乳腺癌前哨淋巴结不同检测方法效果研究

2014-06-30董义臣

现代仪器与医疗 2014年3期

董义臣

[摘要] 目的：研究染色法、同位素法、联合法3种不同检测方法对乳腺癌前哨淋巴结检测的影响。方法：选取2007年9月～2013年11月在我院就诊的早期女性乳腺癌患者为研究对象，将患者随机分为3组，蓝染料组、核素组、联合组。比较各组乳腺癌前哨淋巴结活检的成功率、准确率及假阴性率。结果：与单纯使用染料的方法相比，联合法的假阴性率显著性降低，差异有统计学意义。与单用染料组及核素组相比，联合法发现的SLN数较多，但无统计学差异。结论：联合应用染料及同位素示踪较单一方法更能提高前哨淋巴结检测的成功率，降低假阴性率。

[关键词] 乳腺癌；前哨淋巴结活检；方法

中图分类号：R737.9 文献标识码：A 文章编号：2095-5200（2014）03-008-03

[Abstract] Objective： To observe the effects of staining， isotopes and combined tests on Sentinel Lymph Node（SLN） of breast cancer. Methods： Picking women patients in our hospital with early breast cancer as study objects and randomly dividing them into 3 groups as blue dye， nuclide and combined ones to compare the success rates， accuracy rates and false negative rates of each groups sentinel lymph node biopsy of breast cancer. Result： Compared with that of single dye usage， the combined test group showed a significantly lower false negative rate； Compared with those of single dye usage and nuclide， the combined test group found more SLN number， yet without statistical differences. Conclusion： A combined application of dyes and isotopic tracing shows a better success rate of sentinel lymph node test and a lower false negative rate than single test.

[Key words] breast cancer；sentinel lymph node biopsy；methods

近年来，国内保乳术、术后I期重建等乳腺癌外科治疗取得很大进展，改善乳腺癌患者术后生活质量起到重要作用。国内保乳术的比例已接近国外发达国家，但是由于观念、技术等原因，国内前哨淋巴结活检术（sentinel lymph node biopsy，SLNB）开展比例低于欧美国家。前哨淋巴结活检具有简单、安全、可信、可重复性高、假阴性率低的特点，大大改善了腋窝后遗症[1]，在早期乳腺癌患者中，有取代传统腋窝淋巴结清扫的趋势，为乳腺癌患者进行前哨淋巴结活检，可帮助早期患者兼顾生存率和生活质量。前哨淋巴结活检采用示踪剂包括蓝染料和核素标记物，有研究认为操作者的熟练程度对检测结果影响较大[2]，单用蓝染料或核素示踪剂与联合使用蓝染料和核素示踪剂成功率和假阴性率类似。本文以本院收治乳腺癌患者为研究对象，研究采用不同检测方法对SLNB结果的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2007年9月～2013年11月在我院就诊的早期女性乳腺癌患者为研究对象。患者经空心针穿刺活检或切除活检诊断为乳腺癌，临床肿瘤分期为T1～T3。排除标准为①既往有腋窝手术史；②同一乳腺多原发肿瘤；③患者曾接受过术前化疗。入选患者共121例，所有患者均签署知情同意书。患者均于术前行前哨淋巴结活检，之后39例行乳腺癌改良根治术，92例行保留乳房手术。121例患者年龄24～71岁，平均45.1岁，中位年龄46岁。乳腺原发肿瘤的部位为位于外上象限66例，54.5%；内上象限29例，24.0%：外下象限10例，8.3%；内下象限8例，6.6%%；中央区8例，6.6%。

患者随机分为3组，蓝染料组42例，单纯使用亚甲蓝为示踪剂。核素组40例，联合组39例，于术前将用99mTC标记的硫胶体注射于肿瘤皮下，术中用手提γ-探头引导进一步确认“热区”，结合染料法确定前哨淋巴结所在位置。

1.2 SLN检测方法

1.2.1 蓝染料麻醉成功后，使用5mL空针，将用生理盐水稀释到1%的亚甲蓝4mL，于乳房原发肿瘤部位注入至表面皮下组织内，如果术前或术中已行活检，则将染料注射于残腔壁周围及残腔四周表面的皮下组织内。注射剂量、方法，与肿瘤部位无关[3]。检出所有蓝染淋巴管，切除蓝染淋巴结，送病理检测。

1.2.2 核素示踪剂为99mTc标记硫胶体，术前注射于癌灶浅方皮下组织及癌灶周围腺体内；原发灶已切除时，注射于原发灶所在象限乳晕下或活检残腔周围腺体内。剂量：当天手术为术晨18.5MBq；隔日手术为前1d下午37MBq。手术在局麻下进行，使用便携式探测仪（美国Neoprobe公司）检测核素浓聚淋巴结，当腋窝剩余组织低于最高前哨淋巴结计数1/10时结束活检。

1.2.3 联合组所有患者经术前核素淋巴显像及Y探测仪初步判定内乳前哨淋巴结位置和数目。术中麻醉后注射亚甲蓝注射液。结合术前核素显像及术中Y探测仪导航指导以及部分患者染色淋巴管的示踪作用，对有核素浓聚“热点”的肋间和/或染色淋巴管指向的肋间切开行内乳前哨淋巴结活检术。

1.3 观察指标及方法

识别出SLN后行外科切除，按常规行ALND，清扫LevelI、LevelII的所有淋巴结，术后SLN与手术标本分别送病理科，行病理学检测，记录术前核素显像检查结果、术中内乳淋巴结染色情况及术后病理检查结果。准确率计算方法为SLN（真阳性与真阴性的例数和）÷SLNB总例数×100%；假阴性率计算方法为SLN假阴性例数÷腋窝淋巴结转移例数×100%；

1.4 统计学分析

数据以SPSS17.0软件进行统计分析，组间定量资料比较采用t检验，四格表计算Fisher检验P值，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

121例患者中115例成功确定前哨淋巴结，51例（44.3%）发现1个SLN，31例（27%）发现2个SLN，19例（16.5%）发现3个SLN，7例（6.1%）发现4个SLN。7例（6.1%）患者发现5个以上SLN。48例有转移，67例无转移。SLN有转移38例，无转移77例。18例患者的SLN是唯一转移的腋窝淋巴结（37.5%）。

单纯使用染料组42例，成功率90.4%，SLN有转移11例，无转移27例，假阴性病例4例，准确率为89.5%（34/38），假阴性率26.7%（4/15），具体数据见表1。

联合应用组39例，成功率100%，SLN有转移17例，无转移21例，假阴性结果1例。

准确率97.4%（38/39），假阴性率5.6%（1/18），具体数据见表3。与单纯使用染料的方法相比，联合法的假阴性率显著性降低，差异有统计学意义。与单用染料组及核素组相比，联合法发现的SLN数较多，但无统计学差异。

3 讨论

乳腺癌腋淋巴结清扫术（Axillary Lymph Node Dissection，ALND）可切除转移的淋巴结，还可了解腋窝淋巴结的状况，以便确定分期，估计预后，决定综合治疗方案[4]，是乳腺癌手术中的重要组成部分，然而长期以来ALND术后易出现患侧上肢淋巴水肿、疼痛及其它上肢功能障碍等并发症，严重影响患者的生活质量。

乳腺癌普查及筛查技术的提高，使早期发现乳腺癌成为可能，不断增加的病例数尤其是早期病例，促使临床寻找了解腋窝淋巴结状况的新方法，以替代早期乳腺癌常规进行的腋窝淋巴结清扫。前哨淋巴结最早由Cabanas 于1977年首先在阴茎癌患者中发现并命名。因其最先接触肿瘤的淋巴引流，是肿瘤转移最早的淋巴结而得名。SLNB已成为乳腺肿瘤外科的研究热点。

前哨淋巴结活检的解剖学依据是：前哨淋巴结是最先接受回流的淋巴结，此时假设发生恶性肿瘤，那肿瘤转移到的第一站淋巴结就应该是SLN。如果这些淋巴结无转移，则该器官该区域发生的恶性肿瘤转移到另外的淋巴结的可能性很小，不必进一步扩大手术范围；大样本、前瞻性随机试验结果英国ALMANAc试验[5]，意大利米兰SNB185试验[6]、美国NSABPB试验[7]则均证实SLNB可以提供准确的腋窝淋巴结分期，SLNB组与腋窝清扫术组有相同的腋淋巴结阳性率。

影响SLNB推广应用的重要因素是：假阴性率。据不同文献报道为0%～13%[8-10]。SLNB的假阴性率与患者的年龄、肿瘤所在的部位及象限、是否行术前活检和染料等因素无关。Martin RC[2]的一项大样本调查显示，年龄、组织学类型、非SLN淋巴结数目、肿瘤是否可触及、乳腺活检类型、示踪剂注射部位与SLN假阴性率无关。肿瘤<2.5cm、位于外上象限、只检出1枚SLN、外科医生经验少、腋窝只有1枚阳性淋巴结、采用免疫组化评估SLN为假阴性率升高的独立相关因素。SLN假阴性原因大致包括以下几种：

1.腋窝淋巴结的跳跃性转移：从低位到高位是腋窝淋巴结常规转移方式。转移一旦呈现跳跃式，那么最先出现转移的是高位淋巴结，但低位淋巴结却没有转移征象则导致假阴性。国外文献报道腋窝淋巴结跳跃式转移发生率大约在3%～4%之间。

2.肿瘤位置：肿瘤的假阴性易出现在外上象限，因为外上象限靠近腋窝，从注射点发出的射线会干扰腋窝SLN的探测准确度，导致假阴性出现。但是乳晕下注射方法就可避免干扰。

3.注射核素时间点：假如距离手术时间过短而采取注射，此时核素尚未很好聚积；如果时间过长，则核素衰变；因此过短、过长均不利于SLN探测。

4.手术前活检或与放疗相关引起的的假阴性：手术或放疗会造成部分淋巴引流通路中断，原有状态的淋巴循环会相应改变，使找到的SLN并不是真正的SLN，从而出现假阴性。

5.病理学检查有关的假阴性：即SLN中微转移病变并未在术中冰冻发现。术中冰冻建议以250～500?m间隔作间断连续切片，除了常规HE染色，如果还要加做免疫组织化学检测，就会进一步提高转移的发现率。其实这些因素是可以通过医生熟练操作、探讨改善技术方法等来降低假阴性率。

放射性同位素法的优点是术前即在腋窝探测到“热点”，进行标记可以使SLN位置准确，同时术前进行ECT扫描可发现位于胸骨旁的前哨淋巴结。在术中探测切除SLN以后的腋窝同位素计数可以进一步确认SLN切除的完全性，降低SLNB的假阴性率。因此本研究中使用同位素的方法检测到的SLN较单纯用染料法发现的SLN更多，但是差异未达到统计学意义。

联合使用蓝染料和放射性示踪剂可以获得更好的效果。当背景的放射性与SLN的放射性相似时，蓝染料提供的视觉帮助有利于区分SLN与周围组织。可进一步提高检测成功率。

根据本研究结果，虽然通过提高操作者的熟练程度可在一定程度上提高SLNB的成功率和假阳性率，但是几种方法中联合使用蓝染料和同位素法较单一方法具有更大优势。

参考文献

[1] 王永胜.乳腺癌前哨淋巴结活检：共识与展望[J].中国普外基础与临床杂志，2009，16（7）：505-509.

[2] Martin RC，ChagparA，Seoggins CR et a1.Clinieopathologic factors associated with false-negative sentinel lymph--node biopsy in breast cancer.Ann Surg，2005，241（6）：1005-1012；discussion 1012-1015.

[3] 王永胜.乳腺癌前哨淋巴结活检替代腋清扫术系列研究[D].山东大学，2007.

[4] 张保宁，宣立学，张涛等.乳腺癌前哨淋巴结活检的实践与体会[J].中华普通外科杂志，2005，20（11）：704-706.

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