55岁以下肩袖全层撕裂患者的修复治疗

张一翀 翻译 陈建海 审校

55岁以下肩袖全层撕裂患者的修复治疗

张一翀 翻译 陈建海 审校

编者按:本文主要内容摘自发表在2014年《The Journal of Arthroscopic and Related Surgery》第30卷第10期的文章《Repair of Full-Thickness Rotator Cuff Tears in Patients Aged Younger Than 55 Years》,作者为Jaskarndip Chadal M.D.教授。本文主要讨论55岁以下肩袖全层撕裂患者的修复治疗。本刊编辑部认为本文对肩袖全层撕裂的诊断、治疗均有帮助和借鉴意义。

对患者实施肩袖损伤修复(Rotator cuff repair,RCR)可以达到良好的结果,但大多数研究主要是针对高龄人群或混杂年龄段人群[1]。目前,相比于老龄患者,年轻患者肩袖全层撕裂相对少见,在病因学上更倾向于创伤性撕裂,并且他们在日常生活中有更高的生活需求[1-8]。

一些生物学因素可能促使肩袖在修复手术后更好地愈合,这是因为年轻的患者有更好的血管供应和肌腱的质量。同时,肱骨头骨质疏松(可能与肩袖全层撕裂相关)[10]在年轻患者中相对少见。但由于一些年轻患者较高的要求及活动水平,这些因素可能因此抵消[1]。

同老龄患者肩袖损伤相比,年轻患者术后的效果并不明确。本文目的是总结年龄<55岁的患者肩袖修补术后患者反馈以及术后疗效的可能的证据。我们假设在本组年轻的患者队列中,肩袖修补术会产生更高的满意度及更好的功能结果。

方法

一、文献搜索

我们通过搜索Medline(1946年至2014年3月的第一周)、Pubmed(1948年至2013年)和Embase(1980年至2014年第10周),并使用以下的标题作为检索条目:肩袖和年龄或青年或年份。为了保证完整性,我们使用了以下方式:(1)文章检索策略;(2)相关性研究的手动交叉对照;(3)手动检索从2011年至2013年,美国骨科医师学会、骨科学研究协会、美国骨科协会运动医学分会以及北美关节镜协会的出版记录。

纳入标准包括:(1)报道肩袖全层撕裂开放修复和关节镜下修复临床效果的研究;(2)16～54岁的成人;(3)最少12个月的随访。排除标准包括:(1)肩袖部分撕裂;(2)没有将部分撕裂和全层撕裂的结果分开报道的临床研究;(3)少于10例的技术性文献;(4)个案报道。

二、数据提取

两组研究人员分别对各自的研究做独立分析,以保证在数据提取之前可满足符合纳入标准。数据提取时,研究数据包括研究特性、患者人口特性以及流程细节。研究特性包括研究类型、出版年份、论据水平、肩关节的数量、随访时间和数据引入的日期。患者收集到的人口统计特征包括年龄、性别、惯用手、症状的创伤学病因、受伤至手术的时间、撕裂的大小和形态、运动情况和工作有关的主诉以及伴随的相关治疗。流程的细节分析包括外科医生数量、手术技术以及是否行切开或关节镜修复等。多项研究报道术后评分,包括美国肩肘外科(ASES)评分、Constant评分和SANE评分[11-13]。结果同时也涵盖主动活动范围,包括外旋、内旋以及前屈。满意度及手术并发症(由作者标记)也作为最终评判的要点。并且个体研究所报道的结果使用了Western Ontario Rotator Cuff(WORC)评分、简易 WORC评分、Simple Shoulder Test评分以及UCLA评分[14-16]。

三、分析

我们采用描述性统计分析来研究患者特征、特点和结果。并且尽可能使用加权的方法。大部分的研究没有展示出标准差数据的分析方法,因此无法采用标准的meta-分析。

结果

一、文献检索

通过搜索共找到了442篇摘要,在去除了重复的之后剩余162篇摘要。通过使用广泛的检索条目,以获取所有报道年轻患者的条目;然而,这也产生了大量不恰当的文章。通过阅读摘要进一步找出12篇文献。通过对这些文献的审核去除那些不符合标准的文献,最终有7篇文献符合要求[1-2,4,17-20]。

二、研究特性

7篇符合最终纳入标准的临床研究,都是回顾性的病例研究(表1)[1-2,4,17-20]。平均随访64.3个月(从24～194个月),同时所有研究的有效随访率是82.2%(76%～100%)[1-2,4,17-20]。

三、患者的一般特性

总体来讲,7项研究共纳入249例病例,平均年龄41.7岁。其中的146例(58.9%)是男性[1-2,4,18-19]。有2项研究报道了惯用手的问题,72例中的38例(52.8%)涉及了优势侧的肩关节[1-2]。症状和可能的病因在每例研究中都得到了记录[1-2,4,17-20]。并且249例中有202例(81.1%)症状与创伤相关。有多于5篇的文章报道了从受伤到手术时间6～194个月[2,4,17,18,20]。4例研究报道了撕裂范围小(<1 cm),中度(1～3 cm),大(3～5 cm),巨大(>5 cm)。75.5%的患者有小或中度撕裂,其余的是大或巨大撕裂[1-2,18-19]。另外,有4篇文献报道37.1%的患者表现出与工作相关的主诉,另有2篇文章描述72例中的27例(37.5%)与运动相关。

四、治疗细节

有5篇文献报道了手术医师的数量,其中4篇是单独术者的病例[2,17-19]。Lin等的研究有7位术者[1]。有3例使用了开放性的RCR手术技术[2,18,20],另外有4例研究使用了全关节镜技术。有6篇文章报道了其他相关附加的手术内容。肩峰成形术是最常报道的附加手术内容,5篇文章报道对约96.6%的患者实施了这个手术[1-2,4,18-19]。有4篇研究报道了锁骨远端切除,占患者的34.6%[1,4,18-19],同时,有5例研究报道16.1%的患者行二头肌腱固定手术[1,4,17,19]。

五、临床结果评分

4例研究包括术后ASES评分,术后平均值为82.0分[1,4,17,19]。这些研究中有两篇包含了术前的ASES评分,将ASES平均评分提升了34.7分[4,19]。有2篇文献报道了术后的constant评分,平均值72.7分[1,11,19]。有两篇关节镜的研究使用了SANE作为术后的评分,平均值为82.1分[1,13,17]。其他的功能结果评分只在个别文献中报道,因此不涉及数据的引入,包括WORC评分、短期 WORC评分和UCLA肩关节评分。数据总结见表2。

六、活动范围

Hawkins等[2]报道了平均前屈角度从164°降低至术后的157°,平均的外旋角度从63°降低至56°,平均内旋从T11水平升高至T10水平。Sperling等[18]报道平均前举从141°升高到153°,平均外旋从56°降低至55°,平均的内旋角度没有变化,维持在L5水平。Lin等[1]报道了术后的前屈从158.7°提升至168.4°,内旋伴有轻度的下降,从61.8°降至61.1°。Krishnan等[4]只报道了术后的主动活动范围值:前屈165°;外旋60°;以及内旋至T12水平。

七、力量

不同的作者采用不同的方式测量肌肉力量。Dwyer等[19]使用磅为单位测量外展肌力,Hawkins等[2]采用5分制肌力评估方法(5分为最大肌力),Lin等[1]使用患侧肌力与健侧肌力的百分比测量肌力。上述三项研究都报道术后肌力改善。Dwyer等[19]报道术后随访24个月,平均外展肌力从6.4 lb升高到12.4 lb。Hawkins等[2]报道外旋肌力从术前3.67 lb提高到术后4.42 lb,前举肌力从4.27 lb提高到4.42 lb。Lin等[1]报道术后外旋和前举的力量分别达到健侧的91.3%和86.5%。

八、疼痛

有3项研究评估了疼痛,都显示术后疼痛改善。Hawkins等[2]报道日常生活中患者有中到重度疼痛的比例从术前的68.4%降低至随访时的36.8%,然而Sperling等[18]使用5分的评分系统,发表了术后的平均疼痛程度从4.8分降低至术后的2.6分(最高5分)。Lin等[1]采用10分的视觉模拟评分,并且说明了术后的平均疼痛评分是1.2分(10分代表最大的疼痛)。

表1 纳入研究文献的基本特征

表2 肩袖撕裂修复术后结果

九、满意度

有5项研究报道了患者的满意度(表3)[1-2,4,18,20],总而言之,124例患者中有102例(82.2%)被定义为满意。Sperling等[18]描述了29例中的16例(55.1%)有良好或很满意的结果,虽然文章中随访时间的长度(平均13年)明显高于其他的研究。Ma等[20]描述12例中的11例(91.7%)对结果满意,Krishnan等[4]报道23例中的22例(95.7%)表示遇到同样手术会再次选择接受。

十、并发症

有3项研究报道了并发症。总体来讲,95例中有5例患者(5.3%)受到并发症的影响。Krishnan等[4]也报道了2例并发症,他们描述了单发且一过性的腋神经麻痹和单处的浅表感染。Hawkins等[2]报道了有3例患者中出现了并发症(关节融合、感染、以及修复失败)。另外,Sperling等[18]在一项最少随访13年的研究中报道,有7例肩关节接受了再次的手术,5例因为肩袖再次撕裂,1例因为肩关节不稳,另有1例因为骨性关节炎。

讨论

本文系统性回顾的目的是为了总结<55岁的患者肩袖修补术后恢复情况。本系统性回顾的最重要发现是,<55岁患者的肩袖撕裂大多是创伤性的,并且无论是切开还是关节镜下修补,都有良好的功能结果,明显的疼痛缓解、明显的肌力改善以及术后的高满意度。随访时间在不同研究中明显不同。6篇报道了随访时间的研究中,有5篇随访时间在24～68个月[1-2,4,17,19]。然而,所有的3篇开放手术的研究比关节镜下研究有更长的平均随访时间,Sperling等[18]的平均随访时间为194.4个月。有证据表明,RCR结果随时间恶化,有研究指出在平均16年的随访期间中,通过核磁共振成像发现的再撕裂率为94%。与时间有关的结果恶化可能会影响到年轻的患者,因为他们的预期寿命更长。然而,对于年轻患者的创伤性撕裂的再撕裂率是否和老龄患者的退变性撕裂的再撕裂率一样高,目前仍然是未知的。

在接受肩袖修补术的年轻患者中,肌力有确切的改善,同时也有疼痛的显著缓解。Hawkins等[2]所描述的中度或重度疼痛患者的比例下降2倍以上,而Lin等[1]描述了在肩袖修补术后随访中有很轻微的疼痛,同时肌力和非手术侧几乎相同。这些研究结果表明,我们可以告知年轻的患者,术后可以缓解疼痛并且改善肌力。

本篇综述有几项不足之处。如研究类型、随访时间、最终结果的整理都有不同,并且所引用的研究都仅仅是IV级证据水平,这就会使汇总和阐释结果时存在明显潜在的偏倚。为了减少这种偏倚,我们尝试通过限制年龄及纳入标准使患者人群均匀化,用以分析肩袖全层撕裂修补术。我们无法控制一些术后伴随的治疗对术后结果产生的影响。虽然本综述中介绍了关节镜下和开放手术两种方式治疗年轻患者的肩袖撕裂,但因为各研究的结果判定方式及平均随访时间不同,将两种术式直接作比较是不可行的。

最后,将年龄界限定为55岁显然是武断的,对于年龄在40岁以下的和年龄在50～55岁的患者,最终的功能就很可能有显著的差别。在这篇文章中我们设定年龄界限为55岁,而许多文章则分别定义40岁以下[2,4,20]、45岁以下[1]、50岁以下[18]和55岁以下[19]为“年轻”。然而,对于年龄<55岁的患者,RCR术后的结果通常是良好的,这可以帮助指导外科医师管理患者队列。

结论

年龄<55岁的全层肩袖撕裂患者,外伤是主要的病因。并且关节镜和开放RCR修补术都有良好的结果,可以明显缓解疼痛,改善肌力,提高术后满意率。

表3 纳入研究的病例资料和结果统计

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2014-10-20)

(本文编辑:李静)

10.3877/cma.j.issn.2095-5790.2014.04.014

100044 北京大学人民医院创伤骨科 北京大学交通医学中心

陈建海,Email:shoulderchen@gmail.com

张一翀,陈建海.55岁以下肩袖全层撕裂患者的修复治疗[J/CD].中华肩肘外科电子杂志,2014,2(4):270-273.