距下关节融合治疗内固定失败跟骨骨折疗效观察

朱伟达刘 康吴凌康

1浙江省上虞市第二人民医院骨科 上虞 312365 2浙江省新华医院骨科

距下关节融合治疗内固定失败跟骨骨折疗效观察

朱伟达1刘 康2吴凌康2

1浙江省上虞市第二人民医院骨科 上虞 312365 2浙江省新华医院骨科

跟骨骨折；内固定；距下关节融合术

跟骨骨折是临床常见骨折之一，多由高处坠落引起。由于距跟关节是全身最大的负重关节，如跟骨骨折术后关节面得不到有效复位，术后往往发生距下关节疼痛及创伤性关节炎等并发症[1-2]。笔者应用距下关节融合术治疗内固定失败后跟骨骨折，现报道如下。

1 临床资料

选取浙江省上虞市第二人民医院骨科2011年1月—2012年5月收治的跟骨骨折内固定术失败（术后3个月左右）患者17例23足，其中男14例20足，女3例3足，右16足，左7足，年龄22～65岁，平均（41.4±10.9）岁。患者行内固定术后仍有不同程度足跟部行走痛，足跟膨大，穿鞋困难，或并有不同程度的跟内外翻，扁平足及外踝下骨突，踝关节活动受限。根据美国足踝关节协会（AOFAS）后足活动度（内翻和外翻）分级标准评价后足活动度[3]：Ⅲ级13例，Ⅱ级4例。根据AOFAS的踝-后足评分系统，总评分（32.7±9.9）分，疼痛评分（8.7±1.9）分。根据AOFAS的踝-后足功能评分系统[4]，平均（32.7±9.9）分，VAS疼痛评分[5]平均（8.7±1.9）分。

2 治疗方法

17例患者择期硬麻下行距下关节融合术。足部外侧取L形切口，切开皮肤及皮下组织，将皮瓣向上掀起，4枚克氏针打入骰骨及距骨以保持术野清晰。如跟骨周围有骨赘形成则予以凿平，然后撑开距下关节，切除已破坏的关节面，直至松质骨暴露。再以2枚直径6mm的松质骨螺钉加压固定距下关节，逐层缝合切口，包扎后以石膏托外固定。所有患者均用螺钉固定。术前积极准备，必要时评估患者重要脏器功能，术后预防感染，足跟部加压包扎，松止血带，石膏托固定踝关节于中立位6周。拆除石膏后行不负重踝关节功能锻炼，术后3个月摄X线片确定距下关节骨性融合后部分负重行走，14周后完全负重行走。

观察指标：术后随访1年，观察患者疼痛评分、AOFAS踝-后足评分系统踝关节功能评分。

统计学方法：应用SPSS16.0统计软件，计量资料以均数±标准差（） 表示，采用t检验，以P＜0.05为有统计学意义。

3 结果

术后2周拆线，手术切口全部Ⅰ期愈合，无皮肤坏死及感染。术后随访1年，17例中13例患足疼痛症状消除，行走无困难，足外观及形态正常，恢复工作；2例患足有轻度疼痛症状，长时间行走稍有困难，但能满足生活及工作的需求；1例患足仍有间歇性疼痛，行走有较大困难，影响生活工作。AOFAS的踝-后足评分系统总评分、疼痛评分与术前比较差异均有统计学意义（t=3.022，t=3.686，P均＜0.01），见表1。

表1 治疗前后功能评分、疼痛评分比较（） 分

表1 治疗前后功能评分、疼痛评分比较（） 分

注：与术前比较，*P＜0.01

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4 讨论

跟骨距下关节是一个稳定性非常强的微动关节，距下关节的稳定性主要靠后距下关节,后距下关节的不相称或者不稳定，将造成局部力的分布不均匀，甚至造成创伤性关节炎和负重行走时距下关节疼痛等后遗症。保守治疗或内固定术治疗失败导致的跟骨骨折畸形愈合可造成距下关节面不平整，跟骨外侧壁外膨，骨折块移向外上，跟骨轴短缩并向外成角，跟腓撞击，足弓扁平，跟部增宽，距骨相对背屈，胫距撞击，跟腱止点向上、向前移位，跟骨高度降低，跟骨压缩等形态学改变[6-7]。针对这种情况最有效的治疗方法为距下关节融合[8]，以恢复关节的稳定性，保证足的正常负重功能。但仅行距下关节融合而不矫正跟骨畸形、足负重力线、后足短缩及关节运动轴线，将导致后足高度及跟骨与外踝的间隙缩小。故进行关节融合的同时要尽可能地恢复跟骨的几何形态，以便更好的达到手术效果。另外还需保持距骨、跟骨、舟骨及骰骨之间正常的关系，对维持后足关节活动至关重要。

距下关节融合术术后并发症主要是感染，切口皮肤边缘坏死、裂开，血肿，术后肌力不平衡、易疲劳，导致行走疼痛[9]。故术中必须严格无菌操作，尽量减少创伤，术前、术后应用抗生素，术中注意保护切口边缘皮肤，定时松放拉钩，以防牵引过度。严重者用撑开器牵开以尽量恢复跟骨的高度到正常范围内；对暴露的骨髓腔应用骨蜡或明胶海绵填塞。

一般认为，严重跟骨骨折畸形愈合，距下关节尚存在一定的活动度或不稳定者可行距下关节融合术。但如果存在严重跟骨轴成角畸形，应先截骨纠正畸形后再行距下关节融合。手术可恢复后足的正常解剖学形态和负重力线，解决足部各关节的运动及负重平衡，但缺点是丧失距下关节活动度、切口较大。本组结果显示，术后一年患者AOFAS的踝-后足评分系统总评分较术前明显提高，疼痛评分较术前明显降低，手术恢复了Bohler角及跟骨的生理着力点，使松弛的跟腱紧张，紧张的跖筋膜松驰，另一方面全距下关节融合消除了因跟距关节创伤性关节炎引起的异常活动及疼痛，同时纠正了跟内（外）翻[10]。

［1］俞光荣，梅炯，朱辉.跟骨丘部重建距下关节融合治疗跟骨骨折严重畸形愈合［J］.中华骨科杂志，2004，24（1）：11-14.

［2］周军杰，俞光荣，曹成福.距下关节融合与跟骨丘部矫形术治疗严重跟骨骨折畸形愈合［J］.中国修复重建外科杂志，2007，21（3）：285-288.

［3］Agel J，Beskin JL，Brage M，et al.Reliability of the foot function index：A report of the AOFAS outcomes committee［J］. Foot Ankle Int，2005，26（11）：962-967.

［4］邱贵兴，荣国威.骨科学［M］.北京：中国协和医科大学出版社，2002：17.

［5］Cristiana K，Joshua C.Visual analogue scale,numeric pain rating scale and the Mcgill pain questionnaire:an overview of psychometric proper ties［J］.Physical Therapy Reviews，2005，10：123-128.

［6］刘国强，臧建成.跟骨外侧壁切除距下关节融合治疗跟骨骨折畸形愈合［J］.中国骨与关节损伤杂志，2011，26（2）：182-183.

［7］米琨，刘鹏飞，刘武.关节镜下距下关节融合术治疗跟骨骨折畸形愈合［J］.中国修复重建外科杂志，2010，24（7）：875-877.

［8］苗卫东，王明君，曹湘豫，等.跟骨丘部植骨重建距下关节融合治疗跟骨关节内陈旧骨折［J］.中国修复重建外科杂志，2006，20（1）：20-22.

［9］张鹏.跟骨截骨植骨和距下关节融合治疗陈旧性跟骨骨折［J］.实用骨科杂志，1999，5（4）：235-236.

［10］吴文特，陈志伟.距下关节融合术治疗跟骨骨折后距下关节炎［J］.中南医学科学杂志，2011，39（4）：435-437.

2013-08-12

修回日期：2013-11-28

浙江省教育厅课题（No.Y201121321）

刘康，Tel：13819120616，E-mail：liukang@163.com