64排CT双期增强联合MPR对T3和T4期直肠癌的诊断意义

河南省漯河医学高等专科学校第一附属医院(漯河市中心医院) (河南 漯河 462000)

陈 鹏

64排CT双期增强联合MPR对T3和T4期直肠癌的诊断意义

河南省漯河医学高等专科学校第一附属医院(漯河市中心医院) (河南 漯河 462000)

陈 鹏

目的 探讨64排螺旋CT双期增强联合矢状位、冠状位MPR图像对T3和T4期直肠癌的分期诊断价值。方法 两名评价者分别应用CT横断位图像及CT横断位联合MPR图像评价直肠癌T3期27例，T4期15例。对比两种评价方法的差异。结果 两名评价者联合MPR图像评价T3、4期直肠癌的ROC曲线下面积、敏感性、特异性及两名评价者一致性分析均明显增加，显著降低不确定分期病例数。两评价方案评价阴道及子宫受侵之间的差异统计学意义。结论 双期增强CT横断位联合MPR图像能够更加准确地区分T3期、T4期直肠癌，有助于预测邻近器官受侵及侵犯范围，特别是有助于阴道及子宫受侵的诊断。

直肠癌；T4期；多平面重建；64排CT；双期增强

CT已经广泛应用于直肠癌术前分期。传统认为T4期肿瘤是不可切除的，越来越多的研究表明受侵器官联合切除能够改善预后，大多数学者认为无远处转移的T4期肿瘤须行受侵器官的联合切除[1-4]，因此，T4期肿瘤的准确分期对于确定治疗方案至关重要。然而以往部分研究中的T4期肿瘤数量有限、CT扫描仪落后或没有联合多平面重建(Multiplanar Reconstruction,MPR)图像评价，CT对于T4期肿瘤诊断准确性的报道不一致[5,6]。有学者认为，64排螺旋CT能够潜在地增加肿瘤整体分期的准确性[7]，然而对T4期肿瘤的实用性尚不清楚。本回顾性研究的目的在于探讨64排螺旋CT双期增强联合矢状位、冠状位MPR图像对T4期直肠癌的诊断价值。

1 材料与方法

1.1 一般资料本研究回顾性分析我院2011年01月～2012年8月连续237例直肠癌患者。患者筛选：经病理学及手术结果证实T3期(浆膜侵犯)及T4期(邻近器官侵犯)肿瘤共42例。42例患者中，T3期肿瘤27例，T4期肿瘤15例。男性19人，女性23名，年龄39～81岁(60±12.7岁)，体重范围49～86kg(57.3±12.5kg)。

1.2 CCTT检查 所用设备为Philips Brilliance 64排螺旋CT扫描仪。所有患者均于检查前1天流质饮食，检查前12小时禁食，检查日晨起口服硫酸镁50g，并在1小时内口服水1000mL～1500mL。扫描前经肛注入气体500mL～1000mL。采用仰卧位，扫描范围右侧膈肌下至耻骨联合。以双筒高压注射器(Medrad-DP 100型)经肘前静脉注射非离子型造影剂碘普罗胺(370mgI/mL)2ml/kg，速度2.5mL/s，再加30mL生理盐水冲管。所有患者均行平扫、动脉期扫描(延迟时间为35～40s)、静脉期扫描(延迟时间为70～80s)。扫描参数：触发阈值胸主动脉150HU，120kV，250mA，层厚0.625mm，螺距0.969：1，0.42秒/周，准直宽度64×0.625mm，矩阵：512×512，FOV：26.0～36cm。在Philips工作站(Extended Brilliance Workspace, Philips Medical Systems)上，对每例患者行矢状位、冠状位MPR重建，层厚3mm，层距1.5mm。

表1 CT横断位图像联合MPR图像的AUC及其P值Table 1 AUC and P value of the two viewing modes

图1-2 ROC曲线 图1：评价者1；图2：评价者2Fig1-2 ROC curve. (1) Reader 1; (2) Reader 2.图3-53-5 T4期直肠癌侵犯子宫(箭头) 图3：横断位图像；图4：矢状位MPR图像；图5：冠状位MPR图像Fig3-5 T4 rectal cancer with uterus invasion (arrow). (3) Transverse image; (4) sagittal MPR image; (5) coronal MPR image.

1.3 图像分析

两名腹部放射学医师(评价者1、2分别具有11、17年腹部CT阅片经验)独立进行分析评价。评价前，告知两名评价者研究样本包括T3和T4期肿瘤，未告知T3期及T4期肿瘤数目、手术及组织病理学结果。

整个回顾性分析由两个过程组成。首先，两名评价者仅评价CT横断位图像。其次，在8周以后两名评价者评价CT横断位及MPR图像。影像学阅片在PACS工作站、3MP彩色专业液晶显示器上完成。阅片过程无时间限制。

原发直肠癌评价标准：孤立的肿块伴局部或周围肠壁增厚[8]。邻近器官侵犯的分级标准为：1级：确切的T3期肿瘤(原发肿瘤与邻近器官之间存在完整的脂肪组织)；2级：可疑的T3期肿瘤(脂肪组织消失，但无邻近器官肿瘤压迫)；3级：不确定分期的肿瘤(肿瘤压迫邻近器官，但存在清楚、光滑的分界)；4级：可疑的T4期肿瘤(不清楚或不规则的分界)；5级：确切的T4期肿瘤(邻近器官明显的肿瘤侵犯)。

1.4 统计学分析

应用SPSS 17.0软件进行统计分析。分析受试者工作特征(Receiver Operating Characteristic,ROC)曲线，确定敏感性和特异性。应用配对样本非参数检验分析两种方案评价各器官受侵、不确定分期病例的差异。用Kappa统计分析两观察者之间的变异。

2 结 果

2.1 ROC分析结果CT横断位图像、横断位联合MPR图像评价T3、4期直肠癌的ROC曲线下面积(area under the curve, AUC)显著增加(评价者1：0.809 vs 0.931，评价者2：0.891 vs 0.965)(图1-2,表1)。

2.2 敏感性及特异性分析CT横断位图像、横断位联合MPR图像评价方案的分级截点均取2.5，CT横断位图像联合MPR图像评价T4期肿瘤，两个评价者的敏感性增加(评价者1：80.0% vs 86.7%，评价者2：86.7% vs 93.3%)，两个评价者的特异性均明显增加(评价者1：89.5% vs 98.7%，评价者2：79.3% vs 96.3%)。

2.3 器官受侵分析

共分析23个受侵器官。包括前列腺及精囊腺(3例)、阴道及子宫(9例)、骶前组织(4例)、膀胱(3例)、腹膜及肠系膜(4例)。两个评价者对阴道及子宫受侵进行评价，两评价方案之间的差异均具有统计学意义(P＜0.05)，且CT横断位图像联合MPR图像的符合率均增加(评价者1：63.6% vs 87.5%，评价者2：70.0% vs 100.0%)(图3-5)。

2.4 不确定分期病例分析 CT横断位图像联合MPR图像评价使得不确定分期病例数显著降低(评价者1：28.6 vs 14.3%, P＜0.05，评价者2：31.3% vs 16.7%, P＜0.01)。

2.5 评价者一致性分析CT横断位图像联合MPR图像评价使得两名评价者之间的K值显著增加(0.47 vs 0.72)。

3 讨 论

直肠癌是消化道常见恶性肿瘤，最常用的分期方法是TNM分期。随着治疗方案的不断发展，直肠癌的准确分期变得越来越重要，但是术前T4期直肠癌(邻近器官的侵犯)的诊断对于确定直肠癌手术与否、手术范围等方面尤其重要。CT影像技术的进步和多层螺旋CT(Multislice Computed Tomography, MSCT)的诞生，对于直肠癌术前分期的准确度已有明显的提高。目前尚未见64排螺旋CT双期增强联合MPR图像对于T4期肿瘤及其侵犯器官诊断价值的研究。

由于恶性肿瘤存在炎性细胞浸润、水肿和纤维化等瘤旁组织反应，与肿瘤细胞侵犯难于鉴别，以往的研究中CT对肿瘤侵犯存在过度评价[9]。所以我们将T3、T4期直肠癌的CT征象分5个等级进行评价。本研究发现CT横断位联合MPR图像评价能够明显减少不确定分期诊断病例的比例，增加评价者之间的一致性。有研究结果显示16排螺旋CT结合MPR对直肠癌T1-4分期有较高的诊断准确性[10,11]。因此，MPR图像能够减少疑似病例诊断，有助于明确T3、T4期直肠癌的鉴别诊断，明确手术切除范围，预定复杂手术过程，预测术后复发率。

本研究结果显示CT横断位图像联合MPR图像评价T4期肿瘤的ROC曲线下面积较CT横断位图像独立评价显著增加。在增强早期肿瘤的强化与直肠癌微血管的多少相关，而在增强晚期强化水平主要与造影剂进入血管外间隙相关[9,13]。You等[14]认为MSCT的运用实现了大范围薄层扫描，并结合增强显示和MPR技术，有利于肿瘤局部浸润程度的判断，MSCT对于直肠癌T1-4分期具有较高的准确性，与本研究结果相似。我们认为双期增强CT横断位图像联合MPR图像能够预测邻近器官的侵犯并更准确的诊断T4期肿瘤。

CT横断位联合MPR图像能够提高T1-4期直肠癌分期的敏感性及特异性[10,12]，本研究结果显示横断位联合MPR图像评价T4期肿瘤能够增加敏感性、特异性。谢海艇等[6]通过Meta分析发现近12年文献中CT横断位图像对T4期直肠癌诊断的平均敏感性为0.775，平均特异性为0.889，与我们的实验数据相仿。我们认为64排螺旋CT增强联合MPR图像评价能够增加T4期直肠癌诊断的敏感性、特异性。由于阴道与子宫在解剖学上相互相连接，且直肠癌能够同时侵犯阴道及子宫，所以我们将之作为一个器官进行分析。李群欢等[15]应用CT横断位图像诊断的直肠癌侵犯子宫7例中仅4例为手术病理所证实，与本研究结果相似。所以，我们认为联合MPR图像有助于邻近器官受侵的诊断，特别是子宫受侵的诊断。

本研究的不足之处在于两名评价者已经被告知所有病例为T3、T4期直肠癌，因此避免了一部分的诊断误差。阴道及子宫以外受侵器官病例之间的差异没有统计学意义，可能与样本量较小有关，须在今后进一步加大样本量深入研究。

总之，双期增强CT横断位联合MPR图像能够更加准确地区分T3期、T4期直肠癌，有助于预测邻近器官受侵及侵犯范围，特别是有助于阴道及子宫受侵的诊断。能够为临床医生提供更加丰富的直肠癌诊断信息，并对直肠癌治疗方案制定具有指导意义。

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(本文编辑: 汪兵)

64-Slice Multi-detector CT Added MPR Images for the Assessment of Staging T3 and T4 Rectal Cancer

CHEN Peng,
Luohe central hospital Henan Luohe 462000 China

ract] Objectivestives To determine the value of multiplanar reformation (MPR) images combined with 64-slice multi-detector CT images in staging of T3 and T4 rectal cancer. Methodsthods The transverse CT and additional coronal and sagittal MPR images of 42 consecutive patients confirmed T3 (n=27) or T4 tumors (n=15) by pathologically,were reviewed by two experienced radiologists independently to assess tumor invasion adjacent organs. Resultssults With addition of MPR images, it led to a significant increase in the area under the ROC curve, sensitivity, specificity, and interobserver agreement, a significant decrease in the indeterminate cases. In the evaluation of the invasions of the uterus and vagina, a significant difference between the two viewing modes for both readers. Conclusionusion Adding MPR images to transverse CT images improves the capability for identifying T3 and T4 rectal cancer and diagnosing adjacent organ invasion, especially the uterus and vagina.

rds] Rectal Cancer; T4 Stage; MPR; 64-slice Multi-detector CT; Double-phase Enhanced

R735.3+7

A

10.3969/j.issn.1672-5131.2014.03.25

2014-04-20

陈 鹏