锁骨骨折98例临床治疗体会

阿不都赛丁·热合曼 萨伍提江·马木提

摘要：

目的：探讨锁骨骨折的最佳治疗方式。方法：锁骨骨折98例患者，分别用“8”字繃带外固定、克氏针、锁骨解剖钢板（钩状钢板）内固定，分析三组在骨折愈合时间，并发症、畸形愈合的发生率上的差异。结果： “8”字绷带外固定组骨折愈合最快但畸形率高，克氏针内固定组愈合快但并发症多，锁骨解剖钢板（钩状钢板）内固定组虽然愈合时间长，但患者接受度、功能恢复最好。结论： 锁骨解剖钢板（钩状钢板）内固定为明显移位锁骨骨折一种较理想治疗方式。

关键词：锁骨骨折； 内固定；解剖钢板（钩状钢板）

【中图分类号】

R453 【文献标识码】B 【文章编号】1002-3763（2014）05-0154-01

锁骨骨折是临床常见的骨折之一，约占所有骨折的4%^[1]，治疗方法主要分为手法整复外固定和内固定两种方法。我院自2007年1月至2013年12月治疗锁骨骨折98例，其中锁骨带外石膏固定43例，切开复位克氏针内固定35例，解剖钢板（钩状钢板）内固定20例。现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料： 3组病人共98例，男性60例，女性38例。年龄5～74岁，平均39. 2岁。骨折类型：均为闭合性，简单骨折61例，粉碎骨折37例（严重粉碎骨折23例，合并肩锁关节脱位14例）。骨折部位：锁骨中1/3处51例，锁骨外1/3处37例，锁骨内1/3处10例。伤因：车祸伤63例，跌伤30例，直接击打5例，1-14 天内接受治疗。

1.2 治疗方案

1.2.1 “8”字绷带外固定组：对15岁下儿童，60岁上老年人及闭合复位后位置理想者予以商业“8”字锁骨绷带固定6—8周，定期复查X线片，直至骨折愈合。

1.2.2 克氏针内固定组：以骨折处为中心沿锁骨前缘作一长约4～5 cm皮肤横切口，切开各层，剥离骨膜显露骨折端。先将克氏针逆行穿入外侧骨折端髓腔至肩峰后穿出皮肤，骨折复位后克氏针再顺行穿入内侧骨折端髓腔内约4～6 cm，最好穿透表面骨皮质。注意避免损伤锁骨下动脉。如果为斜行或粉碎性骨折加用钢丝或粗丝线固定。克氏针外侧端折弯，留约0. 5 cm剪除多余部分，将针尾埋入皮下。术后患肢三角巾悬吊制动4周。

1.2.3 解剖钢板（钩状钢板）内固定组：以骨折为中心沿锁骨作一长约6～10 cm横切口，显露骨折断端，清理血肿或肉芽组织，少量剥离骨膜及软组织。夹持两骨折端cocker钳固定，如为粉碎性骨折先将大的骨折块用细钢丝或粗丝线捆绑复位固定，也可用拉力螺钉固定，然后选用6～8孔的锁骨解剖钢板置于锁骨上方固定。若骨折线过于靠近锁骨外端不能置3枚螺钉或合并肩锁关节脱位，则用锁骨钩状钢板固定。逐一钻孔，攻丝，拧入螺钉固定。术后伤口内置引流条24 h，患肢三角巾悬吊制动2周。（如图1—4）

2 结果

查阅既往文献，疗效标准多以骨折愈合时间及肩关节活动度为标准，但我们认为既然是给人治疗，应该考虑患者的治疗体验及满意度，故设定如下标准：优秀：患者对治疗过程满意痛苦小，肩部无畸形活动度良好，骨折如期愈合；良好：患者对治疗过程基本满意痛苦可忍受，肩部无明显畸形，强力活动出现疼痛，骨折延期愈合；差：患者对治疗过程深感痛苦，肩部明显畸形，活动受限，骨折不愈合或畸形愈合。列入研究的98例患者全部得到随访，随访时间5月-18月，平均8.3月。保守治疗愈合时间短，操作并发症少，仅出现水泡破溃感染2例，肩周炎4例，但畸形愈合率最高，自我感觉对生活影响大的比例最高。克氏针组手术并发症最高，达12.33%，其中感染3例，钢针滑动6例，肩周炎也不少见。钢板内固定组骨折愈合时间稍长，并发症最少，仅松动1例，未出现钢板断裂。详见表1—2

3 讨论

3.1 锁骨骨折的分类及治疗：锁骨骨折是临床常见骨折之一，主要发生在中1/3，占80%左右。该处骨折一般仅有中度移位，“8”字绷带可以充分作用于骨折外侧段外展后伸肩关节对抗斜方肌与胸大肌的牵拉作用，因此理论上外固定可以治疗此处骨折。外1/3骨折时外固定困难，建议手术治疗。内1/3骨折发生率很低，多是老人，并且移位少见，多采用保守治疗。本组3例内1/3骨折全部采用保守疗法，约7-12周均愈合。

3.2 保守疗法：手法复位“8”字外固定法作为锁骨中1/3骨折的传统治疗方法，可以使绝大部分病人获得一个具有良好功能的肩关节，只要排除骨断端间软组织间隔，保证复位后断端间对合在1/2以上，均可考虑保守治疗。因其不破坏骨折断端血供，断端在骨折愈合过程中处于微动状态，骨折愈合快，本组病人平均愈合时间为8周。但畸形愈合发生率高，影响美观，且存在外固定并发症，生活不便，病人往往难以忍受外固定所致的疼痛及限定姿势，常发生松动或自行解除，更有观察不细时可引起血管、神经压迫症，使部分病人难以接受而选择手术。本组外固定患者采用商用锁骨“8”字绷带，属纱布绷带法，尽管腋、肩垫起，但仍有11人腋部出现水疱，其中9人改为手术治疗（此9人算入手术组），另2人合并糖尿病出现水疱感染持续换药而愈，但遗留畸形愈合。有报道使用树脂绷带效果理想些。^[2]

3.3 克氏针固定法： 克氏针固定锁骨骨折一般具有以下优点：①小切口形成癍痕少，能满足病人外观需求。②符合微创操作：髓内固定仅需暴露骨折断端，对骨膜剥离少，软组织损伤小，轴心固定，符合生物学固定，骨折愈合快。其缺点是对抗轴向应力作用不够，易出现钢针滑动^[3]，针眼感染，以及肩部制动时间过长导致继发性肩周炎等并发症，并且锁骨呈“s”形，有时两侧难以插入足够长度的克氏针，尤其当骨折碎片多，复位后靠断端间碎片嵌压支撑时，可因碎骨片的移位诱发针的滑动，出现内固定松动，骨折端成角。操作注意事项：①选择足够粗的克氏针。本组患者有1例是因克氏针过细导致骨折复位丢失至畸形，1例出现退针。②钢针必须穿破双侧皮质，避免反复穿针，以防松动。本组有2例未能穿透内侧断端皮质出现退针。③尽可能微创操作。本组1名62岁女性患者为最求理想复位，骨膜剥离过多，骨折愈合期达10个月。④术后应有足够的肩部制动时间，尤其避免负重。本组3人活动过多出现退针现象，但未发生克氏针断裂。

3.4 钢板固定法：钢板固定法具有固定可靠稳定、并发症少、肩关节功能恢复早等优点^[4]，但最好避免使用1/3管钢板——管壁薄固定力不足及普通加压钢板——锁骨呈“s”形，塑形不便易致固定不可靠。推荐使用重建钢板或解剖钢板。我们使用解剖钢板置于锁骨上方，符合张力带原则，而且操作及其方便，大大节省手术时间，一般在局麻下就可完成。钢板固定虽然愈合时间较长，但因其固定牢固可靠，尽管不能负重，但患者可以早期活动，对肩关节粘连、生活影响最小，患者容易接受。操作时注意：：①保证骨折两端各有3枚螺钉，（如图1、2）骨折线过于靠外外侧不能打入3枚螺钉，或合并肩锁关节脱位时使用钩状钢板，并修复相关韧带组织（如图3、4）。②保留与碎骨片相连的软组织，当钢板形成支撑时，将碎骨片连同软组织用可吸收线缝扎于钢板上，大骨片用螺钉固定。有明显骨缺损要植骨。③内固定螺钉穿透两层皮质以防松动，当电钻打下方孔时用力不要过大，磨过即可，不必下方骨膜剥离子保护以免损伤骨膜血供。④当骨折线位于冠状面时可自前向后打入1-2枚拉力螺钉加强固定。⑤骨折愈合前不可参加体力劳动以防内固定松动或断裂。本组以此为原则未出现钢板断裂，感染，锁骨下神经、血管、肺部损伤等严重并发症。1人8周骨折线仍可见时即参加农业劳动，发生螺钉松动，但钢板未断裂，骨折畸形不明显，予以“8”字绷带辅助外固定骨折愈合。

总之，我们认为对锁骨中、内1/3骨折复位后位置可接受者尽可能使用外固定，对难以耐受外固定及移位明显、外1/3骨折推荐解剖钢板（钩状钢板）固定。尽管解剖钢板（钩状钢板）价格略贵，但随着国民经济的发展，人们对生活质量的追求，这已越来越不成为问题。

参考文献

[1] 邱贵兴，戴克戎，主编.骨科手术学[M].第三版。北京：人民卫生出版社，2006：259

[2] 李豫明，李文超，丘青中，等.锁骨骨折三种外固定方法的比较[J].中国综合临床，2006，22（6）：534-535

[3] 赵文苗.锁骨骨折髓内固定的改进[J].骨与关节损伤杂志，，2003， 18（11）：767

[4] 华益雄. 重建钢板内固定治疗锁骨骨折[J].临床骨科杂志，2006，9（2）：184