尼可地尔对PCI相关心肌损伤及再发心绞痛症状的影响

2014-07-05杨树涵刘艳宾韩明磊

天津医药 2014年10期

杨树涵王成刘艳宾韩明磊

杨树涵王成刘艳宾韩明磊

目的观察经皮冠脉介入治疗（PCI）术前应用尼可地尔对不稳定型心绞痛患者PCI相关心肌损伤及术后长期应用对心绞痛的影响。方法选择行PCI的不稳定型心绞痛患者91例，随机分为尼可地尔组和常规组，常规组患者行优化冠心病药物治疗，尼可地尔组在此基础上给予尼可地尔5 mg口服，每日3次，应用1周行PCI。术前，术后6、18、24 h检测血清肌酸激酶同工酶（CK-MB）和心肌肌钙蛋白I(cTnI)，术后6个月随访心绞痛缓解情况及主要心血管不良事件。结果最终有75例完成研究，尼可地尔组37例，常规组38例，2组患者在住院期间和术后随访时均未发生死亡、心肌梗死、脑卒中，术后尼可地尔组血清CK-MB和cTnI水平较常规组降低（P＜0.05），尼可地尔组患者心绞痛症状缓解较常规组明显(P＜0.05)。结论尼可地尔能减轻不稳定型心绞痛PCI相关心肌损伤，长期应用对心绞痛有良好的缓解作用。

血管成形术,经腔,经皮冠状动脉；心绞痛,不稳定型；肌酸激酶,MB型；肌钙蛋白I；尼可地尔

随着冠状动脉介入治疗器械和抗血小板聚集药物的改进，经皮冠脉介入治疗（PCI）的有效性和安全性大大提高，已经成为冠心病再血管化的主要方法，但同时也可能因血栓脱落造成血管远端栓塞或边支血管闭塞，大约1∕3的择期PCI患者可发生严重心肌损伤[1]。由于存在心肌损伤，稳定型心绞痛患者行PCI虽能显著缓解心绞痛症状，但对预后没有改善[2]。部分患者为多支血管病变，不能完全血运重建，或血管内再狭窄，甚至产生新的血管狭窄，因此PCI后还存在心绞痛情况。尼可地尔是一种钾通道开放剂，可使血管平滑肌松弛，有效扩张微血管，改善心肌灌注，具有减轻心肌损伤和抗心绞痛作用[3]。本研究拟观察术前应用尼可地尔对PCI相关心肌损伤的保护作用，及术后长期应用对心绞痛的影响。

1 对象与方法

1.1 研究对象为我院2012年1月—2012年12月因不稳定型心绞痛住院，拟行择期PCI的患者91例，其中男50例，女41例。排除标准：（1）支架内再狭窄。（2）阿司匹林或氯吡格雷抵抗。（3）有血液系统疾患或严重肝、肾功能异常及凝血功能障碍。（4）非缺血性胸痛。（5）1型糖尿病。（6）急性心肌梗死。所有患者均自愿参加并签署知情同意书，本研究经医院伦理委员会批准同意。应用随机数字表法将患者分为尼可地尔组45例，常规组46例。在91例患者中，16例患者因未行PCI而排除：尼可地尔组、常规组分别有5例、4例因冠状动脉血管造影显示冠状动脉三支病变转入心外科行冠状动脉搭桥手术，2组分别有3例、4例因冠脉狭窄小于70％而不需行PCI，最终有75例顺利完成PCI并纳入本研究，其中尼可地尔组37例，常规组38例。2组年龄、性别、合并高血压病、糖尿病、高血脂、吸烟、家族史以及冠脉病变程度Gensini评分差异均无统计学意义，见表1。

Tab.1 Comparison of the baseline between two groups表1 2组患者基线情况的比较

1.2 方法

1.2.1 用药方案所有患者入组后给予常规优化冠心病抗缺血药物治疗，包括阿司匹林、氯吡格雷、他汀类、血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂、β-受体阻滞剂以及硝酸酯类药物。尼可地尔组在以上抗缺血药物治疗基础上给予尼可地尔（默克雪兰诺公司，5 mg，每日3次）口服1周，术后长期口服（5 mg，每日3次）。

1.2.2 实验室检查 2组患者PCI术前和术后6、18、24 h取血检测心肌损伤标志物心肌肌钙蛋白I（cTnI）和心肌肌酸激酶MB（CK-MB）。

1.2.3 随访观察采用电话和门诊随访的方式，内容主要为术后6个月心绞痛情况以及重大心血管不良事件，包括死亡、再发心肌梗死、脑卒中。其中心绞痛疗效判定标准参照《临床疾病诊断依据治愈好转标准》制定。显效：治疗后心绞痛症状消失或基本消失，发作次数减少75％以上；有效：心绞痛发作次数减少50％以上；无效：未达上述标准。硝酸甘油（NTG）用量标准，显效：NTG用量减少80％以上；有效：NTG用量减少50％～80％；无效：NTG用量减少小于50％。

1.3 统计学方法采用SPSS 13.0统计学软件进行分析，计数资料比较采用χ2检验，等级资料采用秩和检验；计量资料采用±s表示，2组间比较采用t检验，重复测量数据分析采用重复测量数据方差分析；P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 随访再发心绞痛症状及重大心血管不良事件 2组患者PCI术后6个月均未出现重大心血管不良事件，尼可地尔组心绞痛发作次数、NTG用量均明显好于常规组（均P＜0.05），见表2。

Tab.2 Comparison of therapeutic efficacy between two groups表2 2组患者心绞痛治疗情况比较(例)

2.2 2组患者PCI术前和术后CK-MB水平的比较 PCI前后不同时间点CK-MB水平有明显差异，2组均是如此（F组内=173.320，P＜0.05）。尼可地尔组和常规组之间有明显差异（F组间=9.857，P＜0.05），其中术前均在正常范围，术后6、18、24 h均升高，尼可地尔组在术后6、18 h均低于常规组（P＜0.05），术后24 h 2组差异无统计学意义。应用尼可地尔与PCI术之间存在交互效应（F交互=5.100，P＜0.05），见表3。

Tab.3 Comparison of CK-MB level between two groups before and 6-24 h after PCI表3 2组患者CK-MB水平在术前及术后6、18、24 h比较（μg∕L,±s）

＊P＜0.05；a与术前比较，b与术后6 h比较，c与术后18 h比较，P＜0.05；表4同

组别常规组尼可地尔组t n 38 37术前6.20±2.10 6.00±2.07 0.784术后6 h 21.13±6.00a14.13±5.10a6.314＊术后18 h 94.50±29.51ab72.00±21.56ab10.824＊术后24 h 13.25±3.50abc9.23±2.50abc3.129

2.3 2组患者PCI术前后cTnI水平比较 PCI术前后不同时间点cTnI水平有明显差异,2组均是如此（F组内=58.687，P＜0.05）；尼可地尔组和常规组之间有明显差异（F组间=35.313，P＜0.05），其中术前均在正常范围，术后6、18、24 h均升高，尼可地尔组在术后6、18 h均低于常规组（P＜0.05），术后24 h 2组差异无统计学意义。应用尼可地尔与PCI术之间存在交互效应（F交互=12.867，P＜0.05），见表4。

Tab.4 Comparison of cTnI level between two groups before and 6-24 h after PCI表4 2组患者cTnI水平在术前及术后6、18、24 h的比较（μg∕L,±s）

组别常规组尼可地尔组t n 38 37术前0.13±0.04 0.12±0.04 0.659术后6 h 4.10±1.24a2.10±0.44a51.160＊术后18 h 9.50±2.60ab3.50±1.60ab22.325＊术后24 h 3.80±1.30abc3.30±1.10abc1.722

3 讨论

尼可地尔是日本研制的一种抗心绞痛新药[4]，可通过激活细胞内鸟苷酸环化酶，使细胞内环磷酸鸟苷升高和细胞内钙的降低，导致血管平滑肌松弛；增加冠状动脉血流量（类硝酸盐作用）；使血管平滑肌和线粒体的ATP敏感的K+通道开放，细胞膜超极化，抑制电位依赖的Ca2+内流，舒张全身阻力和容量血管，降低前后负荷和心肌耗氧量（ATP敏感的K+通道开放作用）。因此，尼可地尔降低心肌耗氧量同时增加心肌供氧，双重改善心肌缺血。一项多中心双盲随机评价稳定型心绞痛中应用尼可地尔的研究表明：尼可地尔能降低每周心绞痛发作次数及硝酸酯类药物用量[5]。本研究结果表明：在常规抗缺血药物基础上，不稳定型心绞痛持续应用尼可地尔在6个月的随访中，能进一步降低心绞痛的发作次数，缺血阈值，改善患者生活质量。

PCI伴随着心肌损伤。稳定型心绞痛中择期PCI心肌损伤发生率可达1∕3[1],由于斑块的不稳定，在不稳定型心绞痛中PCI心肌损伤发生率会更高。任何轻微的心肌损伤都可能伴随着重要心血管不良事件的增加[6]。临床研究显示稳定型心绞痛术前静脉应用尼可地尔能减轻PCI相关心肌损伤，改善左室壁运动异常[7]。同样本研究也显示：不稳定型心绞痛患者PCI术也伴随着CK-MB和cTnI的升高，在常规抗缺血药物基础上应用尼可地尔使PCI术后各个时间点心肌损伤标志物水平降低，证实尼可地尔对PCI相关的心肌损伤有一定阻断作用，其保护作用的机制可能是模拟缺血预适应。实验和临床研究证实缺血预适应可以减少缺血对心肌的损伤，其中线粒体K+通道开放起关键作用,应用选择性线粒体ATP敏感性钾通道阻断剂5羟基葵酸可阻断尼可地尔对心肌细胞的保护作用，且具有浓度依赖性，提示尼可地尔可通过开放线粒体K+-ATP通道起到药物预适应作用，保护心肌细胞和减少心血管事件的发生[8]。

JCAD研究结果表明：稳定型心绞痛患者长期应用尼可地尔可显著减少全因死亡达35％（P=0.007），尼可地尔还可显著降低心源性死亡、致死性心肌梗死以及充血性心力衰竭的风险[3]。在急性心肌梗死后长期应用尼可地尔能使全因死亡相对风险下降43％(P=0.036)[9]。同样本研究表明：不稳定型心绞痛患者应用尼可地尔使6个月重大心血管不良事件明显减少。尼可地尔对长期预后的改善不能完全用抗缺血作用解释。临床和基础研究均表明：尼可地尔能使粥样硬化病变中的坏死斑块容积减少，增加纤维斑块容积[10]，提示其具有抗动脉粥样硬化及稳定斑块作用，可能与抗缺血机制不同。

综上，在不稳定型心绞痛患者常规优化抗心肌缺血治疗基础上，PCI术前、术后持续应用尼可地尔可进一步减轻PCI相关的心肌损伤，减轻心绞痛发作，其机制可能得益于尼可地尔的多重作用。尼可地尔心肌保护的具体机制及是否对远期预后产生有利影响，值得进一步研究。

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（2013-12-14收稿 2014-05-19修回）

（本文编辑李国琪）

Protective Effect of Nicorandil on Myocardial Injury and Recurrent Angina after Percutaneous Coronary Intervention

YANG Shuhan,WANG Cheng,LIU Yanbin,HAN Minglei
The First Department of Cardiology,Xinxiang Central Hospital,Henan 453000,China

ObjectiveTo explore the protective effect of pre-operation administration of nicorandil on myocardial injury and recurrent angina in patients with unstable angina pectoris who underwent percutaneous coronary intervention (PCI).MethodsA total of 91 patients with unstable angina pectoris were admitted for PCI and randomly divided into 2 groups who either

nicorandil（5 mg tid）or not for 7 days prior to the procedure and routine dose of nicorandil(5mg tid)after it．The concentrations of creatine kinase MB(CK-MB)and cardiac troponin I(cTnI)were compared between two groups before PCI and 6 hours,18 hours and 24 hours after PCI；Recurent angina and major adverse cardiac events，including death，re-infarction and stroke at 6 months after the procedure were also chased and compared.ResultsIn total,75 patients who were successfully undergone elective PC1 were finally enrolled，among whom 37 cases were in nicorandil group and 38 cases were in routine group．Post-procedural levels of CK-MB and cTnI significantly reduced in the nicorandil group between 6～24 h(P＜0.05)compared those in routine group．At 6 months follow-up，symptoms of recurrent angina after PCI were significantly relieved in the nicorandil group compared with that in routine group(P＜0.05)．Conclusionnicorandil can limit the PCI-induced myocardial injury and relieve the symptoms of recurrent angina after PCI in patients with unstable angina．

angioplasty,transluminal,percutaneous coronary;angina,unstable;creatine kinase,MB form;troponin I；Nicorandil

R541.4

10.3969∕j.issn.0253-9896.2014.10.019

河南省新乡市中心医院心内一科（邮编453000）