糖尿病足89例临床资料分析

黄绍军 刘庆杰

[摘要] 目的 研究糖尿病足患者的诱因、治疗方法、治疗周期，提高治疗效果，降低糖尿病足的致残率、死亡率及危害。 方法 选择糖尿病足患者89例，采集患者的详细临床资料，根据患者的病情给予相关检查及治疗，治疗结束后进行回顾性分析。 结果 89例患者，因烧烫伤导致者26例，鞋子不适者21例，锐器刺伤者18例，脚气感染不愈合所致者15例，其他9例。治疗时间最短4周，最长16周。痊愈71例，截肢11例，死亡2例，转院5例。 结论 糖尿病足治疗周期长，费用昂贵，致残率高，严重影响患者的生存质量和寿命，危害严重。应该引起社会的高度重视，并给予积极的预防和治疗。

[关键词] 糖尿病足；截肢；Wagner分级

[中图分类号] R587.2 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2014）05-150-04

晚期的糖尿病患者可合并有各种各样的慢性并发症，如糖尿病肾病、糖尿病眼病、糖尿病周围神经病变、糖尿病足等，各种慢性并发症对患者和社会均有不同程度的危害，而糖尿病足的危害尤为严重。糖尿病足的形成原因是由于长期的血糖升高导致患者血管、神经病变，在合并有外伤、感染等因素情况下，引起糖尿病患者足或下肢组织的溃烂、坏死，同时，由于血糖控制不良导致溃疡经久不愈而引起[1]。但是，由于糖尿病症状的隐匿性和不典型性，也有少数患者在发现糖尿病足时才发现患有严重的高血糖。糖尿病足的致残率很高，可达到各种非外伤性截肢患者的50%[2]。因此，对于糖尿病足的研究工作具有重要意义，作者将我院内分泌科2009年10月～2012年9月住院的确诊为糖尿病足患者的临床资料进行了系统的总结，本研究重点从糖尿病足的诱因、治疗方法、治疗周期及治疗结果进行探讨，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择我院内分泌科2009年10月～2012年9月住院治疗的明确诊断为糖尿病足患者89例，男54例，女35例；年龄43～79岁，1型糖尿病7例，2型糖尿病82例；既往有明确糖尿病病史者78例，病史2～25年；既往无糖尿病病史者11例，以足部感染或溃疡不愈为首发症状入院后查血糖明显升高确诊为糖尿病足。其中干性坏疽16例，混合性坏疽32例，足部水泡4例，霉菌感染14例，溃疡伴感染45例。病损部位：局限于足背、足底74例，由足趾累及踝部、踝关节以上15例。患足X线检查：足趾有急、慢性化脓性骨髓炎15例，骨质破坏22例。

1.2 临床诊断标准

（1）所有患者均符合《中国2型糖尿病防治指南》（2010版）关于糖尿病的诊断[3]。（2）同时符合合并有下肢的神经病变、血管病变、感染及组织的溃疡和坏疽[4]。排除标准：（1）临床资料缺乏者；（2）不能明确诊断为糖尿病足的其他疾病如静脉曲张等所致的足部溃疡性病变。

1.3 治疗方法

1.3.1 糖尿病及糖尿病足健康教育 对所有入院的糖尿病足患者反复进行系统化、规范化的糖尿病及糖尿病足健康知识教育，把教育工作放在治疗的首要位置，反复多次强调健康知识的重要性。让患者在平时的日常生活中能够使用正确的糖尿病以及糖尿病足的防护措施。

1.3.2 控制血糖达标 首选胰岛素治疗，胰岛素治疗方案遵从个体化原则。依从性较差而且口服药可以控制血糖良好者也可口服降糖药，但是必须严格监测空腹及餐后2h血糖。根据患者血糖监测情况及时调整降糖药物种类及剂量，防止低血糖的出现。控制空腹血糖值在6～8mmol/L，餐后2h血糖值在6～11.1mmol/L。糖化血红蛋白控制在7.0%以下。

1.3.3 治疗感染 确认患者伤口合并有感染后通常先予以经验性抗感染治疗，随后可依据细菌培养结果选择敏感抗生素。给药途径以静脉给药为主，同时结合局部外用。抗生素首选头孢类；出现骨质损失，合用克林霉素控制革兰阳性菌感染；出现炭疽菌等厌氧菌感染者，合用甲硝唑或替硝唑。

1.3.4 增进局部血液循环 阿司匹林片（拜阿司匹灵片，Bayer HealthCare AG；批准文号：注册证号H20050059）0.1g，每日1次，口服；舒血宁针（上海新先锋药业有限公司，Z20043734）20mL+0.9%氯化钠夜100mL，每日1次，静滴；盐酸消旋山莨菪碱针（河南新乡市长乐制药有限责任公司，H41023771）20mg+0.9%氯化钠夜100mL，每日1次，静滴；前列地尔针（北京泰德制药有限公司，10980023）10μg+0.9%氯化钠液10mL，每日1次，缓慢静脉注射。

1.3.5 恢复神经功能 甲钴胺片[卫材（中国）药业有限公司，H20030812]0.5mg，每日3次，口服。依帕司他片（扬子江药业集团南京海陵药业公司，H20040012）50mg，每日3次，口服。

1.3.6 调节血压、血脂水平 根据患者不同程度的血压、血脂情况，给予相关的控制血压、血脂类药物，如ACEI类、ARB类、他汀类、贝特类药物治疗。监测患者血压、血脂水平。

1.3.7 饮食营养调理 合理饮食，通过饮食和静脉滴注营养成分，达到水、酸碱、电解质平衡，保证碳水化合物、脂肪、蛋白质、微量元素、维生素等营养物质的合理摄入，避免营养不良及营养过剩。必要时补充适量白蛋白，积极纠正低蛋白血症。

1.3.8 局部处理 在血糖、血脂、血压控制良好的基础上，糖尿病足局部的治疗至关重要。在局部清创时严格执行无菌操作规范，同时彻底清除溃疡表面及深部所有的坏死组织，反复用双氧水及生理盐水冲洗，对于脓腔形成者，要充分切开引流。清创结束后，创面局部使用适量的胰岛素及庆大霉素针剂浸润后无菌纱布包扎。包扎敷料的选择采取个体化原则：渗出较多的伤口需选用液体收敛、气体吸收、抗菌作用、止血性能及组织渗透性较好的敷料；治疗具有焦痂、角化组织等低湿度的伤口，选用具有合适的湿度、清创和抗菌性能的敷料；疼痛的伤口，可以在上述敷料的基础上增加止痛药物。每隔1～3d局部清创换药1次，每次换药时要仔细观察患者创面恢复情况，根据患者局部创面愈合情况调整具体的治疗措施。如果患处骨质破坏严重，感染不能控制，需截肢治疗者，则请骨科医师会诊后采取截肢治疗。

1.4 观察指标

1.4.1 病变严重程度 依据糖尿病足的Wagner分级标准[5]可以推断病情的严重程度及预后：0级有危险因素，无溃疡；1级有表浅溃疡，无感染；2级是溃疡较深，合并有软组织感染，但是无脓肿及骨感染；3级是深部溃疡合并有脓肿或骨组织破坏；4级是局限性坏疽；5级是全足坏疽。据此可以判断，Wagner 0～2级为轻型，预后良好，Wagner 3～5级为重型，预后较差。

1.4.2 糖尿病足的诱因 糖尿病足患者除了明确的血糖控制不良导致血管、神经病变、合并感染等因素外，同时，糖尿病足往往合并有明确的诱因如烧烫伤、鞋子不适、锐器刺伤、脚气感染不愈合以及其他一些不明原因。在研究中注重诱因的研究有助于糖尿病足的防治。

1.4.3 治疗周期 89例患者，因病情的严重程度不同，在治疗过程中所使用的治疗时间也不一样。

1.4.4 治疗结果 疗效标准参照《中药新药临床研究指导原则》[6]制定。痊愈：足部皮肤恢复良好，临床症状消失，溃疡面恢复良好；截肢：经内科保守治疗及局部治疗后，患者病情无好转，符合截肢标准，且患者一般情况好，血糖控制良好，患者及家属同意截肢治疗。死亡：患者一般情况差，年龄大，病情严重，经积极治疗后症状无好转，病情恶化而死亡。转院：患者经治疗一定周期后，因各种原因不能坚持治疗，转入他院治疗。

2 结果

2.1 病变严重程度

89例患者的Wagner分级情况：1级6例，占6.74%；2级46例，占51.69%；3级21例，占23.60%；4级11例，占12.36%；5级5例，占5.62%。

2.2 糖尿病足的诱因

89例患者中有明确诱因的为80例，其中因烧烫伤导致者26例，占29.21%；鞋子不适者21例，占23.60%；锐器刺伤者18例，占20.22%；脚气感染不愈合所致者15例，占16.85%；其他9例，占10.11%。

2.3 治疗周期情况

89例患者，治疗时间最短4周，最长16周。按照Wagner分级情况，I级6例患者治疗周期4周；Ⅱ级46例及Ⅲ级21例患者，治疗周期为6～12周；Ⅳ级11例及V级5例患者治疗周期13～16周。

2.4 治疗结果

89例患者，痊愈71例，治愈率为79.78%；截肢11例，截肢率为12.36%；死亡2例，死亡率为2.25%；转院5例，转诊率为5.62%。

3 讨论

糖尿病是一种慢性疾病，血糖控制不良的患者往往存在着持续的糖代谢紊乱状态。长期的糖代谢紊乱导致微循环障碍，从而引起神经营养障碍，导致神经功能损伤，降低患者触觉、痛觉、温度觉敏感性而引起下肢足部皮肤创伤和感染，从而诱发糖尿病足。

糖尿病足是糖尿病患者严重的慢性并发症之一，病情严重者可导致截肢。研究发现，85%截肢的糖尿病患者是由于足部溃疡引起，而15%左右的糖尿病患者会在一生中发生足部溃疡[7]。因此，预防和治疗糖尿病足溃疡具有十分重要的意义。形成糖尿病足的危险因素很多，其中包括血糖的控制水平、患者的生活条件及生活水平、对糖尿病慢性病程危害的认识程度、不良生习惯、就医条件及社会医疗环境、以及有无血管神经病变、下肢局部的创伤及感染等。所有这些危险因素都可能引起或加重糖尿病足。其中糖尿病足发生前后的血糖控制不良是最为重要的因素。长期的血糖控制不良及血糖波动过大能够导致糖尿病患者脂代谢紊乱、低蛋白血症、免疫力低下。在合并有下肢创伤的情况下，由于血糖的控制不良导致创面愈合缓慢，极易合并感染，从而导致糖尿病足的发生或加重。在临床治疗过程中作者发现，所有糖尿病足患者的血糖住院开始时控制均不理想，糖化血红蛋白明显异常。

随着住院治疗后对患者的血糖进行强化控制，患者的血糖水平逐渐达标，同时患者的创面愈合情况逐渐改善。因此，血糖控制良好在糖尿病足的治疗过程中具有重要的作用。同时，在糖尿病足的治疗过程中，笔者发现早期的轻症糖尿病足的治疗恢复情况良好，而晚期的重症患者恢复缓慢，提示糖尿病足的治疗贵在早期预防、早期发现、早期治疗[8]，其中预防最为重要。预防的重点在于一旦确诊为糖尿病就应该积极强化血糖监测及血糖控制，及早采取综合措施，合理使用胰岛素及口服药物控制血糖，使血糖长期稳定在理想状态。早期发现糖尿病足并及时就诊，使糖尿病足在Wagner分级0～2级以内（轻型）能够得到科学合理的治疗，也可以大大降低糖尿病足的治疗周期、治疗费用及致残率。

本次研究的临床资料显示，糖尿病足的诱因主要包括烧烫伤、鞋子不适、锐器刺伤、脚气感染等。以上诱因暴露出患者在日常生活中存在一些不适当的行为过失及缺点。如果能够重视以上诱因的危害性而提前加以防范，糖尿病足的发病率就会大大降低。所以说在发现患者血糖升高的初期就应该向患者及家属加强糖尿病健康知识教育，敦促患者在平时的治疗过程中注意防范足部外伤及感染。

糖尿病足的内科药物治疗包括良好的控制血糖、改善血管病变、恢复神经功能、控制感染、调整血脂、血压等多个方面。良好的血糖控制依赖于降糖药物的合理使用。本文作者的观点倾向于尽早合理的使用胰岛素控制血糖，并且强调血糖检测的重要性。改善血管病变的常用药物有前列地尔，是脂微球为载体的前列腺素E，具有强烈的扩血管作用，同时还有降低总胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇的功能[9]。营养神经的药物目前多首选甲钴胺。研究报道，甲钴胺是一种内源性的辅酶B12，参与一碳单位循环，在由同型半胱氨酸合成蛋氨酸的转甲基反应过程中起重要作用[10]。能够促进DNA、RNA以及卵磷脂的合成，从而提高髓鞘的形成，促进修复损伤的神经组织，改善神经组织传递及代谢障碍，促进轴索内运输和轴索再生[11]，对神经功能的恢复具有很好的疗效。糖尿病足患者常合并感染，

根据患者的不同情况选择合理的治疗药物。抗生素的合理使用对于患者病情的控制极为重要，应遵循早期、足量、高效及联合等原则[12-13]。

总之，糖尿病足的发生常有诱因和病原菌的感染，多发生在血糖控制差、糖尿病病程长、年龄偏大的糖尿病患者。糖尿病足治疗周期长，费用昂贵，致残率高，严重影响患者的生存质量和生命安全，危害严重。应该引起社会的高度重视，并给予积极的预防和治疗。

[参考文献]

[1] 潘长玉，高妍，袁申元，等.2型糖尿病下肢血管病变发病率度相关因素调查[J].中国糖尿病杂志，201l，9（6）：323-326.

[2] 谷涌泉，张建，许樟荣，等.糖尿病足病诊疗新进展[M].北京：人民卫生出版社，2006；44.

[3] 中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南（2010版）[M].北京：北京大学医学出版社，2011：5-8.

[4] 中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南（2010版）[M].北京：北京大学医学出版社，2011：44-46.

[5] Boulton AJ. Foot problems in patients with diabetes mellitus. In： Pickup J， Williams G， eds. Textbook of Diabetes[M].2nd ed.Londdon：Blackwell：1997，58：1

[6] 中华人民共和国卫生部药政司.中药新药临床研究指导原则[M].北京：中国医药科技出版社，1999：233.

[7] 李永恒，何利平，王椿，等.糖尿病足危险因素分析[J].中华糖尿病杂志，2012，4（3）：155-158.

[8] 牛振霞.糖尿病足56例临床特点及疗效分析[J].实用糖尿病杂志，2011，7（1）：23.

[9] 冯玉欣，逢力男，张奕，等.脂化前列腺素E1治疗糖尿病足疗效观察[J].中华糖尿病杂志，2004，12（5）：317-320.

[10] Gruber K， Puffer B， Kr utler B. Vitamin B12-derivatives-enzym cofactors and ligands of proteins and nucleic acids[J].Chem Soc Rev， 2011，40（8）：4346-4363.

[11] 刘萍，盛华芝.盐酸丁洛地尔治疗糖尿病周围神经病变疗效观察[J].中华现代临床医学杂志，2006，4（7）：634.

[12] 涂娟，胡平安.糖尿病足内科治疗新进展[J].北方药学，2013，10（3）：51-52.

[13] 王方玉.糖尿病足40例临床护理分析[J].中外医学研究，2013，11（27）：97-98.

（收稿日期：2013-12-08）