ICU患者呼吸机相关性肺炎临床特征分析
2014-07-05王振雷牟伟峰
王振雷 牟伟峰
【摘要】 目的：研究ICU患者呼吸机相关性肺炎（VAP）的临床特征及原因，并分析其临床应用价值。方法：选取本院2011年1月-2012年6月收治的300例重症患者作为A组，分析其临床特征与资料，制订预防措施，另选取2012年7月-2013年12月本院收治的100例重症患者作为B组，按照随机数字表法将B组分为试验组和对照组各50例，试验组接受VAP预防及干预，对照组不做处理，观察比较两组患者的临床疗效。结果：A组患者中68例符合VAP诊断标准，则VAP发生率为22.67%，VAP患者的病死率为11.76%；68例VAP患者通过病原菌检测共分离出细菌79株，真菌23株，革兰阴性杆菌占比为51.96%，革兰阳性杆菌占比为25.49%，真菌占比为22.55%；VAP发生的高危因素有患者年龄、休克、慢性肺部疾病、机械通气时间、使用制酸剂、使用皮质激素；B组试验组中VAP发生率为2.0%明显低于对照组的24.0%，比较差异有统计学意义（P<0.05）。结论：探讨ICU患者呼吸机相关性肺炎（VAP）的临床特征及原因，具有重要的应用价值。
【关键词】 ICU； 呼吸机相关性肺炎； 临床特征
呼吸机是ICU抢救危重患者呼吸支持的重要方法，其广泛应用在挽救ICU患者中，但是也让人们越来越关注其相应的并发症，尤其是呼吸机相关性肺炎逐渐成为其常见的主要并发症[1-2]。VAP是指在使用呼吸机的过程中，一般经气管插管或切开行机械通气2～3 d后发生的相关性肺炎，其感染菌多为多药耐药菌，感染不易控制，所以发病率与病死率均较高[3-4]。由于VAP发病率和死亡率较高，给患者带来巨大痛苦，降低了患者的生活质量和医院的声誉，可能给医院带来不少的医疗纠纷，因此分析ICU患者呼吸机相关性肺炎（VAP）的临床特征，根据其临床特征究其感染发病原因，制定相应干预与预防方案，以便减少呼吸机相关性肺炎的发生显得尤为重要。本文选取本院2011年1月-2013年12月收治的400例入住ICU患者并行机械呼吸的患者作为研究对象，2011年1月-2012年6月收治的300例机械通气患者作为A组，分析其临床特征与资料，根据其临床特征制订预防。2012年7月-2013年12月收治的100例机械通气患者作为B组，按照随机数字表法将其分为试验组和对照组各50例，试验组接受VAP预防及干预，对照组不做处理，其中试验组临床效果明显优于对照组，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2011年1月-2012年6月本院收治的300例重症患者作为A组，A组患者由ICU病房收治并使用过呼吸机，男180例，女120例，年龄32～80岁，平均（64.56±10.93）岁。300例均行气管切开或经鼻或经口气管插管，通气时间均超过48 h。其中，重症颅脑损伤79例，慢性阻塞性肺疾病68例，脑出血40例，心肺复苏术后36例，肺心病33例，多发性创伤20例，脑梗死10例，中毒9例，其他5例。另选取2012年7月-2013年12月的100例患者作为B组，B组患者由重症病房收治并使用过呼吸机，按照随机数字表法将其分为试验组和对照组各50例，两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 诊断标准 VAP患者均符合以下诊断标准：（1）患者使用呼吸机时长大于48 h且在呼吸机使用3 d后发现肺部炎症；（2）患者具有发烧症状，体温计测得患者体温超过37.5 ℃；（3）患者呼吸道处出现高密度黏性分泌物；（4）患者肺部具有显著的湿啰音症状，检测外周白细胞增多；（5）应用呼吸机2 d后X线片检查显示肺部出现阴影或原有病灶增大，病原学检查支气管分泌物显示分泌物中检查出病原菌[5-7]。
1.3 方法
1.3.1 病原菌检测及药敏试验方法 对300例患者进行诊断，根据诊断标准将患者分为VAP组与非VAP组，对所有患者进行病原菌检测，主要分为标本采集、分离培养及鉴定等三步。标本采集：痰标本采用一次性无菌管从下呼吸道进行采集或者采用纤维支气管镜吸取下呼吸道分泌物，把采集到的痰标本置灭菌容器即刻送检，若在涂片镜下显示每低倍视野鳞状上皮细胞小于10个，白细胞大于25个，则采集到的痰标本为合格标本。严格按照全国临床病原菌检验操作过程规程进行，培养分离菌种，利用全自动微生物鉴定仪（德灵诊断产品上海有限公司）对细菌进行鉴定[6]。为了研究菌类的药敏性，笔者采用纸片扩散法进行抗菌药物敏感性检测，药敏试验操作过程及结果判断依据美国临床实验室标准化委员会制定的方法及判断标准进行。
1.3.2 VAP的影响因素检测分析 从患者因素和医源性因素两个方面进行分析，患者因素包括年龄、性别、休克、是否具有慢性肺部疾病；医源性因素包括呼吸机通气时间、是否使用制酸剂、有无肠内营养、是否留置胃管。
1.3.3 预防及干预VAP的方法 根据A组300例重症患者的临床特征分析结果，同时依据国内相关干预及预防VAP的研究成果，制定具有针对其临床特征的系统化护理方案[7-8]。如对病原菌感染应采取适当科学的预防及治疗方案，特别对于患者的高危因素更要加以预防，预防VAP的重点放在提高患者自身机体抵抗力、减少或减轻医源性侵袭因素的影响上。对于B组中的对照组采用常规护理方案，而试验组在对照组的常规护理之上实施预防及干预VAP的护理方法。
1.4 统计学处理 采用SPSS 17.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验，计数资料采用 字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 VAP患者病原学特征 重症监护室的300例患者其中68例符合VAP诊断标准，经相关医师明确确诊，VAP发生率为22.67%（68/300），68例VAP患者中死亡8例，则VAP患者的病死率为11.76%（8/68）。68例VAP患者通过病原菌检测共分离出细菌79株，真菌23株；细菌中以革兰阴性杆菌为主，占比为51.96%（53/102），革兰阴性杆菌中主要包括鲍曼不动杆菌等，革兰阳性杆菌占比为25.49%（26/102），革兰阳性杆菌主要包括粪肠球菌等，真菌占比为22.55%（23/102），真菌中主要是念珠菌属。各菌类菌株数及分布详见下表1。endprint
表1 各菌类菌株数及分布统计表
菌株类 菌株 株数（株） 构成比（%）
革兰阴性杆菌 鲍曼不动杆菌 26 25.49
铜绿假单胞菌 15 14.71
肺炎克雷伯菌 9 8.82
其他 3 2.94
革兰阳性杆菌 表皮葡萄球菌 12 11.76
金黄色葡萄球菌 9 8.82
粪肠球菌 4 3.92
其他 1 0.98
真菌 念珠菌属 18 17.65
其他 5 4.90
2.2 发生VAP的相关临床特征影响因素分析 经 字2检验显示，VAP发生的患者因素有患者年龄、休克、慢性肺部疾病，医源性因素包括机械通气时间、使用制酸剂、使用皮质激素，见表2。
2.3 预防VAP的临床效果 B组试验组经VAP预防及干预后，VAP发生率为2.0%（1/50），而对照组为24.0%（12/50），试验组的VAP发生率明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），且试验组的VAP发生率与A组比较差异也有统计学意义，而对照组的VAP发生率与A组比较差异无统计学意义（P>0.05）。
表2 发生VAP的相关临床特征影响因素统计表 例
影响因素 VAP组（n=68） 非VAP组（n=232） 字2值 P值
年龄 <40岁 5 84 34.833 0.000
40～65岁 37 120
>65岁 26 28
性别 男 38 142 0.621 0.431
女 30 90
休克 有 45 50 48.394 0.000
无 23 182
慢性肺部疾病 有 30 46 16.403 0.000
无 38 186
机械通气时间 ≤3 d 23 45 6.693 0.010
≥4 d 45 187
使用制酸剂 是 31 67 6.675 0.010
否 37 165
肠内营养 有 23 102 2.225 0.136
无 45 130
使用皮质激素 是 38 75 12.427 0.000
否 30 157
3 讨论
本文研究显示，A组与B组对照组的VAP的发生率分别为22.67%与24.0%，两者差异无统计学意义（P>0.05），这也说明了A组与B组的可比性，两组患者在选取时无显著的差异性。对A组重症患者的病原学特征进行分析，发现68例VAP患者通过病原菌检测共分离出细菌79株，真菌23株，细菌类中主要包括鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、表皮葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、粪肠球菌等，真菌中主要是念珠菌属。在以后的菌类预防中，要具有针对性预防上述几种菌类，以便降低患者的VAP发病率[9-10]。
在对A组患者的发生VAP的相关临床特征影响因素分析时，发现VAP发生的患者因素主要有患者年龄、休克、慢性肺部疾病，医源性因素主要包括机械通气时间、使用制酸剂、使用皮质激素。一般来说患者的年龄越大，出现VAP症状的几率就会越大，因为患者年龄越大，各脏器功能衰退，呼吸系统生理防御功能及免疫功能下降，易引起感染；休克与慢性肺部疾病也能促进VAP的发生[11-13]。VAP患者的机械通气时间一般显著高于非VAP者，因为长时间的机械通气提高了患者与受污呼吸机的接触时间，从而使患者极易受到感染，还能损害呼吸系统正常的防御功能。VAP患者住ICU时间、住院天数也明显延长，同时VAP患者的死亡率较普通重症患者死亡率较高。另外使用制酸剂、使用皮质激素对患者也具有重要的影响，所以一定要科学适量应用以上药物治疗，以便降低VAP的发病率。
通过以上对A组患者探讨ICU患者呼吸机相关性肺炎（VAP）的临床特征及原因，提出了相关的干预方案，并对其临床疗效在B组患者中进行研究。研究发现其临床疗效显著，能够显著降低患者呼吸机相关性肺炎的发生率，值得在临床上推广。
参考文献
[1]左骑.ICU呼吸机相关性肺炎发生原因分析及预防对策[J].中国现代医药杂志，2012，14（7）：33-35.
[2]刘星.ICU呼吸机相关性肺炎的发病原因及预防策略[J].齐齐哈尔医学院学报，2011，32（16）：2698-2699.
[3]王建强.ICU呼吸机相关性肺炎的临床特点与防治分析[J].齐齐哈尔医学院学报，2013，17（34）：2581-2582.
[4] American Thoracic Society.Guidelines for the management of adults with hospital-acquired， ventilator-associated，and healthcare-associated pneumonia[J].Am J Respir Crit Care Med，2005（171）：388-416.
[5] Chao Y F C，Chen Y Y，Wang K W K，et al.Removal of oral secretion prior to position change can reduce the incidence of ventilator-associated pneumonia for adult ICU patients：a clinical controlled trial study[J].Clin Nurs，2009，18（1）：22-28.
[6]高尚兰，付云，郭世勋.ICU呼吸机相关性肺炎的危险因素[J].职业与健康，2010，18（26）：2151-2152.
[7]叶初阳，杨日焰，刘延媛，等.呼吸机相关性肺炎常见致病菌耐药性分析和预防[J].航空航天医药，2010，6（21）：879-881.
[8]刘荘美，杨红秀.重症监护病房呼吸机相关性肺炎原因分析与管理对策[J].中华医院感染学杂志，2011，21（7）：1319-1321.
[9]高照渝，张庆玲，白晓丹.ICU呼吸机相关性肺炎影响因素的调查分析[J].中国实用护理杂志，2010，26（5）：61-62.
[10]孙昀，罗晓明，纪宗淑，等.重症医学科呼吸机相关性肺炎病原学特征及耐药性分析[J].安徽医科大学学报，2010，5（45）：682-685.
[11]周继红，王明明，温勇.老年呼吸机相关性肺炎患者合并真菌感染的临床特征分析[J].中华医院感染学杂志，2010，20（5）：663-665.
[12]吴盛，吴迪，王家泰，等.NICU患者合并呼吸机相关性肺炎临床特征分析[J].中华医院感染学杂志，2013，23（22）：5417-5418.
[13]吴莉.沈阳地区老年患者呼吸机相关性肺炎继发肺真菌感染的临床特征分析及干预对策[J].中国当代医药，2013，20（8）：172-174.
（收稿日期：2014-03-06） （本文编辑：欧丽）endprint
表1 各菌类菌株数及分布统计表
菌株类 菌株 株数（株） 构成比（%）
革兰阴性杆菌 鲍曼不动杆菌 26 25.49
铜绿假单胞菌 15 14.71
肺炎克雷伯菌 9 8.82
其他 3 2.94
革兰阳性杆菌 表皮葡萄球菌 12 11.76
金黄色葡萄球菌 9 8.82
粪肠球菌 4 3.92
其他 1 0.98
真菌 念珠菌属 18 17.65
其他 5 4.90
2.2 发生VAP的相关临床特征影响因素分析 经 字2检验显示，VAP发生的患者因素有患者年龄、休克、慢性肺部疾病，医源性因素包括机械通气时间、使用制酸剂、使用皮质激素，见表2。
2.3 预防VAP的临床效果 B组试验组经VAP预防及干预后，VAP发生率为2.0%（1/50），而对照组为24.0%（12/50），试验组的VAP发生率明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），且试验组的VAP发生率与A组比较差异也有统计学意义，而对照组的VAP发生率与A组比较差异无统计学意义（P>0.05）。
表2 发生VAP的相关临床特征影响因素统计表 例
影响因素 VAP组（n=68） 非VAP组（n=232） 字2值 P值
年龄 <40岁 5 84 34.833 0.000
40～65岁 37 120
>65岁 26 28
性别 男 38 142 0.621 0.431
女 30 90
休克 有 45 50 48.394 0.000
无 23 182
慢性肺部疾病 有 30 46 16.403 0.000
无 38 186
机械通气时间 ≤3 d 23 45 6.693 0.010
≥4 d 45 187
使用制酸剂 是 31 67 6.675 0.010
否 37 165
肠内营养 有 23 102 2.225 0.136
无 45 130
使用皮质激素 是 38 75 12.427 0.000
否 30 157
3 讨论
本文研究显示，A组与B组对照组的VAP的发生率分别为22.67%与24.0%，两者差异无统计学意义（P>0.05），这也说明了A组与B组的可比性，两组患者在选取时无显著的差异性。对A组重症患者的病原学特征进行分析，发现68例VAP患者通过病原菌检测共分离出细菌79株，真菌23株，细菌类中主要包括鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、表皮葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、粪肠球菌等，真菌中主要是念珠菌属。在以后的菌类预防中，要具有针对性预防上述几种菌类，以便降低患者的VAP发病率[9-10]。
在对A组患者的发生VAP的相关临床特征影响因素分析时，发现VAP发生的患者因素主要有患者年龄、休克、慢性肺部疾病，医源性因素主要包括机械通气时间、使用制酸剂、使用皮质激素。一般来说患者的年龄越大，出现VAP症状的几率就会越大，因为患者年龄越大，各脏器功能衰退，呼吸系统生理防御功能及免疫功能下降，易引起感染；休克与慢性肺部疾病也能促进VAP的发生[11-13]。VAP患者的机械通气时间一般显著高于非VAP者，因为长时间的机械通气提高了患者与受污呼吸机的接触时间，从而使患者极易受到感染，还能损害呼吸系统正常的防御功能。VAP患者住ICU时间、住院天数也明显延长，同时VAP患者的死亡率较普通重症患者死亡率较高。另外使用制酸剂、使用皮质激素对患者也具有重要的影响，所以一定要科学适量应用以上药物治疗，以便降低VAP的发病率。
通过以上对A组患者探讨ICU患者呼吸机相关性肺炎（VAP）的临床特征及原因，提出了相关的干预方案，并对其临床疗效在B组患者中进行研究。研究发现其临床疗效显著，能够显著降低患者呼吸机相关性肺炎的发生率，值得在临床上推广。
参考文献
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[8]刘荘美，杨红秀.重症监护病房呼吸机相关性肺炎原因分析与管理对策[J].中华医院感染学杂志，2011，21（7）：1319-1321.
[9]高照渝，张庆玲，白晓丹.ICU呼吸机相关性肺炎影响因素的调查分析[J].中国实用护理杂志，2010，26（5）：61-62.
[10]孙昀，罗晓明，纪宗淑，等.重症医学科呼吸机相关性肺炎病原学特征及耐药性分析[J].安徽医科大学学报，2010，5（45）：682-685.
[11]周继红，王明明，温勇.老年呼吸机相关性肺炎患者合并真菌感染的临床特征分析[J].中华医院感染学杂志，2010，20（5）：663-665.
[12]吴盛，吴迪，王家泰，等.NICU患者合并呼吸机相关性肺炎临床特征分析[J].中华医院感染学杂志，2013，23（22）：5417-5418.
[13]吴莉.沈阳地区老年患者呼吸机相关性肺炎继发肺真菌感染的临床特征分析及干预对策[J].中国当代医药，2013，20（8）：172-174.
（收稿日期：2014-03-06） （本文编辑：欧丽）endprint
表1 各菌类菌株数及分布统计表
菌株类 菌株 株数（株） 构成比（%）
革兰阴性杆菌 鲍曼不动杆菌 26 25.49
铜绿假单胞菌 15 14.71
肺炎克雷伯菌 9 8.82
其他 3 2.94
革兰阳性杆菌 表皮葡萄球菌 12 11.76
金黄色葡萄球菌 9 8.82
粪肠球菌 4 3.92
其他 1 0.98
真菌 念珠菌属 18 17.65
其他 5 4.90
2.2 发生VAP的相关临床特征影响因素分析 经 字2检验显示，VAP发生的患者因素有患者年龄、休克、慢性肺部疾病，医源性因素包括机械通气时间、使用制酸剂、使用皮质激素，见表2。
2.3 预防VAP的临床效果 B组试验组经VAP预防及干预后，VAP发生率为2.0%（1/50），而对照组为24.0%（12/50），试验组的VAP发生率明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），且试验组的VAP发生率与A组比较差异也有统计学意义，而对照组的VAP发生率与A组比较差异无统计学意义（P>0.05）。
表2 发生VAP的相关临床特征影响因素统计表 例
影响因素 VAP组（n=68） 非VAP组（n=232） 字2值 P值
年龄 <40岁 5 84 34.833 0.000
40～65岁 37 120
>65岁 26 28
性别 男 38 142 0.621 0.431
女 30 90
休克 有 45 50 48.394 0.000
无 23 182
慢性肺部疾病 有 30 46 16.403 0.000
无 38 186
机械通气时间 ≤3 d 23 45 6.693 0.010
≥4 d 45 187
使用制酸剂 是 31 67 6.675 0.010
否 37 165
肠内营养 有 23 102 2.225 0.136
无 45 130
使用皮质激素 是 38 75 12.427 0.000
否 30 157
3 讨论
本文研究显示，A组与B组对照组的VAP的发生率分别为22.67%与24.0%，两者差异无统计学意义（P>0.05），这也说明了A组与B组的可比性，两组患者在选取时无显著的差异性。对A组重症患者的病原学特征进行分析，发现68例VAP患者通过病原菌检测共分离出细菌79株，真菌23株，细菌类中主要包括鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、表皮葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、粪肠球菌等，真菌中主要是念珠菌属。在以后的菌类预防中，要具有针对性预防上述几种菌类，以便降低患者的VAP发病率[9-10]。
在对A组患者的发生VAP的相关临床特征影响因素分析时，发现VAP发生的患者因素主要有患者年龄、休克、慢性肺部疾病，医源性因素主要包括机械通气时间、使用制酸剂、使用皮质激素。一般来说患者的年龄越大，出现VAP症状的几率就会越大，因为患者年龄越大，各脏器功能衰退，呼吸系统生理防御功能及免疫功能下降，易引起感染；休克与慢性肺部疾病也能促进VAP的发生[11-13]。VAP患者的机械通气时间一般显著高于非VAP者，因为长时间的机械通气提高了患者与受污呼吸机的接触时间，从而使患者极易受到感染，还能损害呼吸系统正常的防御功能。VAP患者住ICU时间、住院天数也明显延长，同时VAP患者的死亡率较普通重症患者死亡率较高。另外使用制酸剂、使用皮质激素对患者也具有重要的影响，所以一定要科学适量应用以上药物治疗，以便降低VAP的发病率。
通过以上对A组患者探讨ICU患者呼吸机相关性肺炎（VAP）的临床特征及原因，提出了相关的干预方案，并对其临床疗效在B组患者中进行研究。研究发现其临床疗效显著，能够显著降低患者呼吸机相关性肺炎的发生率，值得在临床上推广。
参考文献
[1]左骑.ICU呼吸机相关性肺炎发生原因分析及预防对策[J].中国现代医药杂志，2012，14（7）：33-35.
[2]刘星.ICU呼吸机相关性肺炎的发病原因及预防策略[J].齐齐哈尔医学院学报，2011，32（16）：2698-2699.
[3]王建强.ICU呼吸机相关性肺炎的临床特点与防治分析[J].齐齐哈尔医学院学报，2013，17（34）：2581-2582.
[4] American Thoracic Society.Guidelines for the management of adults with hospital-acquired， ventilator-associated，and healthcare-associated pneumonia[J].Am J Respir Crit Care Med，2005（171）：388-416.
[5] Chao Y F C，Chen Y Y，Wang K W K，et al.Removal of oral secretion prior to position change can reduce the incidence of ventilator-associated pneumonia for adult ICU patients：a clinical controlled trial study[J].Clin Nurs，2009，18（1）：22-28.
[6]高尚兰，付云，郭世勋.ICU呼吸机相关性肺炎的危险因素[J].职业与健康，2010，18（26）：2151-2152.
[7]叶初阳，杨日焰，刘延媛，等.呼吸机相关性肺炎常见致病菌耐药性分析和预防[J].航空航天医药，2010，6（21）：879-881.
[8]刘荘美，杨红秀.重症监护病房呼吸机相关性肺炎原因分析与管理对策[J].中华医院感染学杂志，2011，21（7）：1319-1321.
[9]高照渝，张庆玲，白晓丹.ICU呼吸机相关性肺炎影响因素的调查分析[J].中国实用护理杂志，2010，26（5）：61-62.
[10]孙昀，罗晓明，纪宗淑，等.重症医学科呼吸机相关性肺炎病原学特征及耐药性分析[J].安徽医科大学学报，2010，5（45）：682-685.
[11]周继红，王明明，温勇.老年呼吸机相关性肺炎患者合并真菌感染的临床特征分析[J].中华医院感染学杂志，2010，20（5）：663-665.
[12]吴盛，吴迪，王家泰，等.NICU患者合并呼吸机相关性肺炎临床特征分析[J].中华医院感染学杂志，2013，23（22）：5417-5418.
[13]吴莉.沈阳地区老年患者呼吸机相关性肺炎继发肺真菌感染的临床特征分析及干预对策[J].中国当代医药，2013，20（8）：172-174.
（收稿日期：2014-03-06） （本文编辑：欧丽）endprint
