腹腔镜胆总管切开胆道镜取石T管引流术与开腹手术治疗结石效果比较

徐匹夫　余后火

[摘 要] 目的：比较腹腔镜胆总管切开纤维胆道镜取石T管引流术（LCHTD）与开腹手术（OCHTD）的临床疗效。方法：对2010年5月至2013年5月胆结石患者资料进行回顾性分析，LCHTD组52例，OCHTD组51例。比较两组手术情况及不良反应发生情况。结果：（1）LCHTD组手术时间、术中出血量、术后排气时间及术后住院时间分别为（97.99±13.87）min、（86.95±11.55）mL、（17.72±2.96）h及（7.78±1.95）d，均显著小于OCHTD组[分别为（115.27±22.32）min、（185.02±17.26）mL、（38.47±3.47）h及（15.02±3.81）d]，差异有统计学意义；（2）OCHTD组不良反应发生率为17.65%，显著高于LCHTD组（9.62%），差异有统计学意义。结论：LCHTD用于治疗胆囊结石合并胆总管结石手术效果好，安全性高。

[关键词] 胆囊结石；胆道镜取石T管引流术；开腹手术；腹腔镜

中图分类号：R657.4 文献标识码：B 文章编号：2095-5200（2014）03-100-03

[Abstract] Objective： To compare laparoscopic common bile duct stone extraction choledochofiberscopy T-tube drainage （LCHTD） and laparotomy （OCHTD） clinical efficacy. Methods： The selected data of the patients with cystic duct stones from May 2010-May 2013. The OCHTD group was 52 cases， and the LCHTD group was 51 cases. The surgical conditions and the accidences of adverse events were compared. Results： （ 1 ） The operative time， blood loss， postoperative exhaust time and postoperative hospital staying of LCHTD group were （97.99 ± 13.87） min， （86.95 ± 11.55） mL， （17.72 ± 2.96） h and （ 7.78 ± 1.95） d， were significantly less than the OCHTD group [ （115.27 ± 22.32） min， （185.02 ± 17.26） mL， （38.47 ± 3.47） h and （15.02 ± 3.81） d] （P <0，05， P < 0.01 ） ； （ 2 ） The accidence of the adverse reactions of the OCHTD group was 17.65%， which was significantly higher than the LCHTD group （9.62%） （P <0.05）. Conclusion： LCHTD used to treat gallstones significant clinical efficacy， safety， and it should be promoted and applied clinically .

[Key words] gallstones；choledochoscope stone T-tube drainage；laparotomy；laparoscopy

胆囊结石在我国成年人群中的发病率为7～10%[1]，临床上约15～18%的胆囊结石患者常常并发胆总管结石。对该类疾病，传统处理方法为行开腹胆囊切除及胆总管切开取石“T”管引流术，患者创伤大，且住院时间较长[2-3]。随着微创外科手术的不断发展以及腹腔镜、电子胆道镜逐渐在临床普及，微创治疗胆总管结石技术更为成熟，由于该手术具有患者创伤小、康复迅速及住院时间短等优点，应用日趋广泛[4]。现对本院2010年5月至2013年5月胆结石患者资料进行回顾性分析，结果汇报如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选择2010年5月至2013年5月入住我院的103例胆囊结石患者作为研究对象，其中男58例，女45例；年龄22～79岁，平均（57.09±12.53）岁；多数患者有胆结石发病史，65例患者血清总胆红素浓度升高，以直接胆红素升高为主。术前经B超、CT以及MRCP等手段检查确诊为胆囊结石合并胆总管结石，结石直径为0.8～2.5cm，平均（1.35±0.27）cm；胆总管内单发结石46例，多发结石57例；其他指标术前检查未见明显异常，且未见任何手术禁忌症。腹腔镜胆总管切开纤维胆道镜取石T管引流术（LCHTD）组52例，开腹手术（OCHTD）51例。两组患者在性别、年龄、结石大小、结石类型以及影像学检查等方面的差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 LCHTD组 本组主要采用“四孔法”。在腹腔镜下将胆囊管进行游离，使用钛夹将胆囊管夹紧闭合，注意不切除胆囊以作牵引，助手压十二指肠，于胆总管前壁无血管区域将胆总管进行游离并将其切开，切口长度为1.3～2.5cm，电凝出血点。经剑突下主操作孔置入可旋转弯式鸭嘴钳对胆总管进行探查并取石后，于主操作孔将纤维胆道镜置入其中，并检查胆总管、左右肝管是否有残留结石。然后使用胆道镜网篮将结石进一步取尽，之后冲洗胆道2～3次，胆道被证实通畅后，将修剪过的“T”管自主操作孔引入至腹腔之中，并将其置入胆总管内，胆总管切口上下采用间断缝合的方式，缝合2～3针。切除胆囊并从剑突下缺口取出，冲洗腹腔，“T”管从右肋下锁骨中线穿刺孔引出体外双重固定，于Winslow孔置入引流管于腋前线穿刺孔位置处引出体外进行固定，腹腔引流管引流量<10mL/d时拔除。endprint

1.2.2 OCHTD组 本组除开腹外，其他操作均与LCHTD组操作方法一致，且于术中常规行胆道镜探查。

1.3 观察指标

比较两组手术时间、术中出血量、术后排气时间、术后住院时间以及不良反应发生率。

1.4 统计学处理

采用统计学软件SPSS16.0对本研究数据进行统计分析，计量及计数资料分别采用t检验与卡方（x2）检验；以P<0.05表示各指标差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 2组手术情况对比分析

由下表1可知，LCHTD组手术时间、术中出血量、术后排气时间、术后住院时间均显著小于OCHTD组（P<0.05，P<0.01）。

2.2 2组不良反应发生情况对比分析

由下表2可知，OCHTD组不良反应发生率显著高于LCHTD组（P<0.01）。

3 讨论

既往腹腔镜胆总管探查取石术中多行胆囊造影，检查胆道损伤以及胆总管是否有结石残留，但是其操作失效率较高[5]。经术前常规检查以及术中胆道造影证实为阴性病例，经内镜检查约5～10%仍然可发现胆道残留结石。胆道镜探查取石术具有患者创伤小、瘢痕小以及康复快速、住院时间短、费用相对便宜、患者痛苦轻等方面的优势，近年该技术取得了较快的发展[6-8]，成为治疗胆结石的首选方法。相关研究结果显示，LCBDE 配合T 管引流的适用范围广，将会是今后胆结石治疗的方向。2006年，对美国普外科医师调查表明，对于复杂性胆道结石，或EST不能治疗患者，首选LCBDE 治疗[9]。LCBDE 联合胆道镜进行取石的优势，在于能一次性解除胆内结石，既能保全完整括约肌，又不增加其并发症的发生率，取石既安全又彻底，更能体现出微创的优势。但其也有不足之处，对技术的要求高，不仅要掌握开腹进行胆道探查的基础，熟练掌握腹腔镜技术，还要求胆道镜技术过硬[10-11]；其技术要点在于手术入路的选择和术中胆道镜的运用。手术入路的选择，当胆囊管直径大于0.5 cm ，且结石在胆总管与胆囊管汇合点以下的，选择从胆囊管置入胆道镜[12]。有文献报道[13]经胆囊管用超细的胆道镜取石，结果发现，因胆囊管可能有螺旋瓣、狭窄或梗阻等，当结石的直径大于胆囊管的直径时，就无法取出结石。另一种入路为切开胆总管的前壁再置入胆道镜，部位选择在胆囊管与胆肝总管的交界处，因该处胆管壁的血管少，使腹腔镜的视角好。本研究结果表明：LCHTD组手术时间、术中出血量、术后排气时间、术后住院时间均显著小于OCHTD组，虽然LCHTD手术无法完全避免开腹术出现的相关并发症，但其并发症发生率显著低于开腹手术组。LCHTD用于治疗胆囊结石的临床疗效显著，安全性高，适合临床推广应用。

参 考 文 献

[1] 韩高雄，陶凯雄，蔡开琳.肝内胆管结石的完全腹腔镜下肝切除术[J].中华肝胆外科杂志，2010，16（9）：652-654.

[2] 胡海，所广军，黄安华，等. 腹腔镜联合胆道镜微创保胆取石术68例报告[J].腹腔镜外科杂志，2010，15（2）：135-137.

[3] 高合增. 腹腔镜与开腹手术治疗胆管结石的临床效果比较[J].中国现代普通外科进展，2013，16（3）：223-224.

[4] 彭彬，田云鸿，邓绍强，等.腹腔镜联合胆道镜胆道探查与开腹胆道探查的对比研究[J].西部医学，201l，2（9）：1739-1740.

[5] Lill S，Rantala A，Vahlb T，et a1.Elective Laparoscopic Choleeystectomy：The Effbct of Age on ConVersions，Complications and Long-Term Results[J].Dig Surg，2011，28（3）：205-209.

[6] Kar M，Kar JK，Debnath B.E1perience of laroscopic choleystectomy under spinal anesthesia with lowpressure pneumoperitoneum prospective study of 300 cases[J].Saudi J Gastmenteml，2011，17（3）：203-207.

[7] 邵泉，张继军.腹腔镜胆总管探查取石与开腹胆总管探查取石的对比分析[J].中国药物与临床，2009，9（9）：856.

[8] 赵辉，王青丽，刘金娣. 腹腔镜联合纤维胆道镜胆总管切开取石的临床体[J].中国医师进修杂志，2011，34（z2）：91-92.

[9] 陈骏，居来提，于亮，等. 腹腔镜胆道镜胆总管探查取石术与开腹手术临床疗效比较[J].腹腔镜外科杂志，2010，15（7）：545-546.

[10] 张正川. 腹腔镜与开腹手术治疗胆道结石的临床效果比较[J].中国现代药物应用，2011，5（13）：48-49.

[11] 伍强，周波，袁涛，等.腹腔镜联合胆道镜保胆取石的临床应用价值[J].重庆医学，2011，，4（18）：1671-1674.

[12] 周海军，何信众，沈彬，等.腹腔镜联合胆道镜胆总管切开取石术82例临床分析[J].肝胆胰外科杂志，2010，22（5）：410-411.

[13] 王怀安，王青.外科手术联合药物治疗老年胆结石患者60例[J].中国老年学杂志，2011，31（24）：4908-4909.endprint

1.2.2 OCHTD组 本组除开腹外，其他操作均与LCHTD组操作方法一致，且于术中常规行胆道镜探查。

1.3 观察指标

比较两组手术时间、术中出血量、术后排气时间、术后住院时间以及不良反应发生率。

1.4 统计学处理

采用统计学软件SPSS16.0对本研究数据进行统计分析，计量及计数资料分别采用t检验与卡方（x2）检验；以P<0.05表示各指标差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 2组手术情况对比分析

由下表1可知，LCHTD组手术时间、术中出血量、术后排气时间、术后住院时间均显著小于OCHTD组（P<0.05，P<0.01）。

2.2 2组不良反应发生情况对比分析

由下表2可知，OCHTD组不良反应发生率显著高于LCHTD组（P<0.01）。

3 讨论

既往腹腔镜胆总管探查取石术中多行胆囊造影，检查胆道损伤以及胆总管是否有结石残留，但是其操作失效率较高[5]。经术前常规检查以及术中胆道造影证实为阴性病例，经内镜检查约5～10%仍然可发现胆道残留结石。胆道镜探查取石术具有患者创伤小、瘢痕小以及康复快速、住院时间短、费用相对便宜、患者痛苦轻等方面的优势，近年该技术取得了较快的发展[6-8]，成为治疗胆结石的首选方法。相关研究结果显示，LCBDE 配合T 管引流的适用范围广，将会是今后胆结石治疗的方向。2006年，对美国普外科医师调查表明，对于复杂性胆道结石，或EST不能治疗患者，首选LCBDE 治疗[9]。LCBDE 联合胆道镜进行取石的优势，在于能一次性解除胆内结石，既能保全完整括约肌，又不增加其并发症的发生率，取石既安全又彻底，更能体现出微创的优势。但其也有不足之处，对技术的要求高，不仅要掌握开腹进行胆道探查的基础，熟练掌握腹腔镜技术，还要求胆道镜技术过硬[10-11]；其技术要点在于手术入路的选择和术中胆道镜的运用。手术入路的选择，当胆囊管直径大于0.5 cm ，且结石在胆总管与胆囊管汇合点以下的，选择从胆囊管置入胆道镜[12]。有文献报道[13]经胆囊管用超细的胆道镜取石，结果发现，因胆囊管可能有螺旋瓣、狭窄或梗阻等，当结石的直径大于胆囊管的直径时，就无法取出结石。另一种入路为切开胆总管的前壁再置入胆道镜，部位选择在胆囊管与胆肝总管的交界处，因该处胆管壁的血管少，使腹腔镜的视角好。本研究结果表明：LCHTD组手术时间、术中出血量、术后排气时间、术后住院时间均显著小于OCHTD组，虽然LCHTD手术无法完全避免开腹术出现的相关并发症，但其并发症发生率显著低于开腹手术组。LCHTD用于治疗胆囊结石的临床疗效显著，安全性高，适合临床推广应用。

参 考 文 献

[1] 韩高雄，陶凯雄，蔡开琳.肝内胆管结石的完全腹腔镜下肝切除术[J].中华肝胆外科杂志，2010，16（9）：652-654.

[2] 胡海，所广军，黄安华，等. 腹腔镜联合胆道镜微创保胆取石术68例报告[J].腹腔镜外科杂志，2010，15（2）：135-137.

[3] 高合增. 腹腔镜与开腹手术治疗胆管结石的临床效果比较[J].中国现代普通外科进展，2013，16（3）：223-224.

[4] 彭彬，田云鸿，邓绍强，等.腹腔镜联合胆道镜胆道探查与开腹胆道探查的对比研究[J].西部医学，201l，2（9）：1739-1740.

[5] Lill S，Rantala A，Vahlb T，et a1.Elective Laparoscopic Choleeystectomy：The Effbct of Age on ConVersions，Complications and Long-Term Results[J].Dig Surg，2011，28（3）：205-209.

[6] Kar M，Kar JK，Debnath B.E1perience of laroscopic choleystectomy under spinal anesthesia with lowpressure pneumoperitoneum prospective study of 300 cases[J].Saudi J Gastmenteml，2011，17（3）：203-207.

[7] 邵泉，张继军.腹腔镜胆总管探查取石与开腹胆总管探查取石的对比分析[J].中国药物与临床，2009，9（9）：856.

[8] 赵辉，王青丽，刘金娣. 腹腔镜联合纤维胆道镜胆总管切开取石的临床体[J].中国医师进修杂志，2011，34（z2）：91-92.

[9] 陈骏，居来提，于亮，等. 腹腔镜胆道镜胆总管探查取石术与开腹手术临床疗效比较[J].腹腔镜外科杂志，2010，15（7）：545-546.

[10] 张正川. 腹腔镜与开腹手术治疗胆道结石的临床效果比较[J].中国现代药物应用，2011，5（13）：48-49.

[11] 伍强，周波，袁涛，等.腹腔镜联合胆道镜保胆取石的临床应用价值[J].重庆医学，2011，，4（18）：1671-1674.

[12] 周海军，何信众，沈彬，等.腹腔镜联合胆道镜胆总管切开取石术82例临床分析[J].肝胆胰外科杂志，2010，22（5）：410-411.

[13] 王怀安，王青.外科手术联合药物治疗老年胆结石患者60例[J].中国老年学杂志，2011，31（24）：4908-4909.endprint

1.2.2 OCHTD组 本组除开腹外，其他操作均与LCHTD组操作方法一致，且于术中常规行胆道镜探查。

1.3 观察指标

比较两组手术时间、术中出血量、术后排气时间、术后住院时间以及不良反应发生率。

1.4 统计学处理

采用统计学软件SPSS16.0对本研究数据进行统计分析，计量及计数资料分别采用t检验与卡方（x2）检验；以P<0.05表示各指标差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 2组手术情况对比分析

由下表1可知，LCHTD组手术时间、术中出血量、术后排气时间、术后住院时间均显著小于OCHTD组（P<0.05，P<0.01）。

2.2 2组不良反应发生情况对比分析

由下表2可知，OCHTD组不良反应发生率显著高于LCHTD组（P<0.01）。

3 讨论

既往腹腔镜胆总管探查取石术中多行胆囊造影，检查胆道损伤以及胆总管是否有结石残留，但是其操作失效率较高[5]。经术前常规检查以及术中胆道造影证实为阴性病例，经内镜检查约5～10%仍然可发现胆道残留结石。胆道镜探查取石术具有患者创伤小、瘢痕小以及康复快速、住院时间短、费用相对便宜、患者痛苦轻等方面的优势，近年该技术取得了较快的发展[6-8]，成为治疗胆结石的首选方法。相关研究结果显示，LCBDE 配合T 管引流的适用范围广，将会是今后胆结石治疗的方向。2006年，对美国普外科医师调查表明，对于复杂性胆道结石，或EST不能治疗患者，首选LCBDE 治疗[9]。LCBDE 联合胆道镜进行取石的优势，在于能一次性解除胆内结石，既能保全完整括约肌，又不增加其并发症的发生率，取石既安全又彻底，更能体现出微创的优势。但其也有不足之处，对技术的要求高，不仅要掌握开腹进行胆道探查的基础，熟练掌握腹腔镜技术，还要求胆道镜技术过硬[10-11]；其技术要点在于手术入路的选择和术中胆道镜的运用。手术入路的选择，当胆囊管直径大于0.5 cm ，且结石在胆总管与胆囊管汇合点以下的，选择从胆囊管置入胆道镜[12]。有文献报道[13]经胆囊管用超细的胆道镜取石，结果发现，因胆囊管可能有螺旋瓣、狭窄或梗阻等，当结石的直径大于胆囊管的直径时，就无法取出结石。另一种入路为切开胆总管的前壁再置入胆道镜，部位选择在胆囊管与胆肝总管的交界处，因该处胆管壁的血管少，使腹腔镜的视角好。本研究结果表明：LCHTD组手术时间、术中出血量、术后排气时间、术后住院时间均显著小于OCHTD组，虽然LCHTD手术无法完全避免开腹术出现的相关并发症，但其并发症发生率显著低于开腹手术组。LCHTD用于治疗胆囊结石的临床疗效显著，安全性高，适合临床推广应用。

参 考 文 献

[1] 韩高雄，陶凯雄，蔡开琳.肝内胆管结石的完全腹腔镜下肝切除术[J].中华肝胆外科杂志，2010，16（9）：652-654.

[2] 胡海，所广军，黄安华，等. 腹腔镜联合胆道镜微创保胆取石术68例报告[J].腹腔镜外科杂志，2010，15（2）：135-137.

[3] 高合增. 腹腔镜与开腹手术治疗胆管结石的临床效果比较[J].中国现代普通外科进展，2013，16（3）：223-224.

[4] 彭彬，田云鸿，邓绍强，等.腹腔镜联合胆道镜胆道探查与开腹胆道探查的对比研究[J].西部医学，201l，2（9）：1739-1740.

[5] Lill S，Rantala A，Vahlb T，et a1.Elective Laparoscopic Choleeystectomy：The Effbct of Age on ConVersions，Complications and Long-Term Results[J].Dig Surg，2011，28（3）：205-209.

[6] Kar M，Kar JK，Debnath B.E1perience of laroscopic choleystectomy under spinal anesthesia with lowpressure pneumoperitoneum prospective study of 300 cases[J].Saudi J Gastmenteml，2011，17（3）：203-207.

[7] 邵泉，张继军.腹腔镜胆总管探查取石与开腹胆总管探查取石的对比分析[J].中国药物与临床，2009，9（9）：856.

[8] 赵辉，王青丽，刘金娣. 腹腔镜联合纤维胆道镜胆总管切开取石的临床体[J].中国医师进修杂志，2011，34（z2）：91-92.

[9] 陈骏，居来提，于亮，等. 腹腔镜胆道镜胆总管探查取石术与开腹手术临床疗效比较[J].腹腔镜外科杂志，2010，15（7）：545-546.

[10] 张正川. 腹腔镜与开腹手术治疗胆道结石的临床效果比较[J].中国现代药物应用，2011，5（13）：48-49.

[11] 伍强，周波，袁涛，等.腹腔镜联合胆道镜保胆取石的临床应用价值[J].重庆医学，2011，，4（18）：1671-1674.

[12] 周海军，何信众，沈彬，等.腹腔镜联合胆道镜胆总管切开取石术82例临床分析[J].肝胆胰外科杂志，2010，22（5）：410-411.

[13] 王怀安，王青.外科手术联合药物治疗老年胆结石患者60例[J].中国老年学杂志，2011，31（24）：4908-4909.endprint