温阳活血法治疗麦默通术后出血性并发症34例

叶 荆吕晓皑陈建彬王 蓓

1浙江中医药大学第一临床医学院 杭州 310000 2浙江中医药大学附属第一医院乳腺病中心

温阳活血法治疗麦默通术后出血性并发症34例

叶 荆1吕晓皑2陈建彬1王 蓓2

1浙江中医药大学第一临床医学院 杭州 310000 2浙江中医药大学附属第一医院乳腺病中心

乳房良性肿瘤；麦默通微创旋切术；术后出血性并发症；温阳活血法；阳和汤加减

麦默通微创旋切术（Mammotome）是一种治疗乳房良性肿瘤理想的微创手术方式[1]，对乳房的美观影响很小[2]，特别是治疗＜2cm的纤维腺瘤，与开放手术同样有效，几乎不需随访[3]。此外Mammotome仅一次穿刺便可进行重复取样，获取足够的组织学标本；在B超引导下进行病理活组织检查，诊断准确，利于发现早期乳腺癌；可用于乳腺癌新辅助化疗术前评估以及个体化新辅助化疗治疗模式开展。但随着旋切次数增多，切破血管的风险增大[4-6]，出血性并发症（皮下瘀斑/局部血肿）以及伴随的局部创面疼痛是Mammotome乳腺肿块切除术后最常见的并发症[4，8]。皮下瘀斑和小血肿可以通过压迫、热敷等治疗，大血肿则要穿刺抽吸，甚至开放式手术止血，这对患者造成心理压力，也不利于Mammotome的推广。本研究采用益气活血法，以中药阳和汤加减为主，辅以活血化瘀和疏肝理气药组方，治疗B超引导下Mammotome乳腺肿块切除术后出血性并发症患者34例，报道如下。

1 临床资料

2013年7月—2013年12月浙江省中医院乳腺病中心行B超引导下Mammotome乳腺肿块切除术553例。均符合中国乳腺专家麦默通适应症共识大会（2010年）制定的肿块切除适应证，临床影像学显示良性肿块，最佳病灶小于2～3cm，术前查出/凝血时间正常。排除临床影像学发现肿块血供丰富、肿块多于4枚、Mammotome术中出现活动性出血、术后病理报告为恶性肿瘤的患者。纳入术后第3天发现出血性并发症患者共67例，采用完全随机设计的随机化分组分为观察组34例，对照组33例。两组患者年龄、肿块大小、局部血肿/皮下瘀斑数量及面积等差异均无统计学意义（P＞0.05），见表1。

2 方法

观察组予温阳活血中药（桂枝3g，姜炭1.5g，熟地15g，鹿角片9g，当归12g，生地炭15g，桃仁9g，红花6g，赤芍12g，柴胡9g，桔梗6g，川芎3g，川牛膝、川楝子各9g，麻黄2g，生甘草9g，浙江省中医院中药房煎煮），1天1剂，每剂取液400mL，分上、下午2次服用，并弹力绷带加压包扎共2周。对照组仅弹力绷带加压包扎2周。

观察指标：每日视觉模拟评分（visual analogue score，VAS）评估患者创面自觉疼痛程度，直至VAS评分为0。测量每例患者皮下瘀斑/局部血肿面积直至完全消退，记录开始明显消退时间（与治疗前比较差异有统计学意义视为开始消退），以及完全消退时间。

统计学方法：应用SPSS Statistic 17.0软件。计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

3 结果

观察组患者皮下瘀斑平均面积治疗第4天较用药前明显缩小（18.52±6.83vs16.23±6.42，t=3.781，P＜0.05）；而对照组皮下瘀斑平均面积（mm2）第7天才开始明显缩小（19.06±6.83vs16.27±6.15，t=2.788，P＜0.05）。观察组皮下瘀斑开始消退时间早。观察组创面疼痛时间、皮下瘀斑/局部血肿完全消退所需时间均比对照组明显缩短（P＜0.01），见表2。

4 讨 论

Mammotome虽然已经较广泛地用于乳腺病临床，但由于其无止血功能，在二维超声图像引导下进行不能清晰显示手术视野[6]，术后出血是较为棘手的并发症。临床上预防术后出血性并发症主要通过选择手术入路以避免损伤丰富皮肤层血管或重要血管分支[7]；在利多卡因中加入少量肾上腺素和术中通过三通阀补充肾上腺素收缩局部血管[8]；术中Mammotome刀真空抽吸局部积血，术后胸部弹力绷带加压包扎3～7天，多发肿块切除后立即持续足够压力压迫残腔，以及抽吸大血肿等多种方法。如术后出现出血性并发症继续弹力绷带加压5～7天。

阳和汤为清代名医王洪绪所创[9]，功用为温阳活血，散寒通滞，主治一切阴疽。本方保留熟地黄大补血气为君；鹿角片（原方为鹿角胶）养血助阳为臣，姜炭温中活血而不破血，回阳固涩；桂枝（原方为肉桂）入营，温通血脉通络和营；麻黄达卫表散寒，使熟地、鹿角片补而不滞，更能解除卫分寒凝，甘草解毒调和诸药。马培之认为：“此方治阴证，无出其右。乳岩万不可用。”因此Mammotome术后病理活检为乳腺恶性肿瘤的患者不予纳入此研究。术后血肿患者在辨证分型上属阴症范畴，虽有或夹杂肝郁气滞，或夹杂血瘀痰凝者，但都以术后皮下瘀斑或血肿为主要症状，而且术后人体阳气虚弱，温煦推动无力，血行不畅，故阳虚寒凝血瘀为主要病机。阳和汤化裁在乳腺疾病的应用已有推广[10]，本研究的特点是以阳和汤为基础进行加减，并专配以血府逐瘀汤[11]，加强活血消瘀，祛除术后瘀血肿块。乳房良性肿块属中医“乳癖”范畴，证型大多为肝郁气滞，肝脾不调，而引起痰瘀血凝证，故用当归、生地炭活血止血，消除血肿；柴胡清调内热，疏肝理气，加川牛膝、桔梗则既专主活血化瘀又善能化痰宽胸；川楝子能清肝热行气滞，使温阳而不助热；气达血行，疼痛自止。药理研究表明，对损伤早期出现的肿胀疼痛，活血化瘀药物可减轻炎症反应，减轻对游离神经末梢的炎性刺激，提高疼痛阈值，起消肿止痛作用[12]。因此方中虽然只用活血化瘀药，仍然能够解除由于血瘀引起的术后疼痛。

表1 两组一般资料比较例

本组结果显示，观察组患者内服温阳活血中药并进行局部加压包扎，第4天起皮下瘀斑较用药前开始明显消退（P＜0.05）；创面疼痛时间、皮下瘀斑/局部血肿完全消退所需时间较对照组明显缩短（P＜0.05）。因此，以阳和汤加减为主方的温阳活血法可以有效治疗Mammotome术后出血性并发症。

表2 两组临床疗效比较 天

［1］丁波泥，陈道瑾，李小荣，等.乳房良性肿瘤Mammotome微创旋切术和传统手术疗效与安全性的Meta分析［J］.中南大学学报（医学版），2013，38（3）：291-300.

［2］Cha Kyong Yom，Byung In Moon,Kuk Jin Choe，et al.Long term results after excision of breast mass using a vacuumassisted biopsy device［J］.ANZ J Surg，2009，79：794-798.

［3］Grady I，Gorsuch H，Wilburn-Bailey RT.Long-term outcome of benign fibroadenomas treated by ultrasound-guided percutaneous excision［J］.Breast J，2008，14（3）：275-278.

［4］Ceccarelli G，Casciola L，Battistini I，et al.Non palpable lesions of the breast:the Mammotome biopsy in the preoperative management of breast cancer［J］.G Chir，2005，26（5）：187-193.

［5］Zagouri F，Gounaris A，Liakou P，et al.Vacuum-assisted breast biopsy：more cores,more hematomas［J］.In Vivo，2011，25（4）：703-705.

［6］孙建，孙太明，丁昂，等.超声引导下麦默通技术乳腺肿块切除术并发症的防治［J］.中国临床医学，2010，8（6）：568-5691.

［7］刘晓珑，金一怡，肖刚，等.Mammotome乳腺手术入路的临床分析与解剖学基础［J］.中国临床解剖学杂志，2012，30（4）：462-465.

［8］胡薇，樊佳裔，张庆萍，等.不同浓度肾上腺素对麦默通微创旋切术后血肿的预防作用［J］.中华乳腺病杂志（电子版），2011，5（2）：222-224.

［9］王洪绪.外科全生集［J］.上海：上海卫生出版社，1956：1.

［10］张红艳.阳和汤治疗乳腺病验案5则［J］.江苏中医药，2013，45（11）：45-48.

［11］吕修俊，信园春.浅谈血府逐瘀汤的配伍特点［J］.中华中西医结合杂志，2005，3（2）：64.

［12］董晓俊，张汉庆，张朝明，等.中药伤痛膏治疗软组织损伤部分药效学及毒理学研究［J］.中国中医骨伤科杂志，2006，14（3）：34.

修回日期：2014-05-03

2014-02-18