听神经鞘瘤术中面神经电生理监测的应用

2014-07-05郭常青赵学明药天乐刘源郭晓隆吴春发

中国医学创新 2014年13期

郭常青　赵学明　药天乐　刘源　郭晓隆　吴春发

【摘要】目的：探讨听神经鞘瘤术中电生理监测对面神经功能保护和评估的作用，提高肿瘤全切率、面神经解剖和功能保留率。方法：对27例听神经鞘瘤患者行术中电生理监测，研究其变化与术后面神经功能的关系。结果：肿瘤全切除24例（88.9%），次全切除3例（11.1%），面神经解剖保留26例（96.3%），面神经功能保留17例（63.0%），无死亡病例，术末与术前经颅电刺激运动神经（面神经）诱发电位的比值<60%者术后可能面神经功能差。结论：听神经鞘瘤术中电生理监测对于安全切除肿瘤，保护、评价面神经功能有重要价值，该比值<60%是面神经功能可能严重损伤的警示。

【关键词】神经鞘瘤、听；面神经；运动诱发电位；电生理

听神经鞘瘤为常见的颅内良性肿瘤，占桥小脑角区肿瘤的80%～95%[1]。桥小脑角区病理解剖结构复杂，因此完全保留面神经功能一直是神经外科手术的难题。随着显微神经外科技术及神经电生理监测技术的进步，听神经鞘瘤术后面神经功能保留率明显提高，达到91.94%[2]。笔者对2010年10月-2013年12月山西医科大学第一医院神经外科收治的27例听神经鞘瘤患者行枕下乙状窦后入路显微切除术，术中行电生理监测，探讨听神经鞘瘤术中电生理监测对面神经功能保护、评价的价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2010年10月-2013年12月山西医科大学第一医院神经外科收治的27例听神经鞘瘤患者，其中男12例，女15例，年龄28～78岁，平均53.1岁。病程0.5～20年。肿瘤均为单侧，左侧14例，右侧13例，直径2.0～5.5 cm，听力不同程度下降者21例，三叉神经受累者9例，小脑症状者17例，面瘫者5例，后组颅神经麻痹者10例，高颅内压症状者6例，锥体束征者1例。患者面神经功能评价采用H-B（House-Brackmann）分级法。术后病理结果示27例均为听神经鞘瘤。

1.2 听神经鞘瘤分型小型（肿瘤直径<1.5 cm）0例，中型（肿瘤直径1.5～3.0 cm）9例，大型（肿瘤直径>3.0 cm）18例。

1.3 肿瘤影像特点肿瘤囊性变19例，MRI表现T1像呈低、等混合信号，T2像呈不均匀高信号，增强扫描不均匀强化，内听道扩大9例，不同程度梗阻性脑积水15例。

1.4 手术、麻醉方法采用静吸复合麻醉。切瘤期间不用肌松药。麻妥后行健侧的侧俯卧位，Mayfield头架固定头部，行枕下乙状窦后入路显微切除术。先行肿瘤囊内减压，继而分离切除肿瘤上、下、内壁，最后切除内听道部肿瘤。切除肿瘤期间密切电生理监测。

1.5 监测方法采用美国Nicolet Endeavor CR16通道监护仪，监测患侧面神经、三叉神经、副神经的自由描记肌电图和间断经颅电刺激运动神经（面神经）诱发电位（TCeMEP）。记录电极为针形电极，置于患侧眼轮匝肌、口轮匝肌、咀嚼肌、斜方肌。经颅电刺激电极置于C3，C4（国际脑电图导联10/20系统头皮电极定位法），刺激强度176 V，阳极（刺激极）位于手术对侧。刺激参数：短串刺激，单点刺激时程50 μs，刺激间歇时间1～2 ms，灵敏度50～200 μV，带通30～3000 Hz，分析时间100 ms。用单极刺激电极探查有无神经及其走行方向。刺激强度为：1～20 V，频率：1 Hz，波宽：0.2 ms，滤波范围：10～3000 Hz。BAEP（脑干听觉诱发电位）：记录电极插于双侧耳后（A1，A2），参考电极插于Cz，插入式耳机刺激，短声刺激，频率11.7 Hz，强度是听阈上103 dB，对侧白噪声103 dB掩蔽，分析时间10 ms，带通30-1500 Hz，叠加1000次，灵敏度0.2 μV。切开硬膜前和切完肿瘤后关闭硬膜前各测一次TCeMEP，分别作为术前对照指标和术后指标。切除肿瘤过程中根据情况适时监测。

1.6 术后评估（1）术后复查头颅CT或MRI评估肿瘤切除程度，见图1～2。（2）术后2周行面神经功能H-B分级。

1.7 统计学处理采用SPSS 13.0软件对所得数据进行统计分析，Fisher确切概率法行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验，计数资料采用字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术结果肿瘤全切除24例（88.9%），次全切除3例（11.1%），均因囊壁与脑干粘连紧密，残留薄片瘤壁，无手术死亡。面神经解剖保留26例（96.3%），面神经部分离断1例（3.7%），术后2周面神经功能保留（H-B分级Ⅰ～Ⅱ级）17例（63.0%）。

2.2 手术前后面神经功能术前H-B分级：Ⅰ级22例（81.5%），Ⅱ级5例（18.5%），术后2周H-B分级：Ⅰ级4例（14.8%），Ⅱ级13例（48.2%），Ⅲ级6例（22.2%），Ⅳ级2例（7.4%），Ⅴ级2例（7.4%）。

图1 MRI增强扫描示左侧听神经鞘瘤

图2 左侧听神经鞘瘤切除术后复查

2.3 两组术后2周严重面瘫率比较每组包含非严重面瘫（H-B分级1～3级）和严重面瘫（H-B分级4～6级）两个级别。术后2周两组严重面瘫率经四格表资料的Fisher确切概率法得P=0.013，小于60%组的严重面瘫率高于另一组，术后两组严重面瘫率差异有统计学意义，见表1。

表1 两组术后2周严重面瘫率比较

组别严重面瘫

（例）非严重面瘫

（例）合计

（例）严重面瘫率

（%）

TCeMEP比值<60% 3 2 5 60.0

TCeMEP比值>60% 1 21 22 4.5

合计 4 23 27 14.8endprint

2.4 术前两组面瘫率比较面瘫者均为轻度面瘫，术前两组面瘫率经四格表资料的Fisher确切概率法得P=0.221，术前两组面瘫率比较差异无统计学意义（P>0.05），见表2。

表2 两组术前面瘫率比较

组别面瘫

（例）无面瘫

（例）合计

（例）面瘫率

（%）

TCeMEP比值<60% 2 3 5 40.0

TCeMEP比值>60% 3 19 22 13.6

合计 5 22 27 18.5

3 讨论

面神经解剖和功能保留一直是听神经鞘瘤手术面临的重点和难点之一。既要达到完全切除肿瘤又要保留完整的面神经功能一直是神经外科医师追求的目标[3]。

3.1 手术注意事项（1）手术入路：由于枕下乙状窦后入路能充分暴露桥小脑角区的解剖结构，故该术式为听神经鞘瘤手术最常采用的术式[4]。骨窗上界暴露横窦，外界暴露乙状窦后缘，其直径约4 cm。用石蜡封闭乳突气房，减少术后脑脊液漏及颅内感染的发生率。（2）高颅内压的处理。手术开始予20%甘露醇250 mL，快速静点。切开硬脑膜，如颅内压高，小脑塌陷差，则缓慢释放枕大池脑脊液，降低颅内压，充分暴露小脑桥脑角。本组27例降低颅内压理想。有文献报告术前存在明显阻塞性脑积水者，可行侧脑室后角穿刺适量放出脑脊液，降低颅内压，达到充分暴露[5]。（3）先瘤内切除，再切除肿瘤囊上、下、内侧，最后切除內听道内肿瘤。因面神经菲薄且其走行多变，这种切除顺序避免了直接寻找面神经的盲目性，能分块切除肿瘤囊壁、分离保护面神经。术中必须保持蛛网膜的完整，否则可能损伤位于蛛网膜下的神经等重要结构。勿牵拉三叉神经，以防发生三叉神经心反射，导致循环功能抑制[6]。（4）瘤周血管的处理。肿瘤周围的任何一条血管务必先分离明确走行，如为供瘤血管则电凝离断，如为绕行肿瘤表面的小脑上动脉、小脑前下动脉、小脑后下动脉脑干支，则务必保护，一旦损伤将引起脑干缺血、水肿，危及呼吸、循环功能甚至生命。（5）面神经的解剖和功能保留。面神经解剖保留是功能保留的前提。面神经分离应从粘连轻微的面神经脑干端及內听道远端开始，向粘连紧密的內听道口处分离。面神经根位于Luschka孔处的脉络丛的下外侧，借助单极刺激电极可识别之，并放置明胶海绵于脑干上予以保护。注意保护蜗神经和迷路动脉，有利于保护听力。笔者认为术中应牵拉肿瘤而非神经、锐性分离、避免电凝热损伤能更好地保护神经。

3.2 术中电生理监测体会（1）各种电生理监测方法配合使用。自由描记肌电图能连续记录自发性和刺激性肌电反应。单极刺激电极激发性肌电图可确定颅神经的存在及走行。经颅电刺激运动神经诱发电位可监测整个传导通路的功能（图3）。（2）电生理监测医师与术者、麻醉医师密切配合。因麻醉水平降低，肌肉活动性增加引起的神经电生理的变化远早于麻醉水平降低导致的患者出现活动[7]。电生理医师须告知麻醉医师肌肉兴奋性增加，及时处理。另外电生理医师术中发现异常肌电反应（图4），立即告知术者，调整操作。（3）结合手术视频，做到重点监测。笔者认为当肿瘤内减压前，用单极刺激电极探查肿瘤背侧有无神经，选择安全区切开肿瘤背侧。当切除肿瘤囊上极、下极、內听道部时，分别注意监测三叉神经、副神经、面神经变化。而切除脑干侧肿瘤时注意BAEP的波形、潜伏期变化。由于每次BAEP形成叠加1000次，未能即刻反应脑干功能变化，故需同时监测生命体征，发现心率急剧减慢，立即通知术者暂停操作，积极处理。（4）刺激神经或经颅电刺激脑皮质时，刺激强度应适度，以免损伤神经或诱发癫痫。

图3 术中TCeMEP无明显降低

注：从左至右依次为眼轮匝肌、口轮匝肌、咬肌、斜方肌

图4 术中牵拉面神经时眼轮匝肌出现异常波形

注：从上至下依次为眼轮匝肌、口轮匝肌、咬肌、斜方肌

3.3 术后面神经功能评价 Goldbrunner等[8]认为评估术后面神经功能时，面神经脑干端与内听道端的诱发肌电图的波幅比值比面神经近端刺激阈值更有特异性。笔者认为Goldbrunner等[8]的方法仅反映了从刺激点至面肌传导通路的功能。本研究尝试用TCeMEP评价术后面神经功能。该法不仅能评估整个面肌传导通路的功能，且操作简便、可重复性强、避免假阴性。比如将非神经组织误认为菲薄的面神经刺激时出现假阴性结果。本研究发现TCeMEP的比值小于60%组与大于60%组的严重面瘫率的差异有统计学意义，前者（60%）高于后者（4.5%），提示TCeMEP的比值低于60%时，可能术后面神经功能差，可作为术中监测面神经功能损伤的一个警报。有文献报告术后面神经功能经历恶化，然后好转稳定的变化[9-10]。这个趋于稳定的时间波动于3个月至1年不等。笔者认为这与术后血供重建、神经纤维再生有关。

3.4 影响TCeMEP的因素麻醉剂是影响TCeMEP的一个主要因素[11]。吸入麻醉剂如异氟烷等明显抑制大脑皮层神经元的活动[12]。记录电极与刺激电极的位置、低血压、患者的身体差异等均可影响结果。因此期待受干扰更小的电生理监测技术服务于临床。

总之，听神经鞘瘤病理解剖复杂，手术难度高。要达到理想的治疗效果，术者不仅须具备精湛的手术技术，而且需电生理监测提供从功能层面保护和评估神经功能的科学依据。

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