磁县食管癌高发区高危人群食管癌前状态及病变分析

2014-06-28宋国慧孟凡书白文龙靳国梁李东方

中国肿瘤临床 2014年19期

宋国慧孟凡书白文龙靳国梁李东方

宋国慧孟凡书白文龙靳国梁李东方

目的：了解磁县食管癌高发区居民食管癌前状态及病变的分布情况，为该病的病因及二级预防提供依据。方法：收集磁县2005年1月至2009年12月完成的40～69岁人群的食管癌早诊早治内镜筛查资料，筛查采用内镜碘染色指示性活检，并对符合对象按性别、年龄组统计食管癌癌前状态及病变的检出率。结果：纳入分析队列筛查对象11 423例，食管活检率66.90%。食管鳞状上皮轻度、中度、重度异型增生检出率分别为11.84%、2.66%、1.04%，原位癌检出率为0.40%，鳞癌可能有浸润的患者检出率为0.04%、黏膜内鳞状细胞癌为0.37%，浸润性鳞癌为0.17%。平均重度异型增生以上及癌的检出率为2.01%。结论：磁县食管癌高发区40～69岁人群存在大量无症状癌前病变及癌症患者，年龄和性别与检出率关系密切。

食管肿瘤癌前状态高危人群早诊早治筛查

河北省磁县是我国乃至世界食管癌高发区，男性发病率为143.61/10万，女性为80.13/10万；男性死亡率为111.45/10万，女性为51.67/10万。食管癌发生和死亡男性明显高于全国平均水平，近年来虽有下降但仍在高发水平［1-3］。国家在食管癌早诊早治方面加大投入，先后在全国高发区建立“食管癌早诊早治示范基地”，落实“三早”模式的探索［4］。2004年，磁县确定为我国首批“食管癌早诊早治示范基地”之一，2005年承担了国家中央转移支付食管癌早诊早治项目。河北省磁县肿瘤医院规范普查流程，成立“癌症普查中心”，开始大规模对高危人群（40～69岁）进行内镜筛查［5-7］。为进一步了解磁县高危人群食管癌前状态及病变分布情况，本文对2005年1月至2009年12月内镜筛查数据进行整合，并对各级癌前病变分布情况进行汇总分析。

1 材料与方法

1.1 资料选用及数据队列建设

逐年早诊早治筛查依据《中国癌症筛查早诊早治技术方案（试行）》［8］（以下简称“技术方案”）的技术、指标等要求完成了数据详细记录。作者将筛查人群信息表、胃镜检查、病理诊断结果库进行整合，并核对性别、年龄的一致性；资料选用磁县2005年1月至2009年12月实际完成内镜检查的40～69岁高危人群，对已知的上消化道癌病例及其手术后的病例进行了排除，最终纳入实际分析对象11 423例。

1.2 方法

内镜检查原则是对40～69岁正常健康人群进行内镜检查，但应充分考虑内镜检查的禁忌症。对每例受检者，从口腔查到十二指肠球部；每例检查者食管均采用碘液染色，并详细记录内镜下所见，标明距离、部位及侵及周径位置等；食管内镜检查重点应用胃镜检查+碘液染色+指示性活检技术，严格执行“技术方案”内镜筛查操作规范及程序进行。对食管黏膜观察后进行多点指示性活检［8］。胃镜取活检后，立即将组织展平，使黏膜的基底层面贴附在滤纸上，置于10%中性福尔马林固定，固定时间＞10 h，去除滤纸，将组织片垂直定向包埋，修正蜡块，连续切6～8个组织面，常规HE染色，封片。病理诊断标准参见“肿瘤病理诊断与鉴别诊断学”及“技术方案”要求进行［8-9］。

1.3 统计学分析

采用Foxpro计算机软件建立原始数据录入，每日20%进行抽检，合并逐年度首次筛查数据结果，并应用Excel 2010建立数据库队列，并按照性别及年龄组分类统计，对食管不同位点结果采用最高诊断结果为最终病变指标。统计指标为各级病变检出率（%），主要有基底细胞增生，轻度、中度、重度食管炎，鳞状上皮轻度异型增生、鳞状上皮中度异型增生、鳞状上皮重度异型增生、原位癌、鳞癌可能有浸润、黏膜内鳞状细胞癌、浸润性鳞癌各类癌前状态及病变检出率，总体阳性病变检出率=（食管重度异型增生+原位癌+鳞癌可能有浸润+黏膜内鳞状细胞癌+浸润性鳞癌）/实际筛查人数×100%。性别检出率应用SPSS 16.0进行统计学检验，P＜0.01为有统计学差异。

2 结果

2.1 总体情况

2005年1月～2009年12月间，实际内镜检查患者11 423例，年龄40～69岁，平均年龄50岁；其中男性内镜检查5 502例，女性5 921例，性别比为0.93。食管活检率（有明确结果的）66.90%（7 643/11 423），其中男性72.97%（4 015/5 502），女性61.27%（3 628/5 921），活检主要集中在50～69岁之间，平均60～65岁为最高，各年龄组均男性高于女性（表1）。各年龄组人群结构：＜39岁组为2.98%，40～44岁为28.51%、45～49岁为17.65%、50～54岁为20.94%、55～59岁为15.83%，60～64岁为9.56%，65～69岁为4.29%，70岁以上为0.25%。11 423例纳入筛查对象性别年龄组结构，见表1。

各病变检出率情况：鳞状上皮轻度、中度、重度异型增生检出率分别为11.84%、2.66%、1.04%，原位癌检出率为0.40%、鳞癌可能有浸润的患者检出率为0.04%、黏膜内鳞状细胞癌为0.37%，浸润性鳞癌为0.17%。总体癌前病变及癌的阳性检出率为2.01%。其它各病变检出率统计见表2。年龄组癌前病变及癌的检出率集中体现在50岁以上年龄组中。随年龄增高检出率提高（表2）。

2.2 性别、年龄组食管癌前状态及病变检出率

男性癌前病变及癌症（重度异型增生以上阳性检出率）检出率为2.58%，女性为1.49%，男性明显高于女性（χ2=43.970，P＜0.001）。平均检出率为2.01%。性别年龄组食管各鳞状食管癌前状态及病变检出率（表3、图1～3）。

表1 11 423例普查对象年龄组性别构成和活检率（%）Table 1 Age group，gender composition，and biopsy rate of 11 423 cases（%）

表2 食管癌前病变年龄分组和疾病检出率（%）Table 2 Age group of esophageal precancerous condition and disease detection rate（%）

表3 食管癌前病变性别和年龄分组及病变分布（%）Table 3 Gender，age group，esophageal precancerous condition，and distribution of lesions（%）

图1 食管癌前病变年龄分组的状态和趋势图Figure 1 Esophageal precancerous lesions and trend chart of age group

图2 食管癌前病变男性年龄组状态和趋势图Figure 2 Esophageal precancerous lesions and trend chart in male age group

图3 食管癌前病变女性年龄组状态和趋势图Figure 3 Esophageal precancerous lesions and trend chart in female age group

3 讨论

食管癌鳞状上皮轻度和中度不典型增生在高危人群中比较常见，在多种因素的作用下，或逐渐逆转，或停滞，或经过长时间反复进退变化，最终演变成重度不典型增生。重度不典型增生是比较稳定的病变，逆转的机会和比率较小，是癌的后备群体，因此，轻度和中度不典型增生可视为癌前状态，而重度不典型增生和原位癌应为癌前病变，癌前状态和癌前病变是控制食管癌发生发展的关键阶段［10］。磁县2005～2009年依据“技术方案”进行食管早诊早治筛查，应用碘染色指示性活检，重度异型增生以上阳性病例检出率为2.01%，男性2.58%、女性1.49%，男性明显高于女性，年龄和性别与检出率关系密切。磁县2003～2007年食管癌发病40～69岁的6个年龄组（40～44岁，45～49岁，50～54岁，55～59岁，60～64岁，65～69岁）截缩发病率，男性分别为49.04/10万、129.84/10万、371.00/10万、807.04/10万、863.72/10万、1029.62/10万；女性分别为21.05/10万、57.04/10万、225.64/10万、462.17/10万、506.15/10万、557.25/10万，与食管癌发病流行病学年龄趋势一致。2000～2002年磁县参加国家“十五”食管癌早诊早治内镜普查项目内镜筛查2 013例，食管癌及不典型增生的检出率随着年龄的增高而增加（χ2=135.943，P＜0.001；χ2=182.782，P＜0.001）［11］。食管内镜检查以碘染色及指示性多点活检病理组织学诊断，极大的提高了病变的检出率，可以明确病变性质及范围，为早期治疗，提高生存率创造条件［12］。磁县自2005年承担国家中央转移支付“食管癌早诊早治”以来，逐年对全县高危人群40～69岁居民内窥镜检查，参与对象均为无症状自然人群，本研究在筛查前对人群基本情况进行摸底调查，禁止或杜绝患癌病例进入，同时对部分禁忌症患者也详细进行了归类统计，分析的数据队列中剔除了虽然已经参与但不合格对象，比如已知的上消化道癌患者或是食管癌手术后病例等，较客观真实反映高发区人群食管癌前状态及病变的分布，其中男性5 502例，病理诊断4 015例，活检率为72.97%，而女性5 921例，病理检查3 628例，活检率61.27%，结果发现男性食管病变的活检率明显高于女性，说明男性食管病变高于女性，这可能与不同性别的饮食习惯及一些不良嗜好对食管黏膜刺激不同而造成，如吸烟、饮酒等。

本研究纳入分析早诊早治筛查11 423例，在磁县食管癌早诊早治二级预防研究中属于大数据的首次，内镜筛查例数中女性高于男性，而阳性检出率低于男性，男性检出率高出女性的73.15%；各年龄组筛查人群结构中40～44岁组积极性较高，占参加总人数的28.51%，高发年组的50～69岁依次随年组增高参加率反而下降，必然影响阳性检出率，因不能进行首轮的早期发现，就不能达到早期治疗目的，如何使这些人达到早期发现，早期治疗，应成为目前食管癌防治工作的重点；通过对本地食管癌早期防癌知识调查发现，农村居民了解认识不够，早期干预治疗中，居民知晓率和接受程度低，部分乡镇的高年龄组居民参与普查积极性差，自我健康意识较差，顺应性降低势必影响早诊率、早治率［13］，而恰恰这部分人群正是存在食管癌前病变高风险、高检出率的，从而可以看出，磁县高危人群中存在大量无症状癌前病变及癌症患者，且应该比本研究统计结果还要高，同时，因食管多点活检，存有多点起源病变，常常存在着连续或间隔不同程度的病变，本研究选取食管多点结果中最高级别进行了统计，对此还需进一步深入研究，则对治疗、预测病变进展等有很大意义。在癌症的病因还未搞清，目前只有通过早期发现、早期诊断和早期治疗来预防，所谓筛查就是在“健康”人群中筛查出可疑者或癌症患者，第一次称早期发现，此次大人群早诊早治汇总分析男性从45岁开始食管癌前状态和病变突然增高，女性是从50岁组开始突然增高，重度异型增生及癌的病变检出率60～69岁为高（数据统计中，发现男、女性70岁以上年龄各14例，因例数较少，无统计学意义），并随年龄的增高检出率增加、患癌症的风险越高，从而应重点强调高年龄组参与率及早期发现，并阻断及适当治疗非常重要。

当前随着内窥镜微创治疗的快速发展，食管异性增生及早期食管癌行腔镜治疗技术日臻成熟，应用内镜下微创技术治疗早期食管病变，不仅能够获得与传统外科手术同样的治疗效果，而且操作简单，安全，风险小，能够明显提高患者术后生活质量，代表了早期食管癌的诊治方向，已经成为早期治疗的一个重要手段［14-15］。王国清教授对癌前状态的处理也提出了独到的对策，他认为，轻度和中度不典型增生是一个适合采取阻断或预防措施的阶段，给予药物或环境因素的干预可能促其运转分化，达到预防目的。针对中度不典型增生患者中有一部分最终分化为重度不典型增生，他认为，从流行病学观点看，如果能应用一些敏感方法，如生物标记物或免疫方法，识别出这部分最终将发展为重度不典型增生的人群，并给予积极的适当处理，那么，比起治疗重度不典型增生将更超前一步，那将是食管癌防治工作的重大进步［15］。癌症的防治工作的实践已经证明，作为发病学预防措施的“早诊早治”确可使某些癌症的死亡率降低，此外由于积极治疗癌前病变也可能是发病率有所下降［16］。磁县食管癌早诊早治筛查持续发展与深入，相信在对控制其发病率，降低死亡率发挥更大的作用。

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（2014-05-21收稿）

（2014-07-06修回）

（本文编辑：周晓颖）

Analysis of precancerous conditions and lesions of high-risk population in the high-incidence area of esophageal cancer in Ci County

Guohui SONG,Fanshu MENG,Wenlong BAI,Guoliang JIN,Dongfang LI

Guohui SONG;E-mail:sghui2009@163.com
Ci Xian Institute for Cancer Prevention and Control(Ci Xian Cancer Hospital),Ci Xian 056500,China.

Objective:To investigate the distribution of precancerous conditions and lesions of high-risk population in the high-incidence area of esophageal cancer in Ci County,Hebei Province.Methods:Esophageal cancer was detected early in 40 to 69 year old patients in Ci Xian through endoscopic screening data and endoscopic screening using iodine staining and indicative biopsy.The patients were classified according to gender,age group,statistical esophageal precancerous condition,and lesion detection rate.Results:The analysis included 11 423 cases by screening queue,and the esophageal biopsy rate was 66.90%.The detection rates of squamous epithelium with mild,moderate,and severe dysplasia were 11.84%,2.66%,and 1.04%,respectively.DCIS detection rate was 0.40%in patients with squamous cell carcinoma.The detection rate of the patients had been infiltrated by the squamous cell carcinoma was 0.04%.The rate of the squamous cell carcinoma within the mucosa was 0.37%.The rate of the infiltration squamous cell carcinoma was 0.17%.The detection rate of the hyperplasia above average severe dysplasia and cancer was 2.01%.Conclusion:High incidence of esophageal precancerous lesions was found in the Ci County aged 40 to 69.A large number of asymptomatic patients with cancer were detected.Age and sex are closely related to detection rate.

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