.ZT医用胶在先天性直肠前庭瘘治疗中的应用[J].临床小儿外科杂志，2006，5（6）：463-464.

[18]葛劲超，单玉喜，薛波新，等.自制腹腔镜刀在腹腔镜输尿管切开取石中的应用[J].中国微创外科杂志，2008，11（8）：1043-1044.

Adhere Ureter by Cyanoacrylate Tissue Glue in Retroperitoneal Laparoscopic Ureterolithotomy： Report of 12 Cases/

YANG Cheng， HUANG Li， ZHONG Pei-lian， et al.//Medical Innovation of China，2014，11（16）：113-115

Objective：To investigate the efficacy and safety of adhereing ureter by cyanoacrylate tissue glue in retroperitoneal laparoscopic ureterolithotomy.Method：12 cases with upper ureteral calculus were reviewed retrospectively undergoing retroperitoneal laparoscopic ureterolithotomy in our hospital in recent 4 years， and 7 were male， 5 female. Age ranged from 26 to 64 years with a mean of （47.6±7.8） years. All were unilateral， and 7 were left， 5 right. The diameter ranged from 15 to 25 millimeters. The ureteral stones were confirmed by ultrosonic examinations or/and IVU or/and CT scaning. All patients were treated with double J stent as internal stent and drainage， adhere ureter by cyanoacrylate tissue glue（508， OB）.Result：The operation was successfully completed in 12 cases. The operation time was from 30 to 240 minutes with a mean of （56.5±15.5） minutes. The time of adhereing ureter was from 5 to 11 minutes with a mean of （7±2.5） minutes. The time of extracting Retroperitoneal drainage tube was from 2-3 days with a mean of （2.6±0.3）days. The postoperative hospitalization was from 4 to 7 days with a mean of （5.6±0.7） days. Postoperative recovery was uneventful. No complication was observed during a follow-up of 1-36 months with a mean of （16±7） months.Conclusion：Adhere ureter by cyanoacrylate tissue glue in retroperitoneal laparoscopic ureterolithotomy is an ideally alternative procedure for upper ureteral stone with good safety and efficacy.

Ureteral calculus； Laparoscopy； Ureterolithotomy； Tissue glue

10.3969/j.issn.1674-4985.2014.16.037

2014-03-18） （本文编辑：王宇）

①广东省东莞市莞城医院 广东 东莞 523009

杨诚

First-author’s address： Guancheng Hospital， Dongguan 523009， China