消化内镜治疗非静脉曲张性上消化道出血后再出血危险因素分析

赵文婕　刘变英　盛剑秋

【摘要】 目的：探讨消化内镜治疗上消化道出血后再出血危险因素。方法：选取本院收治的300例经消化内镜治疗止血成功的上消化道出血患者作为研究对象，根据患者的再出血情况，分为A组（再出血，n=76）和B组（未出血，n=224），对两组患者临床资料进行对比分析。结果：两组在上消化道出血史、性别、年龄、血小板、血红蛋白、血尿素氮方面比较差异均无统计学意义（P>0.05）；A组在单一内镜治疗、入院时休克、HGB<90 g/L、Ⅰa级出血、支持治疗缺乏、后续PPIs缺乏、恶性肿瘤出血方面，与B组比较差异均有统计学意义（P<0.05）；单一内镜治疗、HGB<90 g/L、Ⅰa级出血、支持治疗缺乏、后续PPIs缺乏、恶性肿瘤出血均是上消化道出血止血后再出血的危险因素（P<0.05）。结论：消化内镜治疗上消化道出血后再出血的危险因素包括支持治疗不足、喷射样出血、血色素水平低、缺少后续PPIs、恶性肿瘤出血，临床上应当密切观察、加强防护，早期实施手术治疗，以免病情加重。

【关键词】 上消化道出血； 内镜； 再出血； 危险因素

上消化道出血，是指食管、十二指肠、胃、胰管、胆管、上段空肠等器官发生的局部出血现象，其是一种危急重症，临床发病率较高[1]。最近几年，消化道内镜在上消化道出血的临床治疗中得到了广泛应用，其已经成为了治疗非静脉曲张性上消化道出血的主要治疗途径。据相关文献报道，内镜治疗上消化道出血止血成功后，再出血的概率仍然高达10%～30%，并且发生再出血的患者死亡率更高[2]。为分析消化内镜治疗上消化道出血止血后再出血的相关危险因素，为临床预防、治疗再出血提供有效依据，降低患者死亡率，本研究对本院在2012年8月-2013年8月收治的接受消化内镜治疗的300例上消化道出血患者的临床资料进行了回顾性分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2012年8月-2013年8月本院在收治的经消化内镜治疗止血成功的300例上消化道出血患者作为研究对象，所有患者均经内镜检查明确诊断为非静脉曲张性上消化道出血，并在发病后1 d内接受消化内镜治疗；其中48例为上消化道恶性肿瘤（5例为平滑肌瘤恶变、7例为胃恶性淋巴瘤、13例食管癌、23例为胃癌）、60例为胃溃疡、114例为十二指肠球部溃疡、23例为急性胃黏膜病变、20例为食管中下段溃疡、18例为胃肠吻合术后溃疡、17例为Dieulafoy病；根据出血性消化性溃疡（Forrest）分级标准，分为喷射样出血（Ⅰa级）、活动性出血（Ⅰb级）、血管裸露（Ⅱa级）、血凝块附着（Ⅱb级）、血色素附着（Ⅱc级）；本组患者中：Ⅰa级65例，Ⅰb级177例，Ⅱa级58例；本组患者均无严重肝肾及心肺功能疾病，并排除肝性脑病、尿毒症、脑血管意外等并发症。所有患者经治疗，均成功止血，止血成功后，根据3 d内再出血情况，分为A组（再出血，n=76）和B组（未出血，n=224），A组中男46例，女30例，年龄31～73岁，平均（52.8±3.6）岁；B组中男134例，女90例，年龄33～74岁，平均（53.6±3.9）岁，两组患者的年龄、性别方面比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法 回顾性分析、总结300例患者的临床资料，对A、B两组患者的年龄、性别、临床表现、疾病史、病理结果、内镜下表现、后续治疗、治疗方法、实验室及影像学检查结果等情况进行对比、分析，找出各因素间的差异，对于存在统计学意义的差异，将其与再出血情况做相关性分析，最终得出再出血危险因素。

1.3 评价标准 止血成功：治疗后病灶停止出血，镜下观察10 min无出血现象；临床症状明显好转；血压、心率稳定。再出血：（1）经补液、输血处理后，周围循环衰竭无改善或有加重；（2）黑便次数增多，大便变稀，或有呕血症状出现；（3）血红蛋白（或红细胞计数）下降；（4）胃管内有新鲜血液；（5）内镜下可见再出血；（6）在尿量、补液足够时，尿素氮水平仍持续升高。满足以上6项中的任意一项，即可判定为再出血。

1.4 变量定义

1.4.1 支持治疗缺乏 （1）对于失血失水、进食受限患者，热卡、肠内外液体及相关营养成分补给不足，治疗并发症的效果不佳；（2）对于休克患者，在发生休克6 h内，未达到下述指标：动脉压不低于65 mm Hg，中心静脉压在8～12 mm Hg之间，每小时尿量不低于0.5 mL/kg，

心脏、氧供、氧耗指数分别大于4.5 L/（min·m2）、600 mL/（min·m2）、170 L/（min·m2），血BE不低于-6.2 mmol/L，血乳酸不高于2.0 mmol/L。

1.4.2 后续PPIs（质子泵抑制剂）不足 内镜治疗止血成功后，未给予口服或静脉应用质子泵抑制剂，包括雷贝拉唑、兰索拉唑、奥美拉唑、埃索美拉唑镁等。

1.5 统计学处理 采用SPSS 18.0统计学软件对数据进行处理，计量资料以（x±s）表示，比较采用t检验，计数资料比较采用 字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。对具有统计学意义的单因素作为自变量，将再出血情况作为因变量，对其做Logistic回归分析，同时计算出95%CI（可信区间），最终分析出再出血危险因素。

2 结果

2.1 两组相关变量比较 A组中，8例（10.5%）有上消化道出血史，B组26例（11.6%），差异无统计学意义（P>0.05）；两组的血小板、血红蛋白、血尿素氮水平比较差异均无统计学意义（P>0.05），见表1；两组的其他变量比较：A组在单一内镜治疗、入院时休克、HGB<90g/L、Ⅰa级出血、支持治疗缺乏、后续PPIs缺乏、恶性肿瘤出血方面，与B组比较，差异均有统计学意义（P<0.05），见表2。

表1 两组的血小板、血红蛋白、血尿素氮水平比较（x±s）endprint

组别 血小板

（×109/L） 血红蛋白

（g/L） 血尿素氮

（mmol/L）

A组（n=76） 115.41±44.61 90.61±7.68 248±107

B组（n=224） 120.41±45.14 89.84±7.88 251±110

t值 1.351 2.141 1.432

P值 >0.05 >0.05 >0.05

2.2 再出血危险因素 由Logistic回归分析得出，单一内镜治疗、HGB<90 g/L、Ⅰa级出血、支持治疗缺乏、后续PPIs缺乏、恶性肿瘤出血均是上消化道出血止血后再出血的危险因素，P值均小于0.05，见表3。

表3 上消化道出血止血后再出血相关因素的回顾分析结果

相关因素 OR 95%可信区间 P值

单一内镜治疗 5.384 2.251～12.871 0.001

HGB<90 g/L 4.343 1.888～9.941 0.002

Ⅰa级出血 4.231 1.871～9.998 0.002

支持治疗缺乏 3.277 1.377～7.731 0.005

后续PPIs缺乏 4.353 1.731～10.951 0.003

恶性肿瘤出血 4.824 2.241～10.371 0.001

3 讨论

目前，消化内镜已经成为治疗非静脉曲张性上消化道出血的主要手段，其不仅止血迅速，且止血效果良好，据相关文献显示，消化内镜治疗非静脉曲张性上消化道出血的即刻止血率在80%以上，该止血方式的广泛应用，使得上消化道出血患者的手术率、病死率明显降低[3]。需要指出的是，部分医生在应用内镜治疗上消化道出血时，由于不注意止血成功后的相关注意事项，常常会出现止血后再出血现象，所以非静脉曲张性上消化道出血的病死率也相对较高（6%～10%）。在本次研究中，300例成功止血的上消化道出血患者，有76例发生再出血，再出血率为25.3%，这一数据与相关文献报道相符。

本次研究对发生再出血及未发生再出血患者的临床资料进行比较，发现两组患者在上消化道出血史、性别、年龄、血小板、血红蛋白、血尿素氮方面比较差异均无统计学意义（P>0.05）；两组患者在单一内镜治疗、入院时休克、HGB<90 g/L、Ⅰa级出血、支持治疗缺乏、后续PPIs缺乏、恶性肿瘤出血方面比较差异均有统计学意义（P<0.05）。

对几项有意义的因素做Logistic回归分析，得出单一内镜治疗、HGB<90 g/L、Ⅰa级出血、支持治疗缺乏、后续PPIs缺乏、恶性肿瘤出血均是上消化道出血止血后再出血的危险因素（P<0.05）。消化内镜联合多种方法止血，可有效提高止血成功率，降低再出血发生率。据国内研究，在上消化出血的临床治疗中，在内镜下注射肾上腺素生理盐水（1：10 000），可使病灶视野更为清晰，以钛夹固定更为牢靠，在内镜下联合应用这两种方法，可有效降低再出血率[4-6]。所以，对于出血迅速且量多者，宜联合应用多种内镜止血方法，以降低手术和再出血风险。对于恶性肿瘤出血者，由于肿瘤组织易坏死且生长较快，所以血管容易在被癌细胞侵蚀后发生出血[7-8]。所以对于这类患者，在确诊后，应尽早实施外科手术，以彻底止血，挽救患者生命。在内镜治疗止血成功后，应用质子泵抑制剂，可有效维持胃内酸碱度，为止血、血小板凝集提供有利环境，从而加快创面止血，同时还能稳定血栓，巩固疗效，避免发生再出血[9-12]。

总之，消化内镜治疗上消化道出血后再出血的危险因素包括支持治疗不足、喷射样出血、血色素水平低、缺少后续PPIs、恶性肿瘤出血、单纯内镜治疗，临床上应当密切观察、加强防护，根据患者情况早期实施手术治疗，以免病情加重。

参考文献

[1]李莉，谭跃，黎振林，等.消化内镜治疗上消化道出血后再出血危险因素分析[J].贵阳医学院学报，2013，38（2）：159-161.

[2]唐建华，刘文超.92例急性非曲张性上消化道出血内镜治疗的疗效分析[J].中国医药指南，2013，10（8）：512-513.

[3]阮国永，史薇，姜英杰，等.急性非静脉曲张性上消化道出血内镜止血成功后再出血的危险因素分析[J].现代消化及介入诊疗，2012，17（6）：323-326.

[4]郭海建，刘新民，刘俊，等.上消化道出血内镜下止血治疗后再出血的危险因素探讨[J].中国医师进修杂志，2009，32（28）：50-52.

[5]董开兰，苏婷.护理干预对肝硬化上消化道出血患者再出血的影响[J].中国现代医生，2010，48（32）：81-85.

[6]王慧丽，李欣，吴秀荣，等.急诊内镜在上消化道出血治疗中的临床应用[J].中国医学创新，2011，8（15）：173-174.

[7]朱玉燕.内镜下治疗上消化道出血的护理[J].中国医学创新，2010，7（28）：85-86.

[8]罗海勇.上消化道出血131例临床分析[J].中外医学研究，2010，8（7）：46-47.

[9]陈利辉，刘向军.内镜治疗上消化道出血的临床疗效分析[J].中外医学研究，2013，11（2）：128.

[10]吴子刚，张秋生，全华斌，等.食管静脉曲张破裂出血的四种治疗方法疗效比较[J].中华消化内镜杂志，2000，17（6）：339-341.

[11]王湘平.消化内镜治疗上消化道出血后再出血的危险因素分析[J].中国医药指南，2013，13（32）：106-107.

[12]杨丽华，范志宁，汪宝林，等.非静脉曲张性上消化道出血的急诊内镜治疗体会[C].第五届全国内镜外科研讨会论文集，2007：131-133.

（收稿日期：2014-03-03） （本文编辑：蔡元元）endprint

组别 血小板

（×109/L） 血红蛋白

（g/L） 血尿素氮

（mmol/L）

A组（n=76） 115.41±44.61 90.61±7.68 248±107

B组（n=224） 120.41±45.14 89.84±7.88 251±110

t值 1.351 2.141 1.432

P值 >0.05 >0.05 >0.05

2.2 再出血危险因素 由Logistic回归分析得出，单一内镜治疗、HGB<90 g/L、Ⅰa级出血、支持治疗缺乏、后续PPIs缺乏、恶性肿瘤出血均是上消化道出血止血后再出血的危险因素，P值均小于0.05，见表3。

表3 上消化道出血止血后再出血相关因素的回顾分析结果

相关因素 OR 95%可信区间 P值

单一内镜治疗 5.384 2.251～12.871 0.001

HGB<90 g/L 4.343 1.888～9.941 0.002

Ⅰa级出血 4.231 1.871～9.998 0.002

支持治疗缺乏 3.277 1.377～7.731 0.005

后续PPIs缺乏 4.353 1.731～10.951 0.003

恶性肿瘤出血 4.824 2.241～10.371 0.001

3 讨论

目前，消化内镜已经成为治疗非静脉曲张性上消化道出血的主要手段，其不仅止血迅速，且止血效果良好，据相关文献显示，消化内镜治疗非静脉曲张性上消化道出血的即刻止血率在80%以上，该止血方式的广泛应用，使得上消化道出血患者的手术率、病死率明显降低[3]。需要指出的是，部分医生在应用内镜治疗上消化道出血时，由于不注意止血成功后的相关注意事项，常常会出现止血后再出血现象，所以非静脉曲张性上消化道出血的病死率也相对较高（6%～10%）。在本次研究中，300例成功止血的上消化道出血患者，有76例发生再出血，再出血率为25.3%，这一数据与相关文献报道相符。

本次研究对发生再出血及未发生再出血患者的临床资料进行比较，发现两组患者在上消化道出血史、性别、年龄、血小板、血红蛋白、血尿素氮方面比较差异均无统计学意义（P>0.05）；两组患者在单一内镜治疗、入院时休克、HGB<90 g/L、Ⅰa级出血、支持治疗缺乏、后续PPIs缺乏、恶性肿瘤出血方面比较差异均有统计学意义（P<0.05）。

对几项有意义的因素做Logistic回归分析，得出单一内镜治疗、HGB<90 g/L、Ⅰa级出血、支持治疗缺乏、后续PPIs缺乏、恶性肿瘤出血均是上消化道出血止血后再出血的危险因素（P<0.05）。消化内镜联合多种方法止血，可有效提高止血成功率，降低再出血发生率。据国内研究，在上消化出血的临床治疗中，在内镜下注射肾上腺素生理盐水（1：10 000），可使病灶视野更为清晰，以钛夹固定更为牢靠，在内镜下联合应用这两种方法，可有效降低再出血率[4-6]。所以，对于出血迅速且量多者，宜联合应用多种内镜止血方法，以降低手术和再出血风险。对于恶性肿瘤出血者，由于肿瘤组织易坏死且生长较快，所以血管容易在被癌细胞侵蚀后发生出血[7-8]。所以对于这类患者，在确诊后，应尽早实施外科手术，以彻底止血，挽救患者生命。在内镜治疗止血成功后，应用质子泵抑制剂，可有效维持胃内酸碱度，为止血、血小板凝集提供有利环境，从而加快创面止血，同时还能稳定血栓，巩固疗效，避免发生再出血[9-12]。

总之，消化内镜治疗上消化道出血后再出血的危险因素包括支持治疗不足、喷射样出血、血色素水平低、缺少后续PPIs、恶性肿瘤出血、单纯内镜治疗，临床上应当密切观察、加强防护，根据患者情况早期实施手术治疗，以免病情加重。

参考文献

[1]李莉，谭跃，黎振林，等.消化内镜治疗上消化道出血后再出血危险因素分析[J].贵阳医学院学报，2013，38（2）：159-161.

[2]唐建华，刘文超.92例急性非曲张性上消化道出血内镜治疗的疗效分析[J].中国医药指南，2013，10（8）：512-513.

[3]阮国永，史薇，姜英杰，等.急性非静脉曲张性上消化道出血内镜止血成功后再出血的危险因素分析[J].现代消化及介入诊疗，2012，17（6）：323-326.

[4]郭海建，刘新民，刘俊，等.上消化道出血内镜下止血治疗后再出血的危险因素探讨[J].中国医师进修杂志，2009，32（28）：50-52.

[5]董开兰，苏婷.护理干预对肝硬化上消化道出血患者再出血的影响[J].中国现代医生，2010，48（32）：81-85.

[6]王慧丽，李欣，吴秀荣，等.急诊内镜在上消化道出血治疗中的临床应用[J].中国医学创新，2011，8（15）：173-174.

[7]朱玉燕.内镜下治疗上消化道出血的护理[J].中国医学创新，2010，7（28）：85-86.

[8]罗海勇.上消化道出血131例临床分析[J].中外医学研究，2010，8（7）：46-47.

[9]陈利辉，刘向军.内镜治疗上消化道出血的临床疗效分析[J].中外医学研究，2013，11（2）：128.

[10]吴子刚，张秋生，全华斌，等.食管静脉曲张破裂出血的四种治疗方法疗效比较[J].中华消化内镜杂志，2000，17（6）：339-341.

[11]王湘平.消化内镜治疗上消化道出血后再出血的危险因素分析[J].中国医药指南，2013，13（32）：106-107.

[12]杨丽华，范志宁，汪宝林，等.非静脉曲张性上消化道出血的急诊内镜治疗体会[C].第五届全国内镜外科研讨会论文集，2007：131-133.

（收稿日期：2014-03-03） （本文编辑：蔡元元）endprint

组别 血小板

（×109/L） 血红蛋白

（g/L） 血尿素氮

（mmol/L）

A组（n=76） 115.41±44.61 90.61±7.68 248±107

B组（n=224） 120.41±45.14 89.84±7.88 251±110

t值 1.351 2.141 1.432

P值 >0.05 >0.05 >0.05

2.2 再出血危险因素 由Logistic回归分析得出，单一内镜治疗、HGB<90 g/L、Ⅰa级出血、支持治疗缺乏、后续PPIs缺乏、恶性肿瘤出血均是上消化道出血止血后再出血的危险因素，P值均小于0.05，见表3。

表3 上消化道出血止血后再出血相关因素的回顾分析结果

相关因素 OR 95%可信区间 P值

单一内镜治疗 5.384 2.251～12.871 0.001

HGB<90 g/L 4.343 1.888～9.941 0.002

Ⅰa级出血 4.231 1.871～9.998 0.002

支持治疗缺乏 3.277 1.377～7.731 0.005

后续PPIs缺乏 4.353 1.731～10.951 0.003

恶性肿瘤出血 4.824 2.241～10.371 0.001

3 讨论

目前，消化内镜已经成为治疗非静脉曲张性上消化道出血的主要手段，其不仅止血迅速，且止血效果良好，据相关文献显示，消化内镜治疗非静脉曲张性上消化道出血的即刻止血率在80%以上，该止血方式的广泛应用，使得上消化道出血患者的手术率、病死率明显降低[3]。需要指出的是，部分医生在应用内镜治疗上消化道出血时，由于不注意止血成功后的相关注意事项，常常会出现止血后再出血现象，所以非静脉曲张性上消化道出血的病死率也相对较高（6%～10%）。在本次研究中，300例成功止血的上消化道出血患者，有76例发生再出血，再出血率为25.3%，这一数据与相关文献报道相符。

本次研究对发生再出血及未发生再出血患者的临床资料进行比较，发现两组患者在上消化道出血史、性别、年龄、血小板、血红蛋白、血尿素氮方面比较差异均无统计学意义（P>0.05）；两组患者在单一内镜治疗、入院时休克、HGB<90 g/L、Ⅰa级出血、支持治疗缺乏、后续PPIs缺乏、恶性肿瘤出血方面比较差异均有统计学意义（P<0.05）。

对几项有意义的因素做Logistic回归分析，得出单一内镜治疗、HGB<90 g/L、Ⅰa级出血、支持治疗缺乏、后续PPIs缺乏、恶性肿瘤出血均是上消化道出血止血后再出血的危险因素（P<0.05）。消化内镜联合多种方法止血，可有效提高止血成功率，降低再出血发生率。据国内研究，在上消化出血的临床治疗中，在内镜下注射肾上腺素生理盐水（1：10 000），可使病灶视野更为清晰，以钛夹固定更为牢靠，在内镜下联合应用这两种方法，可有效降低再出血率[4-6]。所以，对于出血迅速且量多者，宜联合应用多种内镜止血方法，以降低手术和再出血风险。对于恶性肿瘤出血者，由于肿瘤组织易坏死且生长较快，所以血管容易在被癌细胞侵蚀后发生出血[7-8]。所以对于这类患者，在确诊后，应尽早实施外科手术，以彻底止血，挽救患者生命。在内镜治疗止血成功后，应用质子泵抑制剂，可有效维持胃内酸碱度，为止血、血小板凝集提供有利环境，从而加快创面止血，同时还能稳定血栓，巩固疗效，避免发生再出血[9-12]。

总之，消化内镜治疗上消化道出血后再出血的危险因素包括支持治疗不足、喷射样出血、血色素水平低、缺少后续PPIs、恶性肿瘤出血、单纯内镜治疗，临床上应当密切观察、加强防护，根据患者情况早期实施手术治疗，以免病情加重。

参考文献

[1]李莉，谭跃，黎振林，等.消化内镜治疗上消化道出血后再出血危险因素分析[J].贵阳医学院学报，2013，38（2）：159-161.

[2]唐建华，刘文超.92例急性非曲张性上消化道出血内镜治疗的疗效分析[J].中国医药指南，2013，10（8）：512-513.

[3]阮国永，史薇，姜英杰，等.急性非静脉曲张性上消化道出血内镜止血成功后再出血的危险因素分析[J].现代消化及介入诊疗，2012，17（6）：323-326.

[4]郭海建，刘新民，刘俊，等.上消化道出血内镜下止血治疗后再出血的危险因素探讨[J].中国医师进修杂志，2009，32（28）：50-52.

[5]董开兰，苏婷.护理干预对肝硬化上消化道出血患者再出血的影响[J].中国现代医生，2010，48（32）：81-85.

[6]王慧丽，李欣，吴秀荣，等.急诊内镜在上消化道出血治疗中的临床应用[J].中国医学创新，2011，8（15）：173-174.

[7]朱玉燕.内镜下治疗上消化道出血的护理[J].中国医学创新，2010，7（28）：85-86.

[8]罗海勇.上消化道出血131例临床分析[J].中外医学研究，2010，8（7）：46-47.

[9]陈利辉，刘向军.内镜治疗上消化道出血的临床疗效分析[J].中外医学研究，2013，11（2）：128.

[10]吴子刚，张秋生，全华斌，等.食管静脉曲张破裂出血的四种治疗方法疗效比较[J].中华消化内镜杂志，2000，17（6）：339-341.

[11]王湘平.消化内镜治疗上消化道出血后再出血的危险因素分析[J].中国医药指南，2013，13（32）：106-107.

[12]杨丽华，范志宁，汪宝林，等.非静脉曲张性上消化道出血的急诊内镜治疗体会[C].第五届全国内镜外科研讨会论文集，2007：131-133.

（收稿日期：2014-03-03） （本文编辑：蔡元元）endprint