不同剂量顺式阿曲库铵对小儿肌松作用比较

孟明华

[摘 要] 目的：比较不同剂量顺式阿曲库铵在小儿外科手术中的肌松作用，探讨其临床使用中最适剂量。方法： 48位患儿随机分为3组，分别应用2倍ED95，3倍ED95和4倍ED95的顺式阿曲库铵进行随机对照研究，观察3组患儿肌松药起效时间、有效作用时间、插管条件、血流动力学等指标。结果：3组间注射顺式阿曲库铵前及注射1～5min后心率、平均动脉压差异无统计学意义。高剂量组（3倍ED95和4倍ED95）顺式阿曲库铵起效时间、有效作用时间、体内作用时间均短于和久于2倍ED95剂量组，差异有统计学意义。3组间恢复指数差异无统计学意义。高剂量组能获得较好的插管条件，与低剂量组比较差异具有统计学意义。但3倍ED95和4倍ED95剂量组在起效时间、插管条件等方面差异无统计学意义。结论：小儿应用3倍ED95和4倍ED95顺式阿曲库铵有着更快速的神经肌松作用，且持续时间更长、血流动力学更稳定。3倍ED95为最合适的诱导剂量。

[关键词] 顺式阿曲库铵；剂量；神经肌肉阻滞；小儿

中图分类号：R614.2 文献标识码：A 文章编号：2095-5200（2014）03-011-03

[Abstract] Objective： To investigate the most proper dose of cisatracurium by comparing the neuromuscular blockade of children under cisatracurium anesthesia. Method： The study was designed as a randomized controlled clinical trial including 48 children divided into 3 groups. The onset time， effective duration， intubating condition and hemodynamic change were observed. Result： There is no statistically significant difference between heart rate and mean average blood pressure of children of 3 groups before or 1-5 minutes after the injection of cisatracurium. Higher doses of cisatracurium （3×ED95 and 4×ED95） showed onset time and effective duration were statistically significant lower and longer than lower dose of cisatracurium （2×ED95） respectively. At the same time， higher dose of cisatracurium had a better intubating condition than lower dose of cisatracurium， statistically. But no statistically significant difference was observed on onset time， intubating condition and so on between 3×ED95 and 4×ED95 dose of cisatracurium. Conclusion： The usage of 3×ED95 and 4×ED95 dose of cisatracurium provide a more effective and rapidly neuromuscular blockade in children with longer duration and hemodynamic hemostasis. 3×ED95 dose of cisatracurium is recommended as the initial dose.

[Key words] cisatracurium；doses；neuromuscular blockade；children

由于小儿各项生理功能未健全，所以小儿手术麻醉对肌松药物选择有较高要求。一些生理因素如神经肌肉接头发育、肌肉纤维分布的不同及细胞外液容量的不同均影响非去极化肌松药起效及恢复的时间。所以，选择更适合小儿特点的肌松药物，选择使用更适宜的剂量，是临床需探讨的问题。顺式阿曲库铵（cisatracurium，cis）是一种中时效的苄异喹啉类非去极化肌松药。是阿曲库铵的一种光学异构体，其肌松作用约为阿曲库铵的4倍，95%有效药物剂量（ED95）为0.05mg/kg，小于阿曲库铵的0.20mg/kg，但其起效较慢[1]。顺式阿曲库铵不释放组胺，心血管反应小，是较为理想的非去极化肌松药[2-3]。本研究通过比较2倍ED95、3倍ED95、4倍ED95顺式阿曲库铵应用在小儿外科手术中相关指标，寻找其最适使用剂量，为临床提供理论依据。

1 对象与方法

1.1 一般资料

选取2011年11月至2013年12月于我院就诊，拟择期行气管插管全麻下外科手术的48例患儿为研究对象。入选患儿选择年龄12-60个月，ASA评分为I级或II级。排除有心血管、肝、肾或神经精神系统症状或体征的患儿，以及正在使用已知与顺式阿曲库铵有相互作用的药物，如抗生素（氨基糖苷类和四环素类）、抗抑郁药、抗惊厥药、抗心律失常药（钙通道阻滞剂和奎尼丁）和硫酸镁。

纳入研究的48位患儿被随机、平均分为3组，每组16人，3组患儿基线资料差异无统计学意义。分别对第1、2、3组的患儿应用起始剂量为0.1mg/kg（2倍ED95）、0.15mg/kg（3倍ED95）、0.2mg/kg（4倍ED95）的顺式阿曲库铵。试验所使用方法可能的益处和并发症告知患儿的监护人，签署知情同意书。

1.2 研究方法

1.2.1 麻醉及肌松监测 患儿于术前30min肌注阿托品0.015mg/kg，带静脉留置针入室，应用多功能监测仪常规监测收缩压、舒张压、心率、血样饱和度等。面罩吸氧，使用芬太尼1-1.5?g/kg、丙泊酚2-4 mg/kg、咪达唑仑0.2mg/kg诱导麻醉，使用50%N2O的氧气和异氟醚（体积百分比0.5%-1.5%）混合辅助通气维持麻醉。患儿睫毛反射消失后启动肌松监测仪监测神经肌肉刺激，通过表面电极刺激尺神经，每20s记录肌松图（2Hz/0.5s；波宽0.2ms），待稳定基线能维持最少5分钟后，各组按前述剂量给予每组患儿静注顺式阿曲库铵，5-10s内完成。神经肌肉监测，待连续四个成串刺激（TOF）的第1次反应的时间（T1）为0时行气管插管，对插管条件进行评级。术中每当T1恢复25%时追加10%诱导剂量的顺式阿曲库铵，以呼吸机控制呼吸，调节呼气末CO2为30-35mmHg，保温毯保温，注意维持患儿体温。

1.2.2 观察指标及评定方法 记录肌松药起效时间、肌松有效作用时间等指标。起效时间为自肌松药注射完毕后至T1达到最大抑制的时间；阻滞维持时间为肌松药注射完毕至T1恢复至5%的时间；肌松有效作用时间为自肌松药注射后T1从最大抑制至T1恢复至25%的时间；体内作用时间为肌松药注射毕至T1恢复至95%的时间；恢复指数为Tl从25%恢复至75%的时间。观察注射前及注射后1-5min患儿的心率（HR）、平均动脉血压（MABP）。插管条件评估按以下标准[4]：1.好：插管顺利通过无咳嗽，声带放松、展开。2.一般：插管通过时有轻度咳嗽或肢动。声带放松、展开。3.差：插管通过时有中度咳嗽或肢动，声带轻度内收。4.不能插管：声带未放松，紧闭。

1.3 统计学方法

数据使用SAS9.1处理。定量数据使用均值±标准差表示。使用Student t检验和ANOVA检验正态分布的定量变量间差异的显著性，概率值（P值）<0.05认为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3组给药前后血流动力学变化

3组患儿注射顺式阿曲库铵前及注射后1-5min内心率及平均动脉压差异均无统计学意义（表1）。

2.2 3组肌松作用指标比较

高剂量组（3倍ED95和4倍ED95）起效时间显著低于低剂量组（2倍ED95）。高剂量组肌松作用阻滞维持时间和有效作用时间显著长于低剂量组，差异有统计学意义。4倍ED95与3倍ED95比较，肌松有效作用时间和体内作用时间差异有统计学意义（表2）。

2.3 3组插管条件比较

高剂量组比低剂量组更易获得良好的插管条件，插管条件为“好”的比率更高。在声带打开比率方面，高剂量组优于低剂量组，差异具有统计意义。3倍ED95与4倍ED952组间的插管条件为“好”的百分比和声带展开的比率的差异无统计学意义（表3）。

3 讨论

顺式阿曲库铵用于小儿麻醉可产生有效、安全、均一的肌松作用[5]。Jabalameli等[6]报道，注射顺式阿曲库铵后3倍ED95和4倍ED95组的心率和血压变化幅度均小于2倍ED95剂量组，说明高剂量组对血流动力学影响更小，更易达到满意的肌松效果，在他的研究中，没有患者因应用肌松药导致血压下降幅度和心率提高幅度超过20%。

本研究中患者应用大剂量顺式阿曲库铵后最大MABP和HR变化较小，且与应用2倍ED95阿曲库铵患者的观察结果相近。3倍ED95和4倍ED952组插管后HR和MABP的差异无统计学意义，间接表明2组高剂量患儿达到的肌松效果相近。在肌松作用方面，更高剂量的顺式阿曲库铵（3倍ED95和4倍ED95）较2倍ED95的顺式阿曲库铵起效更快，持续时间更长，差异有统计学意义。而4倍ED95组的起效时间虽比3倍ED95组更短，但差异不具有统计学意义，即肌松作用并未随着剂量的增加而增加，提示顺式阿曲库铵的药效动力学作用特点存在封顶效应。魏嵘等[7]、ShangGuan等[8]的研究同样提示类似结果，在小儿中应用3倍ED95的顺式阿曲库铵，其起效时间、阻滞维持时间、临床作用时间、体内作用时间均显著长于2倍ED95组，4倍ED95相比于3倍ED95在起效时间上并无优势，在阻滞维持时间、有效作用时间和体内作用时间方面2组间差异有统计学意义，其封顶作用的机制有待进一步验证。3组的肌松恢复指数相近，差异没有统计学意义，说明神经肌肉阻滞一旦自然恢复，其恢复速度与给药剂量大小无关，说明顺式阿曲库按在体内几乎没有蓄积作用。

本研究中3倍ED95和4倍ED95诱导剂量的顺式阿曲库铵在2min时能达到相似的插管条件，且“好”的比率更高。同HR与MABP的结果类似，同样能间接反映顺式阿曲库铵肌松作用的强弱与快慢，起效时间越快，肌松效果更强的剂量才能获得更好的插管条件。Bluestein等[9]、刘锦慧[10]研究中同样提示，使用顺式阿曲库铵能够获得较好的插管条件，且3倍ED95的顺式阿曲库铵的气管插管条件评级要优于2倍ED95组。

综上所述，本研究证实了高剂量的顺式阿曲库铵能够提供更有效、更快速的神经肌肉阻滞，并且持续时间更长、血流动力学更稳定，也无组胺释放所导致的副作用。3倍ED95的剂量是顺式阿曲库铵在小儿中应用的最适剂量。

参 考 文 献

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