病理解读：甲状腺癌——小世界大乾坤系列之（十一）

□李香菊

病理解读：甲状腺癌
——小世界大乾坤系列之（十一）

□李香菊

近10年来，甲状腺恶性肿瘤的发病率上升了约3.9倍，其中绝大多数为甲状腺癌，而且很大一部分发生在中青年人，引起人们广泛关注。很多人体检发现自己甲状腺有结节而惶惶不安。其实，甲状腺结节是甲状腺疾病最常见的临床表现之一，有报道正常人群中有高达70%的成年人可在体检中被超声检出甲状腺结节，这些结节中90～95%是良性的。那么怎样确定哪些是良性哪些又是恶性呢？这需要病理学来判断，只有明确了甲状腺癌的病理类型才能获得有效的治疗，而且甲状腺癌的预后也与病理类型密切相关。

在了解甲状腺癌的病理之前，我们先了解一下甲状腺的正常形态和组织结构。甲状腺位于颈前部，紧贴在喉与4～6个气管上端软骨环的前面和两侧。一般有两个侧叶，其中间由峡部相连。甲状腺的基本结构单位是甲状腺滤泡，滤泡被覆上皮细胞，腔内含有胶质，20～40个滤泡组成甲状腺小叶（图1），周围有少量结缔组织、血管和淋巴管。细胞组成有滤泡上皮细胞和滤泡旁细胞，分别分泌甲状腺素和降钙素。随着甲状腺功能状态的不同，滤泡上皮细胞可呈柱状、立方或扁平状。

甲状腺癌有多种病理类型，其中最常见的是甲状腺乳头状癌，占甲状腺癌的60～70%。女性更多见，是男性的2～3倍。多见于儿童和青少年，多数病人年龄不到40岁。病理学上通常表现为无包膜的肿块，肿瘤内常可因纤维化呈放射状瘢痕或因钙化、骨化而有砂粒感，还有约10%表现为囊性外观。显微镜下可见到乳头状结构，细长有分支，乳头轴心为纤维血管，表面被覆单层或多层立方状或低柱状细胞（图2）。这些细胞的细胞核呈毛玻璃样，并可见到核内的假包涵体和核沟。40～50%的乳头状癌中可见到因癌细胞变性坏死后钙盐沉积而形成的砂粒体。以上是甲状腺乳头状癌的基本特点，根据其特殊的形态特点还有滤泡型（完全或绝大部分由滤泡构成）、弥漫硬化型、柱状细胞癌、高细胞癌、嗜酸性细胞乳头状癌等多种亚型。甲状腺乳头状癌通常生长缓慢，10年存活率可达到90%以上，年轻人可达98%以上，预后最好，但其中柱状细胞癌、高细胞癌亚型预后较差。

甲状腺滤泡癌发生率仅次于乳头状癌，占甲状腺癌的20～25%，女性多于男性，病人平均年龄比乳头状癌大，多数病人年龄在40岁以上。多为单个结节，少数为多结节状，有包膜或包膜不完整。显微镜下，由分化程度不同的滤泡组成，滤泡较小，可有较丰富的薄壁血管；癌组织常浸润包膜（图3）。根据包膜、血管侵犯及其程度，分为微小侵犯型和广泛侵犯型，前者预后好，十年生存率可达80～95%，而后者仅为30%左右。

甲状腺未分化癌占甲状腺癌的5～10%，发病年龄较大，多见于50岁以上的女性。表现为迅速增大的颈部肿块，可以伴有声音嘶哑、吞咽或呼吸困难，多数人就诊时肿块已扩展至甲状腺外。肉眼观肿物巨大，甲状腺被破坏并可完全被肿物取代，并且肿物广泛浸润至周围组织和颈部其他结构。显微镜下，肿瘤细胞分化差，常见的有梭形细胞型（图4）、巨细胞型或两者混合存在。梭形细胞型有时很像分化差的肉瘤，出血坏死较明显，这个病理类型是高度恶性的，也是所有甲状腺肿瘤中最恶性的肿瘤。病变早期就可发生淋巴结和肺转移，预后极差，死亡率几乎为100%，多数患者在一年内死亡。值得注意的是多数甲状腺未分化癌是由分化较好的甲状腺癌如乳头状癌或滤泡癌转化而来，因此肿瘤中常见乳头状癌或滤泡癌成分，未分化癌成分越多，预后也越差。如果甲状腺肿物多年突然迅速增大，并广泛浸润至周围肌肉、气管或食管等组织，要考虑到甲状腺未分化癌的可能。

图4 甲状腺未分化癌

甲状腺髓样癌占甲状腺癌5～10%，来自滤泡旁细胞，可以分泌降钙素和其他如前列腺素、组织胺、癌胚抗原等物质。80～90%为散发性，多为单个结节；10～20%为家族性，常为多个结节。肉眼观肿瘤呈实性结节，圆形或分叶状，包膜可有可无。显微镜下，肿瘤组织呈实性癌巢、类癌样结构、梁索状、腺样（图5）或假乳头状等。细胞大小较一致，细胞形态可为圆形、梭形、多边形或浆细胞样。细胞核圆形或卵圆形。也可有钙化，粗大，形态不规则，与甲状腺乳头状癌中的同心圆状钙化不同。肿瘤间质中有淀粉样物质沉着，表现为红染的无定形物质。预后比乳头状癌差，好于未分化癌，10年生存率为60～70%。

甲状腺癌除以上病理类型外，还有其他少见类型的癌，如鳞状细胞癌、黏液癌、黏液表皮样癌等。此外，还有其他恶性肿瘤如恶性淋巴瘤、间叶性肿瘤等，但更为少见。

前面我们说过甲状腺结节是很常见的，多数成年人体检中可通过B超检测到，而且绝大多数是良性的，因此没有必要惶恐不安；但有一部分是恶性的，而且有些肿瘤恶性度还是很高的，因此还是应该重视的。那么我们体检中自己有甲状腺结节究竟应该怎么做呢？

首先，我们应该拿着B超结果去正规医院头颈外科就诊，听取专业人士的意见。一般来说大部分患者仅需定期复查，有一些可能需要进一步检查。其次，需要进一步检查者应尽快接受活检或细针穿刺检查取得相应的组织或细胞行病理诊断。活检多采用针芯活检（粗针）方式，常在B超等影像学方法引导下进行，可以同时取得组织病理学标本和细胞病理学标本。细针穿刺检查可以徒手或在B超引导下采用细针（针头外径0.9毫米以下）取得细胞病理学标本进行病理诊断，方便，快捷，病人损伤小，痛苦少，诊断准确率高，尤其对于甲状腺乳头状癌（图6，图7）诊断的准确率近100%。因此细针穿刺检查在甲状腺结节的诊断中起着关键作用，目前已成为最有效最直接的方法。再者，经组织病理学或细胞病理学诊断为甲状腺癌者应尽快接受手术治疗，术后遵医嘱定期复查或行进一步治疗。

图6 细针穿刺细胞涂片甲状腺乳头状癌核内假包涵体（黑色三角形标注处）

希望看完本文，大家发现自己或周围的人患有甲状腺结节时能够不盲目恐慌，能够知道甲状腺癌病理类型对治疗和预后的至关重要的作用。但也要知道甲状腺癌的预后除了与病理类型密切相关外，还与肿瘤大小、有无包膜侵犯、有无淋巴结转移、有无远处转移等多种病变进展因素有关，而且分化较好的甲状腺癌如乳头状癌或滤泡癌也可以转化为预后差的甲状腺未分化癌，因此发现后要及时就诊才能获得好的预后。

图7 细针穿刺细胞涂片甲状腺乳头状癌核沟（黑色三角形标注处）