借鉴国外医疗服务体系模式的构建经验，分析我国医疗服务市场失范的经济法规制

张帆

摘 要：医疗市场化改革以来，由于政府过度注重经济增长速度，忽略了公民健康权，没有有效保障基本医疗公共服务。为了实现医疗公平和普遍均等化，医疗服务市场的失范应该运用经济法加以规制。通过对市场调节失灵和政府调节失灵两大方面的规制，完善医疗信息公开制度，细化反垄断法执法标准，保障基本医疗公共服务的供给。

关键词：医疗服务市场；政府失灵；市场失灵；国外经验；经济法规制

中图分类号：D912.29 文献标志码：A 文章编号：1673-291X（2014）08-0291-02

由于医疗服务市场存在垄断、信息不对称、不完全竞争等市场失灵因素，因而需要政府的干预。但是，政府在干预医疗市场时又出现了行政垄断、缺乏有效监督等政府调节失灵现象，公权力并没有按照经济法的调整范式来规制医疗市场。长期以来，我国医疗市场存在着市场调节失灵与政府调节失灵的双重缺陷，这成为了看病难、看病贵的主因。

一、国外医疗服务体系模式对我国医疗服务市场失范规制的启示与借鉴

新中国成立以后，我国形成了由国家和集体独办的、按行政辖区以块为主的、由上到下进行业务指导的城乡两个三级医疗预防网。但是由于“文革”动乱的影响，到1976年，建国初建立起的城乡两个三级医疗网断裂。此后，随着国家对医疗卫生事业投入的减少，医疗资源开始向城市大医院集中导致城乡医疗服务水平严重失衡。加之转诊制度的不健全，造成医疗资源的过度集中，资源分配不合理，部分地区资源紧张严重不足，部分地区资源浪费。由于我国医疗服务体系建立的比较晚，导致经验严重不足。但是面对人民日益增长的医疗需求和对医疗需求质量的更高要求，尽快建立一个完善的医疗服务体系以保证人们的健康需求变得十分急迫。鉴于一些国家已经建立了相对健全的医疗服务体系，他们的经验是值得我们学习和借鉴的。

1.英国

英国是政府主导型医疗服务体系的代表。早在1948年英国就建立了“国家卫生服务体系”，这个体系由基本护理机构、地区医院和中央医疗服务机构组成，分别对应初级和二、三级医疗服务机构。基本护理机构是包括医疗保健和社会关怀在内的综合服务机构，主要由开业医生（全科医生）和开业护士提供最基本的医疗保健服务，这部分的费用约占国家卫生服务体系总预算的75%[1]；地区医院通常是一个地区的医疗中心，主要提供综合和专科医疗服务；中央医疗服务机构负责紧急救治和疑难病症诊治并承担科研任务[2]。英国医院有严格的转诊制度，居民需要在初级医疗机构登记，接受一名指定的全科医生。除急诊外，一旦生病需要首先找全科医生诊治，全科医生在确实无法进行诊断和治疗的情况下才开具转诊单，将患者转向二级或三级医疗服务机构。

2.德国

德国是政府市场复合型医疗服务体系的代表。德国的医疗服务体系大致分为四个部分：一是开业医生，主要负责一般门诊检查、咨询等；二是医院，负责各种形式的住院治疗；三是康复机构，负责经医院治疗后的康复；四是护理机构，负责老年以及残疾者的护理[3]。在德国，医院服务和门诊服务是分离的，医院仅限于提供住院服务。在医疗卫生服务的递送体系方面，政府不鼓励病人直接去医院就诊，病人一般首先到开业医生的开业诊所就医。如果开业医生认为有必要住院手术治疗，患者凭门诊医生的转诊手续转至医院进行住院手术。治疗完毕后，或者转至康复机构和护理机构，或者由病人的全科医生负责接回进行术后治疗。

3.美国

美国是市场主导型医疗服务体系的代表。美国的医疗卫生服务体系可分为两级：第一级由家庭医生组成，担负病人的初级治疗；第二级由各种形式的医院组成，承担病人的基本治疗和高级治疗。美国的医疗消费以个人为主，居民一旦患病，首先会找自己的家庭医生看病，再由家庭医生决定是否转到专科医生那里。美国十分重视和发展社区医疗，目前由社区投资兴办的中、小型综合医院和专科医院占医院总数的80%，主要任务是为急性病和外转患者提供短期的住院治疗[4]。

首先，我国应建立一套完备的医疗机构分级体系。这种分级可以对医疗卫生资源进行规划和布局，通过不同层级医疗机构数量的控制可以分流引导医疗需求。从一定程度上削弱部分医院的垄断地位。其次，我国应建立严格的首诊和转诊制度。这样，既方便人们日常的需求，也可以使专业机构有时间和精力进行更深入的研究，从而提供更加专业和尖端的治疗服务，使医疗服务资源在整体能够实现使用价值的最大化。另外，应发挥政府主导作用，引入市场机制。在医疗服务市场上保持一定数量的政府举办的公立医院，同时引导私立医院的经营行为，平抑医疗服务市场价格，引导医疗技术革新。使公立医疗机构和私立医疗机构建立起合作伙伴和公平竞争的关系，促进医疗服务市场的有序健康发展。

二、我国通过经济法规制医疗服务市场

（一）对市场调节失灵的规制

1.完善医疗保险和医疗信息公开制度

纠正医疗市场信息不对称，不但需要完善医保监管职能，而且应当严格执行《消费者权益保护法》，保障患者知情权。从制度层面上来看，建立专业的医疗监管机构和有效的第三方支付体系能够对医疗机构形成有效的制约。医疗保险机构的专职人员对医学知识很熟悉，与医务人员之间的信息不对称程度较轻，由他们去规范医院和医生的诊疗行为，约束力很强。而且医疗保险机构是医疗服务交易的最后支付主体，它要负责支付患者的医疗费，因此，有足够的积极性去维护患方利益，能够对医生诱导需求形成有效制约。政府应建立医疗信息公开制度，从法律层面上引导和规范医疗信息的公开主体，完善信息公开的途径和内容。通过公众媒体以及院务公开等途径向社会公布医疗信息，包括诊断及反映医疗服务质量指标、收费细目的信息和医疗服务的主要内容等。

2.细化医院滥用市场支配地位的规制标准

医院是提供医疗服务的机构，属于《反垄断法》所界定的“经营者”范畴。其交易行为适用《反垄断法》中关于滥用市场支配地位的一般条款，即第17 条第4 款“没有正当理由，限定交易相对人只能与其进行交易或者只能与其指定的经营者进行交易”。该条文适用于规制医药交易中医院对药品企业进行排他性销售的限制行为。此外，第17 条第5 款规定了“没有正当理由搭售商品，或者在交易时附加其他不合理的交易条件”。该条款适用于对医药交易过程中存在的捆绑搭购行为的制约或禁止。当然，仅仅依据这两条规定还不足以全面规制现实中医院滥用市场支配地位的行为。因为医院之间的合并合营行为，医院之间的信息交换以及限制竞争行为比较隐蔽，确定医院在该地区是否构成支配地位比较困难，直接适用《反垄断法》的一般条款存在难度，需要进一步细化规制医疗垄断的实施细则。应当完善《反垄断法》中关于滥用市场支配地位条款的规定，制定反垄断法实施细则，明确滥用市场支配地位在医疗领域的适用标准，维护医疗市场的公平竞争。

3.严格规制医疗不正当竞争

医疗不正当竞争的逻辑主线可以归纳为：公立医院享受药品加成费——医院为获取更多利润出售昂贵的药物——导致质次价高的药物泛滥——滋生医疗贿赂和虚假宣传。针对医疗商业贿赂行为，应当严格执行以《反不正当竞争法》为主体的法律制度，对基本药物的生产商、代理商实行招标采购制，对非基本药物、医疗器械的生产商和代理商严格执行《反不正当竞争法》中关于商业贿赂的相关规定。明确执法主体，加强工商行政管理机关的处罚权，完善举报人保护和奖励制度，构建公平、有序的医疗服务市场，推动公共医疗服务的良性发展。针对医疗广告虚假宣传等不正当竞争行为，需要完善《广告法》中“广告不得含有虚假的内容，不得欺骗和误导消费者”的相关规定，并在《医疗广告管理办法》中明确工商行政管理机关的事前审批制度，实行惩罚性处罚机制。对于受到损害的患者提出侵权赔偿时，应由广告主、广告经营者、广告发布者三者承担连带责任。

（二）对政府调节失灵的规制

1.实现公立医院所有权和监管权的彻底分离

卫生行政部门既办医院又管医院，集所有权与监管权于一身。公立医院的所有权和监管权混同，导致监督机制失衡、出资人缺位、公共医疗服务效率低下等弊端[5]。所有权是绝对权，所有权主体行为的内在动力在于尽可能地获取收益，不能有效履行对公立医院的监管职责。应当把这两部分权力分由不同的机构来行使，而不是像目前一样集中在卫生行政机关，即实现国家所有权与行政管理权的分离。

2.保障基本医疗公共服务

针对基本医疗服务缺位的现状，特别是保障基层医疗服务的供给，需要加大财政转移支付力度以补充地方财政的不足。从财政转移支付的角度来看，首先应当合理配置财政转移支付的医疗资金结构，适当减少对大型综合医院的资助比例，提高对基层医院的财政支付额度；其次，医疗服务中的低价诊疗项目主要由中央财政资金转移支付给公立医院（特别是乡镇卫生院），以弥补当前基本医疗服务缺位的困境；再次，一般性的医疗服务主要由医疗保险机构补给需方（即患者），赋予患者自主选择的权利，促使公立医院提高医疗服务水平，降低医疗服务价格；最后，完善财政转移支付的监督机制，建立疗程、项目、费用等量化指标，对政府提供基本医疗服务的可及性进行评价。

参考文献：

[1] 顾海，鲁翔，左楠.英国医保模式对我国医保制度的启示与借鉴[J].世界经济与政治论坛，2007，（5）.

[2] 郭永松.国内外医疗保障制度的比较研究[J].医学与哲学：人文社会医学版，2007，（8）.

[3] 徐芬，李国鸿.国外医疗服务体系研究（二） [J].国外医学·卫生经济分册，2005，（4）.

[4] Lambertini.Vertical differentiation in a generalized model ofspatia competition[J].The Annals of Regional Science，2001，（35）：227-238.

[5] 陈云良.国家调节权：第四种权力形态[J].现代法学，2007，（6）：15-22.

[责任编辑 王 佳]